授權(quán)教育對2型糖尿病患者血糖控制、體質(zhì)指數(shù)和自我管理能力影響的Meta分析▲

劉 麗 謝仙萍 趙凌霞 尉小芳

(山西醫(yī)科大學護理學院，太原市 030001，電子郵箱：18406559175@163.com)

國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2017年全球20～79歲糖尿病患病人數(shù)約為4.25億，其中，中國患病人數(shù)為1.14億，居全球首位，糖尿病相關(guān)醫(yī)療費用支出為1 100億美元，僅次于美國；預計到2045年20～79歲的糖尿病患病人數(shù)將達到6.29億[1]。糖尿病已經(jīng)成為全球持續(xù)的健康問題，并給現(xiàn)有的衛(wèi)生保健帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)[2]。糖尿病患者的血糖控制不良可導致各種急慢性并發(fā)癥。糖尿病患者的自我管理是最有效的非藥物管理方式，而糖尿病健康教育則是患者自我管理的基石[3]。目前，糖尿病自我管理教育的形式多樣，而哪種教育方式的效果更顯著是需要持續(xù)探索的課題。糖尿病授權(quán)教育以授權(quán)理論為指導，其核心是由糖尿病患者承擔自我管理的完全責任，而教育者僅提供技術(shù)、信息和支持[4]。國內(nèi)外針對授權(quán)教育進行了大量的研究，但各研究在干預的時間、結(jié)局指標的評價、干預方法上均存在差異。因此，本研究系統(tǒng)評價授權(quán)教育對2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者自我管理能力及血糖控制的影響，旨在為患者的健康教育提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普期刊等數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為diabetes、diabetes mellitus、type 2 diabetes mellitus、T2DM、DM2、empower、empowerment、empowerment education、empowerment theory，中文檢索詞為糖尿病、2型糖尿病、授權(quán)、授權(quán)教育、賦能、賦能教育、授權(quán)理論。數(shù)據(jù)庫檢索時限均為建庫至2018年4月。同時在Clinical Trials.gov、Google Scholar、OVID數(shù)據(jù)平臺的Cochrane Central Register of Controlled Trials數(shù)據(jù)庫、百度學術(shù)中檢索未公開發(fā)表的文獻并追蹤所獲文獻的參考文獻。

1.2 納入標準 (1)研究設計：隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)，文獻語種限中、英文。(2)研究對象：符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會提出的T2DM的診斷標準[5]且年齡≥18歲。(3)干預措施：研究組干預措施為基于授權(quán)理論的健康教育，對照組干預措施為常規(guī)健康教育或未實施干預措施。(4)結(jié)局指標：包括糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、體質(zhì)指數(shù)、自我管理能力水平中的一項或多項。(5)數(shù)據(jù)要求：干預數(shù)據(jù)及隨訪數(shù)據(jù)完整，能夠提取并進行Meta分析。

1.3 排除標準 妊娠糖尿病患者；合并嚴重糖尿病并發(fā)癥(如酮癥酸中毒、嚴重的糖尿病腎病等)、認知功能障礙、其他嚴重的軀體性疾病(如惡性腫瘤)的患者；接受兩種及以上理論指導的健康教育的研究。

