江蘇省句容市農(nóng)村地區(qū)60歲以上老年人骨質(zhì)疏松流行情況及影響因素研究

劉宇 劉敏 沈沖 李群 申志祥 曹俊 徐海豐 王曉雷

骨質(zhì)疏松（osteoporosis，OP）是一種以骨量減低、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病［1］。OP在老年人群中廣泛存在，且年齡越大發(fā)病率越高［2］。關(guān)于農(nóng)村地區(qū)60歲以上老年人OP患病情況及其影響因素的研究不多。為進(jìn)一步了解農(nóng)村地區(qū)60歲以上老年人OP及其影響因素流行情況，本研究對(duì)江蘇省句容市農(nóng)村地區(qū)60歲以上老年人OP開展了現(xiàn)況調(diào)查。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 于2015年9～11月，采用多階段抽樣方法在江蘇省句容市13個(gè)鎮(zhèn)18歲以上常住居民（過去12個(gè)月中在調(diào)查地區(qū)累計(jì)居住≥6個(gè)月）中抽出13 000人，抽樣分為4個(gè)階段。第1階段為系統(tǒng)抽樣，在全市13個(gè)鎮(zhèn)176個(gè)行政村以戶數(shù)等距隨機(jī)抽取130個(gè)行政村；第2階段為單純隨機(jī)抽樣，在第1階段抽出的行政村中以隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)抽取2個(gè)村民組；第3階段為單純隨機(jī)抽樣，在第2階段抽出的村民組中隨機(jī)抽出50個(gè)家庭戶，進(jìn)行家庭問卷調(diào)查；第4階段為KISH表法，利用KISH表在各家庭戶中隨機(jī)抽取1名18歲以上村民進(jìn)行超聲骨密度（bone mineral density，BMD）測(cè)試、面對(duì)面調(diào)查表調(diào)查、身體活動(dòng)問卷測(cè)試、身體測(cè)量和血液實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。最后將樣本中所有60歲以上個(gè)案作為研究對(duì)象進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.2 研究方法 采用橫斷面研究方法，調(diào)查內(nèi)容包括一般情況問卷調(diào)查、身體活動(dòng)問卷調(diào)查、超聲BMD檢測(cè)、血液標(biāo)本采集與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)以及人體測(cè)量。

1.2.1 一般情況問卷調(diào)查：包括人口基本情況（性別、年齡、職業(yè)）、吸煙情況、飲酒飲茶與飲食情況、身體活動(dòng)狀況、主要慢性病患病與家族史情況、鈣制劑使用等。調(diào)查問卷均為一對(duì)一現(xiàn)場(chǎng)作答。

1.2.2 身體活動(dòng)問卷測(cè)試：參考WHO《身體活動(dòng)問卷IPAQ數(shù)據(jù)處理與分析指南》及美國(guó)升級(jí)版身體活動(dòng)綱要［3］對(duì)不同類型、強(qiáng)度的身體活動(dòng)的代謝當(dāng)量（MET）平均水平賦值：中等強(qiáng)度身體活動(dòng)為4 METs/min，高強(qiáng)度身體活動(dòng)為8 METs/min；采用身體活動(dòng)指數(shù)（PAI）評(píng)價(jià)身體活動(dòng)水平，計(jì)算方法如下：△PAI男 =［（X METs-1）×1.34×Y/1440］；△PAI女 =［（X METs-1）×1.42×Y/1440］；PAI=1.0+△PAI（其中X為某項(xiàng)活動(dòng)的身體活動(dòng)強(qiáng)度，Y為進(jìn)行該項(xiàng)活動(dòng)的時(shí)間 min）。

1.2.3 BMD檢測(cè)：使用日本古野電器株式會(huì)社生產(chǎn)的CM-200超聲BMD測(cè)定儀，測(cè)量被調(diào)查者右足跟骨的BMD，具體測(cè)量指標(biāo)為超聲傳導(dǎo)速度（SOS，m/s）、Z值、T值等，通過數(shù)據(jù)分析判斷是否為OP。

