跨文化交際視角下的醫(yī)患溝通模式及文化變量

（安徽醫(yī)科大學(xué) 人文醫(yī)學(xué)學(xué)院，安徽 合肥 230032）

世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會著名的《福岡宣言》指出：“所有醫(yī)生必須學(xué)會交流和處理人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)”。[1]醫(yī)生在工作時間內(nèi)社會交往的主要人群是患者及其家屬。因此，醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)生最基本的人際關(guān)系，而有效的醫(yī)患溝通是醫(yī)學(xué)實踐的思維方式，是形成良好醫(yī)患關(guān)系的重要媒介，是醫(yī)療衛(wèi)生工作過程的重要環(huán)節(jié)。

一、跨文化交際視角下的醫(yī)患溝通模式

數(shù)以百計的人由于溝通不暢引起的誤解而遭受不必要的誤診和不必要的治療，或使用危險的程序。[2]為了促進(jìn)健康和預(yù)防、治療疾病，醫(yī)患雙方在溝通中必須努力達(dá)到相互理解。醫(yī)療從業(yè)者為了診斷、治療疾病，必須了解患者的關(guān)切、世界觀和醫(yī)療主訴。同樣地，如果要治愈疾病或預(yù)防疾病，患者必須理解醫(yī)生的問題和治療措施。有效溝通則是實現(xiàn)醫(yī)患相互理解、建立合作的第一步。

任何交際過程都發(fā)生在特定的語境之中，交際雙方都會帶入自己的知識、經(jīng)驗與信仰。人際溝通過程中的相互理解很大程度上取決于交際的語境及雙方所持有的解釋性知識體系。在醫(yī)療語境中，不同文化背景的人在交際互動中通常帶有不同體系的解釋性知識與信仰。對于醫(yī)療專業(yè)人員來說，想要有效幫助患者，他們必須理解患者溝通中所使用的解釋性知識體系。為了有效地交流，人們必須對交際所用的文字、代碼、符號、手勢等有一致的理解。相同文化的成員之間使用共同的代碼和符號進(jìn)行交流，而不同文化的成員使用不同的代碼和符號，或是使用相同的代碼和符號，但卻表達(dá)不同的含義，這樣溝通不暢和誤解就會變得非常普遍。因此，醫(yī)患相互理解還需要建立在對語言信息、非語言信息的相同解讀之上。

文化被定義為個人作為一個特定社會的成員所繼承的一套準(zhǔn)則（包括顯性和隱性），并告訴他們?nèi)绾慰创澜?，如何感受世界，以及如何在與其他人，與超自然的力量或神，與自然環(huán)境相處時的表現(xiàn)。[3]在最基本的層面上，文化塑造了語言和非語言信息的解釋和傳播，而且每個人都有自己獨特的世界觀，這種世界觀是基于自身的文化經(jīng)驗發(fā)展而來的。為了促進(jìn)醫(yī)患之間的有效溝通和相互理解，醫(yī)者必須理解患者在傳遞、處理與醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)的信息時所依據(jù)的解釋性知識體系，即他們個人的文化參考框架。

跨文化交際視角下的醫(yī)患溝通模式正如圖1 所示。根據(jù)這個模式，醫(yī)生和患者分別被固定在各自的文化世界里。這是由兩組同心正方形構(gòu)成的溝通路徑圖，每組正方形分別代表醫(yī)生和患者各自不同的文化參考框架。最內(nèi)層的正方形代表個人特征，如個性、身體特征、年齡、性別、種族、個人經(jīng)歷和遺傳背景等。正方形2 代表個人的社會特征。它包括所有上述的個人特征，但擴(kuò)展到包括醫(yī)生或患者與他人的人際關(guān)系，如家庭、同伴、同事等。正方形3 代表環(huán)境特征，它既包括社會情境（正方形2）和個人因素（正方形1），也包括特定的環(huán)境特征，如地理空間因素、時間和歷史因素、社會結(jié)構(gòu)因素及個人在社會結(jié)構(gòu)中的適應(yīng)、經(jīng)濟(jì)條件等。

圖1 跨文化交際視角下的醫(yī)患溝通模式[4]

