老年肝癌伴肝硬化病人上消化道出血的高危因素分析

楊惟明 周鑫 肖濱增 田杰 王偉

肝癌指原發(fā)于肝臟的惡性腫瘤，老年肝癌發(fā)病率居首位，80%以上老年肝癌病人伴有肝硬化。老年肝癌伴肝硬化常見嚴(yán)重并發(fā)癥為上消化道出血，出血一旦發(fā)生，由于肝功能與凝血機(jī)制受損，手術(shù)無法止血，將直接導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命，據(jù)統(tǒng)計(jì)其死亡率高達(dá)54%［1］。但目前臨床對肝癌伴肝硬化上消化道出血高危因素的研究尚不完善。因此，本研究回顧性分析我院老年肝癌伴肝硬化病人的臨床資料，對合并上消化道出血高危因素進(jìn)行分析，以期為有效預(yù)防出血提供科學(xué)指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014～2018年我院收治的老年肝癌伴肝硬化病人的病例資料，共86例，其中男47例，女39例，年齡62～77歲，平均（69.80±8.01）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）實(shí)驗(yàn)室和CT檢查確診為肝癌，中晚期伴肝區(qū)疼痛、納差、消瘦及不明原因發(fā)熱；（2）伴肝硬化癥狀，如腹腔積液、食管胃底靜脈曲張、脾腫大，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室和胃鏡檢查確診；（3）出血病人表現(xiàn)為上消化道出血：嘔血和（或）黑便，經(jīng)胃鏡檢查確診；（4）近期無激素類藥物史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎、肺方面嚴(yán)重疾??；（2）住院資料不完整，各項(xiàng)檢查不完善；（3）有肝癌手術(shù)治療史；（4）非肝癌伴肝硬化引起的上消化道出血。按照是否出現(xiàn)上消化道出血分為觀察組和對照組，其中有上消化道出血病人為觀察組（n=40），無上消化道出血病人為對照組（n=46）。本研究由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人及家屬知情并簽署同意書。

1.2 方法 自制問卷調(diào)查表，收集病人一般資料包括性別、年齡、BMI、家族史（肝癌、肝移植、肝纖維化和肝硬化等）、吸煙史、飲酒史、病程等信息；行肝功能檢查判斷肝功能Child-Pugh分級；行CT檢查是否伴門靜脈癌栓；胃鏡檢查確定食管胃底靜脈曲張程度。病人在靜息狀態(tài)下仰臥位，采用PhlipsHD1彩色多普勒超聲診斷儀檢測所有病人的門靜脈內(nèi)徑（檢測3次，取平均）及腹水情況。采集病人靜脈血，通過XFA6100全自動血液細(xì)胞分析儀（普朗醫(yī)療國際有限公司）測定其 Hb、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB），其中Hb采用免疫比濁法，TBIL采用循環(huán)酶法，ALB采用BCG法。采集病人空腹上肢靜脈血，3000 r/min離心15 min，收集上層液，采用PUN-2048系列半自動凝血分析儀（普朗醫(yī)療國際有限公司）測定凝血酶原時間（prothrombin time，PT）。根據(jù)血清鈉降低程度判斷腹水程度：血鈉水平131～135 mmol/L為輕度，121～130 mmol/L為中度，≤120 mmol/L為重度。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 肝功能Child-pugh分級標(biāo)準(zhǔn)［2］：A級5～6分、B級7～9分、C級10～15分。分?jǐn)?shù)越高說明肝臟儲備功能越差。

1.3.2 食管胃底靜脈曲張程度判定標(biāo)準(zhǔn)：輕度為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征；中度為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；重度為食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤樣（不論是否有紅色征）。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組一般資料、肝功能Child-Pugh分級、肝癌類型、伴門靜脈癌栓、門靜脈內(nèi)徑、腹水、食管胃底靜脈曲張程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析上消化道出血的影響因素；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組性別、家族史、吸煙史、飲酒史、年齡、BMI和病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組生化指標(biāo)和肝功能比較 2組肝功能Child-Pugh分級、伴門靜脈癌栓、腹水程度、食管胃底靜脈曲張程度、PT、Hb和門靜脈內(nèi)徑差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組的肝癌類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表 2。