1.2.4 血液標(biāo)本采集與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：所有調(diào)查對(duì)象在禁食12 h后，于現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查當(dāng)日清晨抽取靜脈血漿2管，每管 5 mL，檢測(cè)FPG、TG、TC、HDL-C 等指標(biāo)。指標(biāo)檢測(cè)由浙江迪安診斷技術(shù)股份有限公司南京分公司完成。

1.2.5 人體測(cè)量：包括身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓、心率等。身高與體質(zhì)量連續(xù)測(cè)量2次并取平均值；腰圍測(cè)量時(shí)，研究對(duì)象取站立位，于距肚臍上1 cm處進(jìn)行腰圍測(cè)量，讀數(shù)精確到0.5 cm；血壓與心率采用歐姆龍HEM-7207電子血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量3次并取平均值。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）BMD與OP：T=（受試者的BMD-同種族同性別人群BMD峰值）/同性別骨峰值人群BMD標(biāo)準(zhǔn)差（SD）。OP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994年世界衛(wèi)生組織推薦的診斷方法，正常骨量指T值≥-1.0 SD；骨量減少指T值為-1.0 SD～-2.5 SD；OP指T值≤-2.5 SD［1］。（2）糖尿?。翰捎谩吨袊?guó) 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［4］標(biāo)準(zhǔn)，T2DM 指曾被醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為T2DM，或本次調(diào)查 FBG≥7.0 mmol/L。（3）高血壓：曾被醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為高血壓，或本次調(diào)查SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg［5］。（4）血脂異常：曾被醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為血脂異常，包括高TC血癥、高TG血癥、低HDL-C血癥、高LDL-C血癥，或本次調(diào)查TC≥6.22 mmol/L，或 TG≥1.70 mmol/L，或 HDL-C＜0.91 mmol/L。

1.4 質(zhì)量控制 （1）調(diào)查方案經(jīng)專家論證，開展了樣本量為100人的預(yù)調(diào)查并調(diào)整問卷，所有調(diào)查人員經(jīng)培訓(xùn)和閉卷考試合格后持證上崗；（2）市疾控中心組織專人開展定點(diǎn)督導(dǎo)，所有問卷經(jīng)3級(jí)核實(shí)質(zhì)控管理；（3）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)服務(wù)外包給專業(yè)公司，定期校準(zhǔn)儀器、器械和標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行質(zhì)控品檢測(cè)，結(jié)果在可控范圍內(nèi)。

1.5 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析 采用Epidata 3.1軟件進(jìn)行雙人雙機(jī)錄入與核錯(cuò)，采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用 χ2檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料的變化趨勢(shì)分析采用趨勢(shì)性卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)和ANOVA，多因素分析采用非條件Logistic回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共對(duì)6109例60歲以上老年人進(jìn)行問卷調(diào)查，其中完成BMD檢測(cè)、血液指標(biāo)測(cè)量和人體測(cè)量的老年人為5987例。其中男2586例（43.19%），女3401例（56.81%）。調(diào)查對(duì)象年齡范圍為60～97歲，平均（68.13±6.28）歲。60～歲組、65～歲組、70～歲組、75～歲組、80～歲組調(diào)查對(duì)象人數(shù)依次為2047例（34.19%）、1873例（31.28%）、1080例（18.04%）、604例（10.09%）、383例（6.40%）。

2.2 OP患病情況 全部調(diào)查對(duì)象中，骨量正常3508例（58.59%），骨量減低 1674例（27.96%），OP為805例（13.45%），OP患病率為13.45%，男性和女性O(shè)P患病率分別為6.54%和18.70%，女性患病率高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=186.805，P ＜ 0.001）；男性和女性平均T值分別為-0.52±0.797和-1.19±0.779，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=32.638，P ＜ 0.001）。60～歲組、65～歲組、70～歲組、75～歲組、80～歲組患病率依次為6.35%，9.93%，16.85%，23.68%，42.82%，患病率隨年齡增加而升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2趨勢(shì) =457.463，P ＜ 0.001）。