1.4 文獻篩選、資料提取及質(zhì)量評價 文獻篩選、資料提取及質(zhì)量評價均由兩名研究者獨立進行。檢索數(shù)據(jù)庫后，將檢索到的原始文獻導入文獻管理軟件NoteExpress(版本號：3.2.0.6941)以剔除重復文獻；分別閱讀文獻的題目與摘要對文獻進行初篩，排除不符合標準的文獻后，對可能相關(guān)的文獻閱讀全文進行分析；交叉核對納入文獻的結(jié)果，對有分歧的文獻通過與第3位研究者討論決定。采用統(tǒng)一的資料提取表對納入的文獻進行資料提取，提取的內(nèi)容包括：(1)一般資料，包括第一作者、發(fā)表年份、研究地區(qū)；(2)研究特征資料，包括研究對象、樣本量、干預內(nèi)容、持續(xù)時間、結(jié)果測量指標。兩位研究者分別參照Cochrane 5.1.0版手冊[6]推薦的質(zhì)量評價標準，對納入文獻進行質(zhì)量評價。質(zhì)量評價的內(nèi)容包括：(1)隨機序列數(shù)的產(chǎn)生；(2)分配隱藏；(3)所有參與者與研究人員是否采用盲法；(4)結(jié)果評估是否采用盲法；(5)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；(6)是否有選擇性報告結(jié)果；(7)其他偏倚來源。交叉核對評價結(jié)果，若評價結(jié)果不一致，通過討論或由第3位研究者評價決定。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度(relative risk，RR)或比值比(odds ratio，OR)及其95%CI作為效應指標，計量資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)或標準化均數(shù)差(standard mean difference，SMD)及其95%CI作為效應指標。采用χ2檢驗判斷各研究間是否存在異質(zhì)性；若P>0.10，I2<50%，表示研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用固定效應模型進行分析；若P<0.10，I2≥50%，則表示研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行分析。若P<0.10，且無法判斷異質(zhì)性來源則采用描述性分析。根據(jù)可能的異質(zhì)性來源因素進行亞組分析；對納入研究進行漏斗圖分析，檢驗有無發(fā)表偏倚。Meta分析結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果及基本特征 初步檢索獲得文獻1 536篇，去除重復文獻669篇，閱讀文章題名和摘要初篩后得到49篇文獻；進一步閱讀文獻全文，根據(jù)納入排除標準篩選，最終納入14篇[7-20]文獻。其中英文文獻11篇[7-12，16-20]，中文文獻3篇[13-15]，研究地區(qū)分布較廣，無明顯地域集中性。見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入文獻的方法學質(zhì)量評價 納入的14篇文獻基線數(shù)據(jù)均可比，方法學質(zhì)量為中等，結(jié)果具有一定的參考價值,見圖1。

圖1 方法學質(zhì)量評價

2.3 Meta分析

2.3.1 授權(quán)教育對T2DM患者HbA1c的影響：共13項研究[7-14，16-20]評價了授權(quán)教育對T2DM患者HbA1c的影響，其中文獻[13]數(shù)據(jù)不完整，不納入本部分的Meta分析。剩余12項研究[7-12，14，16-20]中，7項研究[7-8，12，14，16-17，20]在干預后3個月時評估了兩組HbA1c的差異，4項研究[10-11，14，18]在干預后6個月時評估了兩組HbA1c的差異，5項研究[9-10，12，18-19]在干預后12個月時評估了兩組HbA1c的差異。不同干預時間點下的評估結(jié)果間均無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.11，I2=42%；P=0.46，I2=0%，P=0.39，I2=2%)，均采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，研究組患者在3個月(MD=-0.44，95%CI：-0.64,-0.23;P<0.001)、6個月(MD=-0.38，95%CI：-0.68,-0.08;P=0.01)、12個月(MD=-0.34，95%CI：-0.61,-0.08;P=0.01)時的HbA1c水平均低于對照組。見圖2。

圖2 兩組干預后3、6、12個月HbA1c水平比較

2.3.2 授權(quán)教育對T2DM患者體質(zhì)指數(shù)的影響：共5項研究[9-11，14，19]評價了授權(quán)教育對T2DM患者BMI的影響，其中2項研究[10，14]的數(shù)據(jù)不完整，不納入本部分的Meta分析。1項研究[11]在干預后6個月時評估了兩組體質(zhì)指數(shù)差異，結(jié)果顯示，兩組患者干預后6個月的體質(zhì)指數(shù)(MD=0.60，95%CI：-0.94,2.14;P=0.45)差異無統(tǒng)計學意義。2項研究[9，19]在干預后12個月時評估了兩組體質(zhì)指數(shù)差異,評估結(jié)果間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.39，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析;Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者在干預后12個月(MD=0.29，95%CI：-0.98,1.55;P=0.66)時的體質(zhì)指數(shù)水平差異無統(tǒng)計學意義。見圖3。