因此，在醫(yī)患溝通的情境中，病人和醫(yī)生都會遇到具有某些個人、社會和環(huán)境特征的交際對象。這些具有差異的文化參考框架對他們解釋和傳播與健康或疾病有關(guān)的信息有著深遠(yuǎn)的影響。因此，互動的參與者之間越相似，他們之間的交流就越有效。例如，如果患者和醫(yī)生之間的文化距離較小，那么溝通路徑可能是筆直的，不受干擾的，從而導(dǎo)致高度的相互理解。反之，如果交際雙方存在較大的文化距離，那么溝通的路徑可能會比較困難，充滿了各種障礙，會導(dǎo)致相互理解的扭曲，甚至是誤解。傳播學(xué)研究人員發(fā)現(xiàn)：患者和醫(yī)生的文化背景越接近，有效溝通的機(jī)會就越大，從而更容易達(dá)到相互理解。相反，文化背景的巨大差異是造成誤解的基礎(chǔ)。

如果醫(yī)患雙方的文化參考框架相似，那么當(dāng)關(guān)于健康問題的交流發(fā)生時，每一方都可能對語言和非語言信息有相似的定義，從而順利進(jìn)行醫(yī)患溝通，產(chǎn)生良好的醫(yī)療結(jié)果。相反，如果醫(yī)患雙方的文化參考框架不同，那么由于對同一信息的不同定義就可能會導(dǎo)致誤解，從而產(chǎn)生不良的醫(yī)療結(jié)果。因此，醫(yī)生有責(zé)任了解病人的文化參考框架，并根據(jù)他們的文化參考框架傳遞、處理與其健康和疾病相關(guān)的信息。

二、醫(yī)患溝通中文化變量的影響

醫(yī)患溝通的信息內(nèi)容與個人的價值觀念、倫理信仰、文化習(xí)俗等相互關(guān)聯(lián)；醫(yī)患溝通的信息傳遞形式也受到文化的深刻影響，不同文化在溝通中對語言、非語言形式的解讀不同。因此，在醫(yī)患溝通過程中有著一些重要的文化變量，它們會影響溝通的有效進(jìn)行及雙方的相互理解。

1.醫(yī)學(xué)信仰體系。Florence Kluckhohn 和Fred Strodbeck 強(qiáng)調(diào)價值觀是一個文化群體所共有的最深刻的信念。他們建議所有文化群體的成員必須回答以下重要問題：人的本性是什么？人與自然的關(guān)系是什么？人類生活的時間焦點是什么？人的活動方式是什么樣的？人與人之間的關(guān)系模式是什么樣的？[5]其中對于人與自然關(guān)系的回答，他們將其分為三類：一是人類主宰著自然。例如，在美國的大部分地區(qū)，人們會用藥物和醫(yī)療設(shè)備來控制生育。二是自然支配著人類。在那些主要相信自然支配人類的社會中，家庭更能接受自然出生的孩子的數(shù)量。對自然過程的干預(yù)較少，控制人們所看到的自然秩序的企圖也較少。三是人與自然和諧相處。中國人秉持人與自然和諧相處的價值觀念，而不是一種力量支配另一種力量。在這種價值取向下，自然受到尊重，在人們的生活中扮演著不可或缺的角色。

不同文化群體看待人與自然的關(guān)系不盡相同，在面對疾病和生死時也就形成了不同的醫(yī)學(xué)信仰體系，即文化群體成員關(guān)于健康和疾病的獨特信仰和知識。醫(yī)患溝通障礙不可忽視的一個方面就是醫(yī)患雙方就同一疾病在溝通過程中所持的不同醫(yī)學(xué)健康信仰。患者常常因自身持有的、不同于醫(yī)生所代表的西方醫(yī)學(xué)體系的各種樸素信念和日常經(jīng)驗,而選擇是否相信診斷、是否遵從醫(yī)囑等。在中國語境下的醫(yī)患溝通中，醫(yī)生需要特別注意傳統(tǒng)中醫(yī)文化對患者的健康觀、疾病觀、病因觀、治療觀以及就醫(yī)行為的影響。傳統(tǒng)中醫(yī)是自然主義醫(yī)學(xué)體系的代表，人與自然的平衡、和諧是其基本理念。當(dāng)身體處于某種平衡狀態(tài)，則是健康的。而在西方科學(xué)的醫(yī)學(xué)體系中，強(qiáng)調(diào)客觀的物理、化學(xué)數(shù)據(jù)。身體的各個器官和系統(tǒng)被視為分析和解釋疾病的生理基礎(chǔ)。