2.3 不同骨量組相關(guān)指標(biāo)比較的單因素分析 按照T值將全部調(diào)查對(duì)象分為3組，組1為骨量正常組，組2為骨量減低組，組3為OP組，比較不同BMD組別老年人相關(guān)指標(biāo)的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各組間性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、吸煙、飲酒、飲茶、1年內(nèi)鈣制劑服用情況、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3組平均食用油攝入量、BMI、PAI差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.4 OP影響因素的多因素分析 采用二分類多因素非條件Logistic回歸分析方法，將單因素分析與老年人OP可能有關(guān)聯(lián)的變量篩選如下：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、吸煙、飲酒、飲茶、食用油攝入量、1年內(nèi)鈣制劑服用情況、BMI、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥和PAI，將上述14個(gè)變量作為自變量，將是否患有OP作為因變量引入模型，自變量進(jìn)入方法為“Enter”，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在排除了相關(guān)混雜因素后，女性（OR=3.716，95%CI：3.149～4.384），年齡增加（OR=1.089，95%CI：1.078～1.101） 為句容市農(nóng)村地區(qū) 60歲以上老年人OP患病的危險(xiǎn)因素，而文化程度高（OR=0.920，95%CI：0.850～0.996），飲酒（OR=0.828，95%CI：0.714～0.960），BMI指數(shù)增加（OR=0.960，95%CI：0.944～0.976），合并糖尿?。∣R=0.698，95%CI：0.586～0.830）以及 PAI增加（OR=0.937，95%CI：0.905～0.970）則為保護(hù)因素。

