對(duì)比分析膽總管探查并一期縫合術(shù)和腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床價(jià)值

侯鐵偉

（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科，遼寧 沈陽 110000）

我國膽總管結(jié)石的發(fā)病率較高且各年齡段分布廣泛，在普外科中較為常見。目前臨床治療膽總管結(jié)石的方案呈多樣化，微創(chuàng)手術(shù)是最具應(yīng)用價(jià)值的治療方式，能夠有效清除結(jié)石且術(shù)后恢復(fù)較快[1]。傳統(tǒng)常以腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合T管引流術(shù)治療，但T管引流往往會(huì)影響電解質(zhì)平衡并延長恢復(fù)時(shí)間，因此該方案逐漸被摒棄[2]?，F(xiàn)如今，內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)、膽總管探查聯(lián)合膽道一期縫合術(shù)以及經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)成為了較常見治療方案。本次研究以對(duì)比形式觀察了后兩種術(shù)式在手術(shù)安全性及術(shù)后恢復(fù)方面的效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取在2017年10月至2018年8月收治的膽總管結(jié)石住院病患共100例，按照術(shù)式差異分兩組。對(duì)照組中男女比例為29∶21；年齡35～65歲，平均年齡（48.95±5.33）歲；膽總管結(jié)石病程在3～12年，平均病程（7.11±0.86）年；結(jié)石直徑在0.53～1.81 cm，平均結(jié)石直徑（1.02±0.26）cm。觀察組中男女比例為28∶22；年齡37～65歲，平均年齡（49.72±4.48）歲；膽總管結(jié)石病程在3～12年，平均病程（7.20±0.94）年；結(jié)石直徑在0.59～1.79 cm，平均結(jié)石直徑（1.05±0.21）cm。組間基礎(chǔ)資料無明顯差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院接受肝功能評(píng)估、MRCP、B超，聯(lián)合臨床癥狀、病史、體征綜合評(píng)估下符合手術(shù)指征的膽總管結(jié)石病患，對(duì)研究知情并表示配合。剔除標(biāo)準(zhǔn)[3]：膽總管直徑不足8 mm、膽道惡性腫瘤、肝膽管結(jié)石、膽囊管直徑不足3 mm、膽管畸形或狹窄、存在ERCP手術(shù)史或膽道手術(shù)史、凝血功能障礙者。

1.2 一般方法：所有患者均在術(shù)前再次評(píng)估手術(shù)指征，術(shù)前6～8 h禁食水。全身麻醉，Trocar四孔法置入，膽囊三角游離后將膽總管及膽囊管暴露分離，夾閉膽囊管遠(yuǎn)端，避免術(shù)中膽汁或結(jié)石進(jìn)入膽總管。

對(duì)照組采用膽總管探查并一期縫合術(shù)操作，切開膽囊管下2 cm內(nèi)的膽總管前壁部分，流出膽汁后將切口用剪刀縱向延長1.5 cm，將膽道鏡置入，觀察結(jié)石數(shù)量、大小、位置等并將結(jié)石取出。取石完成后應(yīng)查看膽總管下段是否處于通暢狀態(tài)，是否存在殘留結(jié)石。選擇4-0可吸收縫線將膽總管切口間斷縫合。在距離膽總管0.5 cm的膽囊管近端上1枚Hem-o-lok并遠(yuǎn)端離斷，將膽囊切除。

觀察組采用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)操作，在膽囊管前壁與匯入位置約1 cm處剪開周徑一半，將膽囊管使用膽道探子或分離鉗擴(kuò)張。將膽囊管切開以確保膽道鏡有效置入。進(jìn)入膽總管開始取石操作，一邊探查一邊緩慢注水，完成取石后查看膽總管下段是否處于通暢狀態(tài)，是否存在殘留結(jié)石。將膽道鏡退出，在膽囊管切口下方接近于匯入位置上1枚Hem-o-lok并將膽囊管離斷，將膽囊切除。若存在解剖變異或膽囊管狹窄情況導(dǎo)致膽道鏡無法順利進(jìn)入，則將切口縱向擴(kuò)大（4±1）cm至匯入位置并置入膽道鏡，在完成取石操作后用可吸收線雙層縫合，至與匯入部0.5 cm時(shí)上1枚Hem-o-lok，后續(xù)操作同上。兩組均在小網(wǎng)膜孔位置放置引流管引流，觀察引流液形狀及引流量。

1.3 觀察指標(biāo)[4]：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間，將此作為手術(shù)情況對(duì)比項(xiàng)。在手術(shù)前及術(shù)后3 d測(cè)定患者IgA、IgG、IgM水平。統(tǒng)計(jì)術(shù)后發(fā)生膽道出血、膽道狹窄、膽漏、膽道感染的人數(shù)，計(jì)算組內(nèi)總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，手術(shù)耗時(shí)、出血量、帶管、引流量、住院時(shí)間以及手術(shù)前后IgA、IgG、IgM水平以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以t檢驗(yàn)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以[n（%）]表示，以卡方檢驗(yàn)。若P＜0.05表示組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況：比較兩組患者手術(shù)基本情況，顯示觀察組手術(shù)耗時(shí)、出血量、帶管、引流量、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比表（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比表（±s）