近代以來的中國社會長期處于以中醫(yī)為代表的中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念與西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念交織震蕩、“共存而不共融”的局面,這使得中國人的疾病觀具有“中西醫(yī)糅合”的獨有特征。[6]中國人以中西混合雜糅的方式看待自己的身體和疾病，緩解和治療自己的病痛。例如，中國很多患者在前往醫(yī)院就醫(yī)前可能已經(jīng)通過針灸、刮痧、草藥等傳統(tǒng)中醫(yī)的方式進(jìn)行過治療；中國患者在接受醫(yī)生問診時會用傳統(tǒng)中醫(yī)的疾病觀解釋自身對于疾病的感受和理解；中國患者經(jīng)常會尋求民間偏方緩解自己感覺經(jīng)過較長時間治療沒有明顯好轉(zhuǎn)的疾病。所以，在醫(yī)患溝通中，醫(yī)生必須對不同的醫(yī)學(xué)信仰體系具有敏感性，這樣才能在溝通中準(zhǔn)確、得體地處理與健康、醫(yī)療相關(guān)的信息。

此外，大多數(shù)非西方文化中的宗教信仰與健康信仰、醫(yī)療實踐是分不開的。例如，對于中國一些農(nóng)村的貧困患者來說，他們受限于低水平的經(jīng)濟(jì)收入，很少有機(jī)會獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。因此，受民間信仰的影響，農(nóng)民開始接觸佛教、道教、基督教，將佛、菩薩、神仙、耶穌等看作是能夠救命解災(zāi)的大救星，認(rèn)為患病是得罪了神靈，于是就會使用拜佛、禱告等宗教儀式，祈禱神靈幫助緩解或治愈疾病。因此，在醫(yī)患溝通時，醫(yī)生要注意評估患者的宗教信仰及其對疾病觀的影響，避免抵觸或批判患者的信仰，以他們能夠信服的方式解釋疾病及診療方案。

2.家庭作用。社會心理學(xué)家Hofstede 提出了五個由不同群體共享的常見文化差異問題，[7]其中最主要的差異體現(xiàn)在個體主義與集體主義，即一種文化對自立、獨立和自主的理解。在個體主義文化中，個人的需要、價值觀和目標(biāo)優(yōu)先于群體的需要、價值觀和目標(biāo)。在集體主義文化中，團(tuán)體的需要、價值和目標(biāo)優(yōu)先于個人的需要與目標(biāo)。在集體主義文化中，人們有一些普遍的群體，這些群體在不同情況下對他們的行為有很大的影響。

對于許多非西方文化的成員來說，家庭或集體的需要高于個人的需要。這種集體主義取向與個體主義取向形成了鮮明的對比，在個體主義取向中，每個人都要照顧自己，并期望在自己的健康需求方面擁有充分的自主權(quán)。對于集體主義文化的成員和個體主義文化的成員來說，與健康、醫(yī)療相關(guān)的決定是不同的。與個體主義或集體主義取向直接相關(guān)的是家庭在衛(wèi)生和醫(yī)療實踐中的作用。在許多文化中，家庭在個人生活中的地位和作用影響著人們的健康觀念和醫(yī)療行為，以至于醫(yī)生必須把他們的觀念從二元的“醫(yī)患”互動擴(kuò)展到二元的“醫(yī)患-家庭”互動。例如，在大多數(shù)非西方文化中，家庭希望接收診斷結(jié)果并做出與治療相關(guān)的決定，而不是患者個人做出決定。中國文化主體上是集體主義取向，醫(yī)生通常告知病人的家庭而不是病人本人有不良預(yù)后或負(fù)面的診斷結(jié)果。但是，對于不同經(jīng)濟(jì)條件或受教育水平的患者,他們所期待的溝通方式也不同。以中國患者為對象的研究顯示，受教育水平較高或者經(jīng)濟(jì)狀況較好的患者希望醫(yī)生可以告知所有真實的信息；而受教育水平較低或者經(jīng)濟(jì)狀況較差的患者則希望醫(yī)生在提供負(fù)面消息時可以經(jīng)由家屬向患者傳達(dá)。[8]此外，家庭的作用還表現(xiàn)在對于疾病治療費用的負(fù)擔(dān)上。中國文化的集體主義價值取向強(qiáng)調(diào)家庭在重大事情上的共同承擔(dān)，看病就醫(yī)需要較大的經(jīng)濟(jì)支出，這需要由整個家庭的經(jīng)濟(jì)共同承擔(dān)，所以，醫(yī)療決定也往往需要由家庭成員共同協(xié)商做出。

