加速康復(fù)外科理念對老年食管癌微創(chuàng)手術(shù)病人免疫功能及并發(fā)癥的影響

吳兵兵 鄭一鳴 陳泉 孫飛 盧開進 王鵬程

食管癌是我國消化道常見的惡性腫瘤之一，目前國內(nèi)食管癌的首選治療方案以手術(shù)切除為主［1］。盡管手術(shù)技術(shù)有所精進，術(shù)后感染管理更加嚴(yán)格且有更多抗生素應(yīng)用，食管癌術(shù)后并發(fā)癥仍高達70%～80%［2］，其中術(shù)后感染是食管癌病人術(shù)后預(yù)后不良的主要原因［3］。如何減輕食管癌手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進病人早期康復(fù)是亟需解決的問題。近年來，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)［4］、胃切除術(shù)［5］、肝臟手術(shù)［6］等領(lǐng)域。但食管癌手術(shù)病人的創(chuàng)傷較大、術(shù)后放置的管路（鼻腸管、胸管、胃管、尿管等）較多、禁食時間較長等因素，導(dǎo)致ERAS理念在食管癌手術(shù)病人中的應(yīng)用仍較少。本文旨在研究ERAS理念在老年食管癌微創(chuàng)手術(shù)病人中的有效性和安全性。

1 對象與方法

1.1 對象及分組 選取2015年3月至2018年2月我院胸外科收治的老年食管癌手術(shù)病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60周歲，所有病人在術(shù)前均經(jīng)胃鏡及病理檢查確診為食管癌。食管癌術(shù)前分期為Ⅰ～Ⅱ期（參照國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合委員會2009年第七版分期），且無嚴(yán)重心肺功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、合并嚴(yán)重臟器功能不全、有嚴(yán)重精神障礙、免疫缺陷的病人。所有病人均采用胸腔鏡微創(chuàng)食管癌根治術(shù)。入組的病人共126例，其中男69例，女57例，平均年齡（68.2±8.5）歲。按照硬幣隨機法隨機分為ERAS治療方案組（研究組，n=64）和傳統(tǒng)治療方案組（對照組，n=62）。本研究方案報我院倫理委員會審批，并與病人簽署同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組：術(shù)前評估病人一般情況，告知病人圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)該注意的事項。術(shù)前12 h給予清潔灌腸，術(shù)前禁食12 h、禁飲4 h；手術(shù)中常規(guī)采用全麻，補液量＞2000 mL（未加溫）；術(shù)后常規(guī)留置鼻胃管和胸腔引流管，腸外營養(yǎng)支持治療，待腸道通氣后（5～7 d）拔除鼻胃管，給予流質(zhì)飲食并逐漸改為軟食，術(shù)后早期臥床，采用抗血栓壓力梯度泵預(yù)防深靜脈血栓。

1.2.2 研究組：病人入院即向其宣教ERAS理念，術(shù)前對病人進行呼吸鍛煉并鼓勵其咳嗽，術(shù)前評估病人一般情況，并告知ERAS治療方案及注意事項，術(shù)前不灌腸，術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h；手術(shù)中采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)中補液量＜1500 mL（液體預(yù)加溫處理）；術(shù)后不常規(guī)放置鼻胃管，術(shù)后第1天經(jīng)口或鼻飼流質(zhì)并逐漸過渡到軟食，3 d內(nèi)拔除留置的胃管，鼓勵病人術(shù)后早期下床活動。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后第7天晨7：00抽取2組病人空腹靜脈血3 mL，采用肝素抗凝，離心后加入抗體，采用免疫速率散射濁度法測定體液免疫指標(biāo)（IgA、IgM、IgG）的水平；同時取病人靜脈血3 mL，采用EDTA-K2抗凝，加入抗體、溶血素，離心后采用流式細(xì)胞儀分析細(xì)胞免疫指標(biāo)（CD3+、CD4+、CD8+T 淋巴細(xì)胞亞群）；統(tǒng)計病人腹脹、腹瀉、肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）表示，組間比較采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病人的基本狀況比較 2組病人年齡、性別和腫瘤位置差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般情況比較

2.2 2組病人免疫學(xué)指標(biāo)比較 手術(shù)后第7天，研究組的 IgA、IgG、IgM 水平以及 CD3+、CD4+、CD8+T 淋巴細(xì)胞亞群百分率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 2。

