李愛芹，董 漪，徐志強，王福川，王麗旻，閆建國，曹麗麗，王 璞，張 敏

中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心 青少年肝病診療與研究中心，北京 100039

進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥(progressive familial intrahepatic cholestasis,PFIC)是一組嬰兒或兒童期起病，以嚴重肝內(nèi)膽汁淤積及皮膚瘙癢為主要特征，在兒童期或者青春期可因肝衰竭而導致死亡的罕見常染色體隱性遺傳性疾病。目前確切發(fā)病率尚無報道，估計為1/50 000～1/100 000[1]。PFIC共分6型，是我國兒童慢性膽汁淤積的重要原因之一。其中，1、2、4、5、6型的血清Y-GGT特征性降低或正常，而由ABCB4基因突變導致的PFIC 3型(PFIC-3)GGT升高，肝組織病理表現(xiàn)為明顯的小膽管增生和肝纖維化，與非PFIC導致的膽汁淤積性肝病不易區(qū)分，容易造成誤診漏診。本文將一家系中兄弟2人臨床表現(xiàn)為膽汁淤積、進行性肝纖維化，歷時多年診斷不明，最終基因檢測確診為PFIC-3的病例報道如下。

1 病例資料

病例1：患者男性，15歲，因“發(fā)現(xiàn)肝功異常2年”于2009年8月25日入住本院。2007年8月其母親發(fā)現(xiàn)患兒顏面部毛細血管顯現(xiàn)，當?shù)蒯t(yī)院查肝功能異常，甲、乙、丙、戊病毒學檢查均陰性，銅藍蛋白(CER)正常，B超提示肝脾大。予保肝降酶藥治療后效果不佳而入本院。入院查體：生命體征平穩(wěn)，全身皮膚粗糙，可見散在抓痕，皮膚鞏膜無黃染，顏面部可見毛細血管擴張，肝掌陽性。心肺無異常，腹平軟，肝右肋下6 cm可觸及，劍突下3 cm可觸及，質(zhì)硬、邊銳，無觸痛，脾臟左肋下6 cm觸及(平臍)，質(zhì)中，邊鈍，無觸痛。移動性濁音陰性，雙下肢不腫。輔助檢查：WBC 4.51×109/L、Hb 109.0 g/L、PLT 83.0×109/L、白蛋白34 g/L、球蛋白25 g/L、TBil 18.5 μmol/L、DBil 9.9 μmol/L、ALT 104 U/L、AST 190 U/L、總膽汁酸(TBA)30 μmol/L、膽堿酯酶(ChE)2932 U/L、PT 13.0 s、凝血酶原活動度(PTA)82.0%、CER 0.42 g/L。尿銅102.2 μg/24 h(參考值15～30 μg/24 h)，予青霉胺試驗后尿銅378 μg/24 h。銅氧化酶吸光度0.26。雙角膜K-F環(huán)陰性。顱腦MRI未見異常。骨髓穿刺結(jié)果未見明顯異常。腹部超聲示：輕度脂肪肝、脾大、脾靜脈擴張。肝臟病理：可見肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，假小葉形成，肝細胞彌漫性水樣變性，輕度脂肪變性，易見呈假性腺樣排列的肝細胞，部分胞漿嗜酸性變，匯管區(qū)纖維性擴大，少量炎細胞浸潤，增生纖維組織較寬大且致密，小膽管輕度增生，輕度界面炎；銅染色：陽性?？紤]肝硬化，活動期，不除外Wilson病所致。曾于外院行ATP7B基因?qū)W檢測，提示存在1個變異位點雜合子，但未確診，依據(jù)病理診斷為 “肝豆狀核變性”，予聯(lián)苯雙酯、硫酸鋅片、二巰丁二酸膠囊、復方氨基酸等保肝、排銅治療，但患兒瘙癢無改善，每半年～1年隨訪復查肝功指標如表1，肝功能漸差，影像學檢查顯示肝硬化、脾大逐漸進展。2013年1月腹部CT提示肝硬化、脾大、脾腎分流，肝S6占位性病變，不除外肝癌。家屬拒絕治療，定期觀察，占位未見明顯增大。2015年12月因其弟弟(患者2)嬰兒期出現(xiàn)肝功能異常，病理明顯纖維化考慮存在家系遺傳代謝病，強烈建議再次行基因檢查。遂2015年8月行兄弟二人基因檢查。

病例2：患者男性，4歲，因“發(fā)現(xiàn)肝功能異常3個月”于2015年8月13日入住本院。緣于2015年5月因“支氣管肺炎”在當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)ALT 195 U/L、HBsAg陰性，為進一步診治入住本院。入院查體：全身皮膚鞏膜無黃染，肝掌陰性，未見蜘蛛痣。心肺檢查無異常，雙下肢不腫。輔助檢查：PLT 151.00×109/L、WBC 14.61×109/L、Hb 125.00 g/L、血氨31.00 μmol/L、PT 10.3 s、PTA 97.9%、ALT 111 U/L、肌酸激酶320 U/L、AST 127 U/L、ALP 414 U/L、GGT 126 U/L、銅藍蛋白0.43 g/L。腹部超聲示：肝臟增大。肝臟病理：肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，早期假小葉結(jié)構(gòu)形成。肝細胞假腺樣排列易見，彌漫性水樣變性，區(qū)域性氣球樣變，少數(shù)肝細胞脂肪變性，散在點灶狀壞死，凋亡小體易見；竇周炎及竇周纖維化可見；匯管區(qū)明顯擴大，纖維組織增生，纖維間隔易見，大量混合性炎細胞浸潤，嗜酸性粒細胞易見，輕度界面炎。小膽管增生。提示慢性肝炎，病變程度相當于G2S4，結(jié)合基因?qū)W檢查除外肝豆狀核變性,并不完全除外重疊非嗜肝病毒、藥物等因素。外院病理會診：肝內(nèi)輕度銅沉積，慢性淤膽伴肝纖維化S3，符合Wilson病。血、尿篩查無明顯異常。由于與其兄(病例1)癥狀相似，考慮遺傳代謝病可能性大，故兄弟同時于2015年12月行基因檢測。