2.3 出血危險因素的Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，肝功能Child-Pugh分級、伴門靜脈癌栓、腹水程度、食管胃底靜脈曲張程度、PT、門靜脈內(nèi)徑是出血的獨(dú)立危險因素，Hb是其保護(hù)因素（P＜0.05），見表3。

表2 2組生化指標(biāo)和肝功能比較

表3 出血危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

肝硬化是指修復(fù)被破壞的肝臟細(xì)胞過程中造成纖維組織修復(fù)，正常細(xì)胞被代替，肝實(shí)質(zhì)變硬。肝硬化修復(fù)過程中若出現(xiàn)無序細(xì)胞異常增長便形成肝癌結(jié)節(jié)，因此老年肝癌病人常合并肝硬化。老年肝癌伴肝硬化病人上消化道大出血發(fā)生率較單純肝硬化者高，可引起急性周圍循環(huán)嚴(yán)重衰竭甚至死亡，老年肝癌伴肝硬化出血發(fā)生率增高與肝癌、肝硬化共同作用下的肝功能、凝血機(jī)制、腹水、靜脈曲張有關(guān)。

上消化道出血是肝癌伴肝硬化常見并發(fā)癥，出血主要病因是消化道血管破裂，但其危險因素尚不完全清楚。研究認(rèn)為肝癌伴肝硬化出血的發(fā)生可能是凝血因子、靜脈曲張、腹水、肝功能損傷程度等多種因素協(xié)同作用的結(jié)果［3］。本研究結(jié)果顯示，肝功能Child-Pugh分級、伴門靜脈癌栓、腹水、食管胃底靜脈曲張、PT、Hb、門靜脈內(nèi)徑是上消化道出血的相關(guān)影響因素。對上述出血危險因素進(jìn)一步分析可知，肝癌伴肝硬化使肝細(xì)胞壞死而致正常肝組織減少，肝臟合成的凝血因子和抗凝蛋白減少，進(jìn)而降低血流量，導(dǎo)致凝血異常及抗凝機(jī)制紊亂；且脾功能亢進(jìn)，血小板破壞增加，凝血機(jī)制也會發(fā)生障礙。PT直接反映病人的凝血功能，且對維持其凝血功能穩(wěn)定性有重要意義。申屠?。?］研究顯示，PT延長引起血液凝固時間增加，導(dǎo)致出血不止，與上消化道出血密切相關(guān)。Hb是RBC主要組成部分，用于反映貧血程度。已有文獻(xiàn)指出，由于出血的發(fā)生，病人凝血功能受損，血容量和纖維蛋白發(fā)生變化，導(dǎo)致Hb下降，二者共同作用于血容量維持，若其值異常則提示有出血［5］。食管胃底靜脈曲張作為出血最主要的危險因素之一，是由于腫瘤壓迫門靜脈及肝硬化共同導(dǎo)致門靜脈壓力增高，進(jìn)而食管胃底靜脈曲張引起出血。若曲張程度加重，門脈高壓、血流受阻增加，且合并胃腸淤血及血常規(guī)、凝血功能障礙，加重出血。研究顯示，食管胃底靜脈曲張程度嚴(yán)重者發(fā)生出血概率是靜脈曲張程度較輕者的3倍，進(jìn)一步說明靜脈曲張是出血發(fā)生最主要的因素［6］。Child-Pugh分級包括一般狀況、腹水、TBIL、Hb及PT。通過其評估內(nèi)容可知，腹水、PT共同反映肝臟功能，而PT延長表明凝血功能障礙，腹水導(dǎo)致腹腔血流受阻，兩者加重出血發(fā)生。另有研究指出，Child-Pugh A級病人僅有40%發(fā)生靜脈曲張，Child-Pugh C級則為85%，進(jìn)一步說明肝功能損傷越嚴(yán)重，出血發(fā)生率也會增加［7］。彭慧娟等［8］研究顯示，門靜脈癌栓和門靜脈內(nèi)徑的增大可導(dǎo)致門靜脈高壓，直接誘發(fā)靜脈曲張，增加出血發(fā)生率。

綜上所述，肝功能受損嚴(yán)重、伴門靜脈癌栓、腹水量多、食管胃底靜脈曲張程度嚴(yán)重、PT延長、門靜脈內(nèi)徑增大是上消化道出血的高危因素，對這部分病人應(yīng)高度警惕出血可能性。