3.性別角色。Hofstede 認(rèn)為男性-女性的價值是二維的。[9]男性-女性價值指的是文化群體對性別角色的重視程度；對所謂男性價值（成就、抱負(fù)、獲得物質(zhì)財富）或所謂女性價值（生活質(zhì)量、為他人服務(wù)、養(yǎng)育）的重視程度。例如：日本人在男性價值取向上得分較高，表現(xiàn)出對性別角色的普遍偏好，其中一些角色由男性更好地完成，而其他角色由女性更好地完成。相比之下，北歐國家的女性價值取向排名更高，反映出更多的性別平等和對生活質(zhì)量重要性的更強(qiáng)信念。這一文化維度影響著文化群體關(guān)于性別角色、地位的看法。

婦女在許多非西方文化中處于從屬地位。例如，在中國傳統(tǒng)文化中，公認(rèn)的模式是“三從”，作為一個年輕的女孩，她必須聽從于她的父親；作為一個妻子，她必須對她的丈夫負(fù)責(zé)；作為一個母親，她必須對她的兒子負(fù)責(zé)。在男權(quán)文化中，男性希望得到診斷結(jié)果，有權(quán)做出與女性親屬的疾病治療相關(guān)的決定。更具體地說，在某些文化中，已婚婦女沒有自己做決定的權(quán)利，而必須服從她們的丈夫。同樣，成年未婚婦女在治療疾病時必須聽從父母或哥哥的決定。在中國的一些農(nóng)村地區(qū)，仍然是男性占據(jù)主導(dǎo)地位，成年已婚女性患病接受診斷后往往不能自己做出決定，需要告知丈夫，并由自己的丈夫做最終的治療決定。當(dāng)然，在很多中國城市受教育水平較高的家庭，女性擁有絕對的自主權(quán)，有權(quán)做出與自己疾病治療相關(guān)的任何決定。

4.溝通模式。對非語言信息的理解以及禮貌行為的規(guī)范是導(dǎo)致醫(yī)患溝通不暢的重要領(lǐng)域。首先，非語言信息是最難解釋的，因為同樣的信息在不同文化中有不同的含義。例如，空間的使用在不同文化中有很大的不同，中東人更喜歡近距離對話，而美國人更喜歡中遠(yuǎn)距離對話。中東人可能認(rèn)為美國的醫(yī)療專業(yè)人員冷漠無情，而美國人可能認(rèn)為中東人咄咄逼人。其次，醫(yī)患溝通中對于禮貌行為規(guī)范上的差異也可能導(dǎo)致誤解。在許多文化中，權(quán)威人物不能被反對、挑戰(zhàn)或反駁。Hofstede 指出不同文化的權(quán)力距離有所差別。權(quán)力距離就是指一個國家的機(jī)構(gòu)和組織中權(quán)力較弱的成員期望和接受權(quán)力分配不平等的程度，包括與權(quán)威的關(guān)系。例如，在重視較小權(quán)力距離的社會中，大多數(shù)人認(rèn)為等級制度越少越好，權(quán)力應(yīng)該只用于正當(dāng)目的。在重視大權(quán)力距離的社會中，決策過程和管理者與下屬之間的關(guān)系更加形式化。這種文化維度下的不同取向造成了禮貌規(guī)范的差異。在醫(yī)療語境中，違反醫(yī)囑的行為可能是無意的，也可能是有意的。當(dāng)患者不理解醫(yī)療專業(yè)人員的指示，但出于禮貌又不能表達(dá)出來時，就可能出現(xiàn)違反醫(yī)囑的行為。例如，中國文化講究禮貌禮節(jié)，認(rèn)為醫(yī)生是專業(yè)領(lǐng)域的權(quán)威，醫(yī)生在醫(yī)患溝通和醫(yī)療過程中占據(jù)主導(dǎo)，病人及其家屬不能輕易冒犯醫(yī)生。即使中國患者真的不同意或不理解所涉及的問題，出于禮貌和尊重，他們也通常同意醫(yī)生的意見。中國患者希望醫(yī)生為他們做決定，習(xí)慣于而且更喜歡聽從專家的意見。對于中國人來說，直接反駁醫(yī)生被認(rèn)為是粗魯或無禮的。因此，醫(yī)生可能認(rèn)為病人和病人家屬同意治療計劃，但實際上他們并不完全理解或是有所反對。