3 討論

隨著全球人口增長(zhǎng)和老齡化進(jìn)程加快，OP已經(jīng)成為影響人類健康和生命質(zhì)量的重要問題。本研究表明，女性和年齡增加為OP患病的危險(xiǎn)因素。60歲以上老年女性雌激素水平降低導(dǎo)致的骨吸收與骨形成平衡破壞是OP的主要因素；同時(shí)雌激素能增加降鈣素分泌，抑制甲狀旁腺激素活動(dòng)從而抑制骨鈣融出，且能幫助活性維生素D在腎內(nèi)的合成，促進(jìn)骨的重建過程，而雌激素的缺乏則起到相反的作用；此外年齡的增加會(huì)導(dǎo)致生長(zhǎng)激素（GH）/胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）軸以及前列腺素（PGE）水平變化，也是導(dǎo)致BMD降低的原因［7］。同時(shí)，隨著年齡增長(zhǎng)，維生素D的攝入不足與鈣吸收的減少也會(huì)導(dǎo)致OP的發(fā)生［9］。結(jié)果顯示，文化程度的增高是句容市60歲以上農(nóng)村居民OP患病的保護(hù)因素。這和丁淑平等［9］的研究結(jié)果一致，主要可能是由于文化程度較高的老年人經(jīng)濟(jì)條件較高，健康相關(guān)知識(shí)知曉率高，因此營(yíng)養(yǎng)狀況和健康行為形成率較好，維生素D和奶制品的攝入水平較高。調(diào)查結(jié)果顯示，飲酒是OP的保護(hù)因素，這和部分研究結(jié)果一致。雖然大量研究表明，過量飲酒會(huì)導(dǎo)致BMD減低，但Jang等［10］的調(diào)查顯示，絕經(jīng)后女性少量飲酒（每周2～3次，每次1～2杯）與較高的BMD水平有顯著關(guān)聯(lián)，但也有研究表明飲酒與BMD無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)［11］。過量飲酒會(huì)減少鈣的攝入，同時(shí)會(huì)使皮質(zhì)類固醇分泌過多，致使尿鈣排出增加，此外慢性酒精中毒常伴肝硬化，因此會(huì)影響1，25-（OH）D3在肝臟的合成，從而影響骨鈣的形成和骨的沉積，但較低量的酒精攝入可以增加降鈣素的分泌，同時(shí)增加絕經(jīng)后婦女雌激素的分泌水平，抑制骨的吸收，從而提升BMD水平［12］。本研究未深入探討飲酒量與BMD的關(guān)系。BMI的增加是60歲以上老年人OP的保護(hù)因素，主要是由于脂肪組織相關(guān)的胰島素抵抗和血漿中IGF-1的水平在骨形成中起到積極作用，脂肪細(xì)胞因子能促進(jìn)成骨細(xì)胞形成和減少破骨細(xì)胞活性［13］，此外脂聯(lián)素可能參與調(diào)解內(nèi)臟脂肪對(duì)骨礦物質(zhì)的保護(hù)［14］，促進(jìn)BMD增加。糖尿病與OP關(guān)聯(lián)性的報(bào)道尚無(wú)定論。1型糖尿病可引起骨量減少、BMD下降已達(dá)成共識(shí)，但T2DM對(duì)骨密度的影響尚缺統(tǒng)一結(jié)論，不同的研究發(fā)現(xiàn)T2DM病人骨量可表現(xiàn)為減少、正?；虿蛔?。但有研究表明，盡管T2DM病人 BMD 增加，但骨折風(fēng)險(xiǎn)卻增加（HR=1.33）［15］。還有研究證實(shí)，T2DM病人的骨轉(zhuǎn)化率是下降的，盡管骨形成減少，但骨吸收也降低，這種低骨轉(zhuǎn)化率使骨丟失減少而導(dǎo)致BMD升高，但骨轉(zhuǎn)化的減少會(huì)影響對(duì)骨損傷的修復(fù)，造成骨質(zhì)量下降，骨脆性增加，從而使骨折發(fā)生率升高。因此，本研究得出T2DM是OP患病的保護(hù)因素這一結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究結(jié)果顯示，PAI的增加（即活躍的身體活動(dòng)）是OP的保護(hù)性因素。缺乏運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致OP，主要是由于長(zhǎng)期肢體失用，使正常骨代謝失調(diào)，形成負(fù)鈣平衡，破骨細(xì)胞較成骨細(xì)胞活躍，從而導(dǎo)致骨吸收增強(qiáng)，骨鈣融出，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，這也和一般研究結(jié)果一致［16-17］。

表1 各骨量組別的相關(guān)指標(biāo)流行情況統(tǒng)計(jì)表（n，%）

雖然本研究樣本量較大，且納入研究的關(guān)聯(lián)性因素較多，但也存在一定的局限性，主要有以下幾個(gè)方面：一是研究方法為橫斷面調(diào)查，因此不能明確骨質(zhì)疏松和上述各類關(guān)聯(lián)顯著指標(biāo)的因果順序；二是引入多因素模型的關(guān)聯(lián)因素較多，且未進(jìn)行共線性診斷，可能存在共線性，因此會(huì)人為增大或減小關(guān)聯(lián)性的強(qiáng)弱，從而會(huì)影響分析的準(zhǔn)確性；三是BMD檢測(cè)未進(jìn)行溫度校正，因此可能會(huì)干擾檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。下階段將在該橫斷面調(diào)查的基礎(chǔ)上開展隊(duì)列研究和巢式病例對(duì)照研究，并篩選潛在影響因素進(jìn)行群體化和個(gè)體化的健康干預(yù)，從而進(jìn)一步明確句容市農(nóng)村地區(qū)60歲以上老年人OP的危險(xiǎn)（保護(hù)）因素，為該地區(qū)老年人OP與骨質(zhì)疏松性骨折的防控提供科學(xué)依據(jù)。