2.3 2組病人住院時間及術(shù)后并發(fā)癥情況比較 2組腹瀉、腹脹、院內(nèi)感染及吻合口瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究組的住院時間較對照組短（P＜0.01），見表 3。

表2 2組體液免疫、細(xì)胞免疫指標(biāo)比較（±s）

表2 2組體液免疫、細(xì)胞免疫指標(biāo)比較（±s）

注：與研究組比較，*P<0.05，**P<0.01

組別 IgA（g/L） IgG（g/L） IgM（g/L） CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%）研究組（n=64） 1.95±0.56 11.53±1.29 1.06±0.34 67.1±8.2 38.8±4.2 28.6±4.5對照組（n=62） 1.73±0.48* 9.35±1.15** 0.92±0.28* 53.4±6.5** 28.6±2.5** 26.7±4.0*

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥及住院時間比較（n）

3 討論

食管癌根治手術(shù)是復(fù)雜的外科手術(shù)，盡管胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)大量應(yīng)用于食管癌手術(shù)，但仍然存在一些問題，其手術(shù)時間長且并沒有顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［7］。ERAS是根據(jù)一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對外科手術(shù)病人進行綜合管理，以減輕創(chuàng)傷、促進病人快速康復(fù)。既往關(guān)于ERAS的研究多集中在普外科領(lǐng)域，食管癌手術(shù)ERAS的研究較少。2016年，食管癌手術(shù)的ERAS治療有了專家共識［8］，大大推動了食管癌加速康復(fù)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用。專家共識包括以下內(nèi)容：（1）手術(shù)前對病人進行評估和ERAS宣教，可以增加病人配合度并參與到ERAS方案，有利于病人盡早康復(fù)；（2）食管癌手術(shù)病人不建議術(shù)前常規(guī)機械灌腸，術(shù)前禁食 6 h、禁飲 2 h 是安全的［9］；（3）術(shù)中麻醉方式建議采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，可以減少阿片類藥物的不良反應(yīng)，預(yù)防腸麻痹，有利于麻醉恢復(fù)［10］；（4）術(shù)中的液體管理也建議從開放性改為限制性，避免引起液體潴留、腸道水腫，延緩腸功能恢復(fù)和手術(shù)切口的愈合［11］；（5）食管癌術(shù)后不建議常規(guī)放置鼻胃管進行胃腸減壓。研究表明，術(shù)后早期經(jīng)口進食流質(zhì)可促進康復(fù)，且不會增加吻合口瘺的發(fā)生率［12］。

本研究對老年食管癌微創(chuàng)手術(shù)病人采用圍手術(shù)期ERAS理念，術(shù)后7 d ERAS治療方案組IgA、IgG、IgM水平顯著優(yōu)于對照組，與Chen等［13］的研究結(jié)果相似。IgA、IgG、IgM是免疫球蛋白的指標(biāo)，反映機體的體液免疫水平。細(xì)胞免疫水平方面，與對照組相比，ERAS治療方案組的CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞均明顯升高。有研究發(fā)現(xiàn)，CD4+T淋巴細(xì)胞及CD4+/CD8+比值的增高與食管癌病人生存期延長有關(guān)［14］。Ford等［15］研究發(fā)現(xiàn)，對于食管癌手術(shù)病人，ERAS治療組較非ERAS治療組總住院時間縮短，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后再入院率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究顯示，ERAS治療方案組與傳統(tǒng)治療方案組比較，術(shù)后腹脹、腹瀉、院內(nèi)感染、吻合口瘺的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但住院天數(shù)較對照組明顯縮短，提示食管癌手術(shù)病人實施ERAS治療方案是安全有效的，能促進病人更快康復(fù)，縮短住院時間。

老年食管癌病人圍手術(shù)期實施ERAS治療方案，體液免疫和細(xì)胞免疫功能均有所提高，同時能縮短住院時間，可能的機制包括：（1）ERAS可以降低應(yīng)激，減少對免疫系統(tǒng)的不良刺激；（2）避免術(shù)中低體溫，可以減輕對免疫系統(tǒng)的抑制；（3）縮短術(shù)前禁食禁飲時間、術(shù)后早期進食有利于改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，從而避免免疫功能不良。綜上所述，外科醫(yī)生、護士及麻醉醫(yī)師共同組成的ERAS有效合作團隊，有利于食管癌病人術(shù)后早期康復(fù)，將成為外科發(fā)展的新趨勢。