5.醫(yī)患關(guān)系的期望。另一個影響醫(yī)患溝通及相互理解的因素是患者對醫(yī)生及其行為的期望。許多患者在醫(yī)患溝通中帶有自身文化規(guī)定的、對醫(yī)生行為的觀念和期望。而且，文化群體內(nèi)部也存在著巨大的多樣性，這使得醫(yī)療專業(yè)人員即使對來自同一文化的成員也難以了解最佳的交際策略。在對醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療行為的期望方面，有兩個關(guān)鍵問題阻礙醫(yī)患溝通過程。

第一，許多非西方文化成員希望醫(yī)生與他們建立私人關(guān)系，他們更喜歡間接的信息和問題。例如，許多文化的成員不愿意向陌生人透露個人信息，他們可能會對立即談?wù)撌诸^的事務(wù)而不是花時間先建立關(guān)系感到生氣。對這些人來說，在從事與醫(yī)療保健相關(guān)的工作之前，建立融洽的關(guān)系或友誼是很重要的。中國文化就是更注重以人際關(guān)系為中心，而不是以問題為中心。因此，中國病人就醫(yī)時，醫(yī)生需要注意在問診過程中用友好熱情的問候等方式建立親密、信任的關(guān)系，這樣才會有后期良好的醫(yī)患溝通和合作。此外，許多文化的成員都不喜歡直接和明確的信息，而更喜歡間接和含蓄的信息。Edward Hall 依據(jù)文化與語境之間不同程度的聯(lián)系，把世界文化抽象為從高語境型到低語境型的文化連續(xù)體。高語境文化指高度依賴語境來傳遞信息的文化，它通過外部環(huán)境或內(nèi)化于人們心中的價值觀與規(guī)范等來表達(dá)大部分意義。低語境文化正好相反，它傾向于把大部分信息編入明晰的語言代碼之中，直接表達(dá)出來，較少依賴語境。中國文化就是高語境文化的典型代表，中國患者在就診時傾向于含蓄地表達(dá)自身對于疾病的感受以及對于將來治療的期望。在醫(yī)患溝通中，這就需要醫(yī)生了解不同文化的成員對于信息傳達(dá)方式的習(xí)慣，并對自己的交流方式做出相應(yīng)調(diào)整，還需充分考慮患者的文化背景，對其語言表達(dá)的涵義做出準(zhǔn)確的判斷評估。