2.2 免疫功能：比較在實(shí)施手術(shù)前后患者免疫球蛋白水平，顯示術(shù)后3 d IgA、IgG、IgM水平均下降，觀察組術(shù)后三項(xiàng)數(shù)值明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫功能對(duì)比表（g/L，±s）

表2 兩組患者免疫功能對(duì)比表（g/L，±s）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示的對(duì)照組總發(fā)生率為26%，觀察組總發(fā)生率為12%（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)如下：對(duì)照組中出現(xiàn)2例膽道出血（4%）、2例膽道狹窄（4%）、5例膽漏（10%）、4例膽道感染（8%）；觀察組中出現(xiàn)1例膽道出血（2%）、1例膽道狹窄（2%）、1例膽漏（2%）、3例膽道感染（6%）。

3 討論

隨著我國微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷成熟與普及，臨床治療膽總管結(jié)石在腹腔鏡下操作已經(jīng)成為主要手段。常規(guī)腹腔鏡切開并置入T管的手術(shù)操作在術(shù)后由于可能引發(fā)消化液過多流失、消化酶過度流失、電解質(zhì)失衡、增加膽道感染風(fēng)險(xiǎn)而逐漸被摒棄[5]。近年來，經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)以及膽總管探查聯(lián)合一期縫合術(shù)成為了首選治療方案。前者以膽囊管為入路，將膽道鏡置入后確定結(jié)石位置并取石，多數(shù)患者無需將膽道切開便可完成手術(shù)，對(duì)患者的創(chuàng)傷較??；后者需將膽總管切開并將結(jié)石取出，實(shí)施一期縫合。兩種手術(shù)操作均可避免置入T管帶來的弊端。在術(shù)士禁忌證與適應(yīng)證方面可歸納為以下幾點(diǎn)。首先，患者膽總管直徑必須在八毫米以上且不存在膽道腫瘤或膽管狹窄情況，通常膽總管結(jié)石患者伴有不同程度炎癥，以上兩種術(shù)式均要求不存在化膿性膽管炎或明顯水腫充血情況[6]；其次，若膽總管結(jié)石數(shù)量較多（在10枚以上）或直徑較大（在1.5 cm以上），則應(yīng)考慮開腹手術(shù)，腹腔鏡操作下可能影響結(jié)石成功取出率[7-9]；第三，在手術(shù)過程中取時(shí)完畢后需確保膽總管下段通暢且不存在結(jié)石殘留。

膽總管探查聯(lián)合膽道一期縫合術(shù)是在切開取石后實(shí)施一期縫合，可避免T管引流所造成的消化液流失、電解質(zhì)紊亂等術(shù)后并發(fā)癥，還可有效規(guī)避由于長期帶管造成的膽道感染發(fā)生率[10-11]。但本次研究中對(duì)照組術(shù)后膽漏并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到10%，考慮到可能為一期縫合過程中針距較密，在反復(fù)加針下打結(jié)用力過大導(dǎo)致膽管壁被直接切割，若患者膽道炎癥較嚴(yán)重，其膽管壁本身較薄或存在管壁水腫情況而影響了縫合效果。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)在術(shù)后膽漏方面的控制優(yōu)勢(shì)在于經(jīng)膽囊管探查下最大限度減輕了損傷程度并保障膽總管完整性[12-13]。術(shù)中完成取石后，在解剖層面肝總管與膽囊匯合時(shí)形成膨大，在此處切開膽總管并雙層縫合安全性較高。通過膽道漿肌層間斷縫合聯(lián)合膽道黏膜連續(xù)縫合實(shí)現(xiàn)第二層縫合將第一層包埋，當(dāng)膽總管壓力向生時(shí)，第一層縫合受到第二層縫合的保護(hù)，可有效控制膽汁瘺的發(fā)生率。

根據(jù)研究對(duì)比數(shù)據(jù)，采用經(jīng)膽囊管膽總管探查數(shù)治療的觀察組手術(shù)安全性更高且術(shù)后恢復(fù)速度更快。兩組在術(shù)后免疫球蛋白水平均有所下滑，但相對(duì)而言觀察組下滑程度更輕，說明該術(shù)式對(duì)患者身體免疫狀況的破壞程度更輕。并發(fā)癥方面，兩組均出現(xiàn)膽道出血、膽道狹窄、膽漏、膽道感染，觀察組總發(fā)生率更低。由此可見，臨床治療膽總管結(jié)石更適宜選擇腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)式。