圖3 兩組干預后6、12個月體質(zhì)指數(shù)比較

2.3.3 授權(quán)教育對T2DM患者自我管理能力的影響：共6項研究[10-11,15-16,18,20]評估了授權(quán)教育對T2DM患者自我管理能力的影響，由于各研究的評估工具、評分方法及隨訪時間存在較大差異，因此采用描述性分析。4項研究[10-11,18,20]采用了糖尿病自我管理活動問卷作為測量工具，均比較了兩組量表各條目評分的差異，其中文獻[10]結(jié)果顯示，隨訪1年時研究組血糖監(jiān)測得分高于對照組(P<0.05)；文獻[11]結(jié)果顯示，隨訪6個月時研究組檢查鞋子內(nèi)部條目得分高于對照組(P<0.05)；文獻[18]結(jié)果顯示，隨訪6、12個月時兩組的條目均分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；文獻[20]結(jié)果顯示，隨訪8、20周時研究組飲食得分、運動得分、血糖監(jiān)測得分、足部護理得分均高于對照組(均P<0.05)。2項研究[15-16]采用糖尿病自護行為量表作為測量工具，比較了兩組量表總分的差異，其中文獻[15]結(jié)果顯示，干預后研究組自護行為量表總分高于對照組(P<0.05)；文獻[16]結(jié)果顯示，隨訪3個月時研究組自護行為量表總分高于對照組(P<0.05)。

2.4 發(fā)表偏倚 采用倒漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示研究數(shù)據(jù)呈倒漏斗對稱性分布，且絕大多數(shù)數(shù)據(jù)集中在頂部，無明顯發(fā)表偏倚。見圖4。

圖4 納入文獻的漏斗圖分析

3 討 論

3.1 授權(quán)教育有利于降低T2DM患者的HbA1c，但對體質(zhì)指數(shù)或無影響 Meta分析結(jié)果顯示，授權(quán)教育干預后3個月、6個月、12個月時，研究組患者的HbA1c均低于對照組(均P<0.05)，提示基于授權(quán)理論的干預有利于降低T2DM患者的HbA1c，且干預效果具有長期效應。以往的研究表明，僅提高患者的糖尿病知識并不能滿足患者長期血糖控制的需求，而授權(quán)教育旨在讓患者識別并提升自己的優(yōu)勢，激勵患者的自我意識，找出糖尿病管理的問題，做出正確的選擇，并經(jīng)常進行反思，這種教育方式有利于患者長期的血糖管理[17]。但干預后6、12個月時，兩組患者的體質(zhì)指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。分析其原因，可能是授權(quán)教育干預方案主要是針對血糖控制制定的[21-22]，且體質(zhì)指數(shù)的變化是一個長期的過程，很難在短期內(nèi)觀察到效果；此外將體質(zhì)指數(shù)作為評價指標的研究少且樣本量較小，因此授權(quán)教育對糖尿病患者體質(zhì)指數(shù)的干預效果尚需更多的研究支持。

3.2 授權(quán)教育對T2DM患者自我管理能力的影響 因納入的文獻對患者自我管理能力的評價采用了不同的評價工具及評分方法，故對結(jié)果進行描述性分析。部分研究結(jié)果[15-16]顯示，授權(quán)教育可明顯提高患者的自我管理能力(P<0.05)；部分研究結(jié)果[10-11，20]顯示，授權(quán)教育能提高患者某一方面的管理能力(P<0.05)；另有部分研究[18]結(jié)果顯示，兩組患者的自我管理能力無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。導致各研究結(jié)果不一的原因可能與不同的研究進行基于授權(quán)理論的干預時間存在差異、不同的研究中評價工具及評分方法不同、納入研究的樣本量較少有關(guān)。因此，對于授權(quán)教育能否提高患者的自我管理能力尚無定論，有待于更多大樣本、高質(zhì)量的RCT進行驗證。

3.3 本研究的局限性 (1)只納入了中、英文公開發(fā)表文獻，可能存在發(fā)表文獻納入不全的情況。(2)所納入文獻的總體方法學質(zhì)量評價為中等，且有些評價指標因評價工具及評分方法的差異不能進行合并評估。(3)研究的隨訪時間以短期居多，多數(shù)研究為3個月、6個月，而長期隨訪研究的文獻較少，對授權(quán)教育的遠期效果評價缺乏足夠的證據(jù)。(4)納入文獻多為單中心、小樣本研究。(5)此外，每篇研究的授權(quán)教育干預方案各不相同，其中對結(jié)果產(chǎn)生影響的具體干預措施不甚清楚，因此應結(jié)合定性研究，以判斷授權(quán)教育干預方案中具體有效部分。

3.4 小結(jié) 基于授權(quán)理論的健康教育對T2DM患者的血糖控制效果優(yōu)于常規(guī)健康教育，在降低患者的體質(zhì)指數(shù)方面無顯著的效果；而在提高患者自我管理能力方面，由于評價工具及評分方法的差異，尚未得出統(tǒng)一的結(jié)果。