第二，許多病人對醫(yī)生的醫(yī)療行為帶有固定的期望，希望醫(yī)生開口服藥物或者注射藥物。例如，沒有藥物的檢查不符合中國病人的期望。同樣，中東的病人如果沒有拿到處方，可能會抱怨醫(yī)生什么都沒做。Hofstede 指出不同文化對不確定性的規(guī)避程度不同。不確定性規(guī)避指的是那些感覺受到不確定性威脅的人，在多大程度上通過回避不確定性或試圖建立更多的結(jié)構(gòu)來彌補(bǔ)不確定性。不確定性規(guī)避傾向較弱的社會傾向于限制規(guī)則、接受異議和承擔(dān)風(fēng)險。相反，具有強(qiáng)烈的不確定性規(guī)避傾向的人通常更喜歡設(shè)置規(guī)則和規(guī)章，并尋求關(guān)于目標(biāo)的共識。在醫(yī)療語境中，不確定性規(guī)避傾向強(qiáng)的文化成員對于醫(yī)療行為會有具體、明確的預(yù)期和規(guī)定。發(fā)現(xiàn)病人對醫(yī)療行為和醫(yī)療手段的期望對有效進(jìn)行醫(yī)患溝通、提高病人滿意度大有幫助。

三、對醫(yī)患溝通的啟示

溝通是人際交流的過程，人際交流的媒介是各類信息，醫(yī)患溝通是一種社會工作語境下的人際交流，醫(yī)患溝通的信息具有特殊意義。這些信息的傳遞主要依靠人際間的語言、非語言行為及相關(guān)環(huán)境等。醫(yī)患溝通信息的特殊性在于，內(nèi)涵的信息內(nèi)容不僅僅是患者的疾病信息和醫(yī)者的診療信息，還包括與其關(guān)聯(lián)的價值觀念、倫理信仰、文化習(xí)俗、法律規(guī)章、經(jīng)濟(jì)利益等，這些復(fù)雜的信息交織在一起，相互影響，組成了醫(yī)患溝通既有人際交流共性又有人際交流個性的信息群。醫(yī)患溝通的信息通過語言、非語言行為及空間環(huán)境以多途徑、多形式進(jìn)行傳遞，而這些語言、非語言交際行為又受到文化的影響，具有多樣性、動態(tài)性。

從理論上分析，醫(yī)患溝通中參與者的文化和社會背景、生活方式、受教育情況、信仰、性別、年齡、政治和經(jīng)濟(jì)狀況，乃至愛好、性格都存在著不同程度的差異。這樣，在交際時，說話人和受話人對信息內(nèi)容的理解和信息傳遞形式的運用不可能達(dá)到百分之百的認(rèn)同。從這個意義上講，醫(yī)患溝通本質(zhì)上是一種復(fù)雜的跨文化交際，是具有不同文化參考框架的醫(yī)患雙方主要圍繞醫(yī)療保健話題，通過語言和非語言交際，傳達(dá)準(zhǔn)確的醫(yī)療保健信息，科學(xué)指引患者疾病診療、衛(wèi)生保健，使醫(yī)患雙方形成共識并建立信任合作關(guān)系，達(dá)到治療疾病、維護(hù)健康的目標(biāo)。交際雙方在醫(yī)學(xué)信仰體系、家庭作用、性別角色認(rèn)知、溝通模式、醫(yī)患關(guān)系期望等不同方面會受到自身文化參考框架不同程度的影響。

醫(yī)患溝通的跨文化交際本質(zhì)及影響醫(yī)患溝通的文化變量幫助我們清楚地認(rèn)識到醫(yī)患溝通需要培養(yǎng)醫(yī)療專業(yè)人員的跨文化意識和跨文化交際能力。在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)療專業(yè)人員需要理解患者的文化參考框架，增加對有助于改善與病人及病人家庭之間關(guān)系的文化因素的敏感性；需要注意傾聽，收集和綜合包括疾病本身、患者的醫(yī)學(xué)健康信仰、家庭關(guān)系、溝通模式、對醫(yī)患關(guān)系的期望等全方位信息，并能理解其實質(zhì)內(nèi)容；需要運用語言、非語言交際等多樣化的溝通技巧，并了解患者使用的交際方式，準(zhǔn)確解讀其含義；需要充分了解患者及其家屬的關(guān)系，患者對于醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療行為的預(yù)期，靈活調(diào)整醫(yī)療過程中的行為；還需要根據(jù)患者的文化參考框架傳遞、解釋與其疾病和健康相關(guān)的信息，用他們可理解的方式介紹在其文化參考框架內(nèi)可接受的醫(yī)療保健計劃。