基因檢測(北京金準基因科技有限責任公司)結(jié)果(圖1)：2個患者在ABCB4基因外顯子區(qū)域發(fā)現(xiàn)3處相同的雜合突變點：c.2570C>T(胞嘧啶>胸腺嘧啶)，chr7:87046740，導致p.T857I(蘇氨酸>異亮氨酸)；c.2212A>T(腺嘌呤>胸腺嘧啶)，chr7:87051541，導致p.I738F(異亮氨酸>苯丙氨酸)；c.1694C>G(胞嘧啶>鳥嘌呤)，chr7:87069020，導致p.T565R(蘇氨酸>精氨酸)。進一步通過 Sanger 測序驗證，確認c.2570C>T來自于母親，另外兩個雜合突變點來自于其父親。HGMDpro數(shù)據(jù)庫報道情況：均未見報道。兄弟倆有相似的臨床癥狀，父母正常，以此推斷在此家系中遵循隱性遺傳規(guī)律，理論上此三處雜合突變?nèi)詾閺秃想s合突變，若母源突變?yōu)橹虏⌒酝蛔儯涓冈吹膫z個突變至少有一個致病性突變，理論上有致病的可能。軟件預測結(jié)果如圖2，有致病風險，診斷為PFIC-3。

表1 病例1歷次生化檢查結(jié)果

2016年2月底基因結(jié)果回報，兄弟二人診斷為ABCB4 基因突變導致的PFIC-3。哥哥停用二巰丁二酸、硫酸鋅，予口服聯(lián)苯雙酯、復方氨基酸、熊去氧膽酸等對癥治療，2019年1月影像學檢查仍無明顯改善，發(fā)展至肝硬化失代償期，Alb、CHE、TBA等生化指標仍異常，但GGT下降至正常(表1)。弟弟確診為 PFIC-3后，經(jīng)熊去氧膽酸、雙環(huán)醇維持治療，隨訪3年疾病無明顯進展，Alb正常，轉(zhuǎn)氨酶、GGT、TBA均降至正常(表2)，但仍有皮膚瘙癢，目前仍在定期隨訪中。

2 討論

根據(jù)致病基因不同，可將PFIC分為1～6型，PFIC-3是PFIC的一種亞型[2]。大多數(shù)PFIC患者均有血清TBA和轉(zhuǎn)氨酶升高，多數(shù)伴有血清膽紅素及ALP水平升高，膽汁中初級膽汁酸水平降低，各型PFIC除PFIC-3患者外，血清GGT均基本正常甚至偏低，籍此可以區(qū)別于其他原因引起的膽汁淤積性肝病。但PFIC-3的GGT水平是升高的，因此與其他原因引起的膽汁淤積性肝病不易區(qū)分[3]。

PFIC-3即ABCB4 缺陷病，是編碼多耐藥蛋白3(multi-drug resistance-3-p-glycoprotein，MDR3)的基因突變，導致MDR3 蛋白缺失或表達降低。MDR3蛋白主要位于肝細胞毛細膽管膜上，為磷脂輸出泵[4]，其功能缺失會造成膽汁中磷脂缺乏，膽鹽不能與磷脂構(gòu)建混合微粒，游離的膽鹽會對毛細膽管膜發(fā)生毒性去垢作用，從而導致膽管細胞受損，出現(xiàn)膽汁淤積、小膽管增生、炎癥浸潤，逐漸進展為門管區(qū)纖維化、肝硬化及門靜脈高壓，最后發(fā)展為終末期肝病。目前研究[5]表明ABCB4基因突變的類型與淤膽的嚴重程度相關(guān)：純合的無義突變引起嚴重的PFIC-3；而雜合的無義突變、雜合的錯義突變、純合的錯義突變則可能引起妊娠相關(guān)性肝內(nèi)膽汁淤積或膽石癥。本文2例經(jīng)過基因檢測證實在ABCB4基因處存在3處雜合突變點。家系驗證分別來自其父母，兄弟倆有相似的臨床癥狀，父母正常，推斷在此家系中遵循隱性遺傳規(guī)律，3處雜合突變?yōu)閺秃想s合突變，均為新發(fā)現(xiàn)的突變位點，軟件預測結(jié)果提示有致病風險，診斷為PFIC-3。此家系中父母均為致病基因攜帶者，兩個兒子均為復合雜合突變的概率僅為1/16，這個低概率事件的發(fā)生給家庭造成了極大的痛苦。

PFIC-3患者起病的年齡早晚不一，平均為3.5歲，瘙癢較輕微，其嚴重程度與黃疸程度不成正比，膽汁淤積呈慢性和進行性的特點，嚴重者可發(fā)生肝脾腫大、門靜脈高壓癥、食管靜脈曲張破裂出血，常死于肝衰竭，無肝外表現(xiàn)。嬰兒多以黃疸、瘙癢、白陶土樣便為首發(fā)癥狀，且常在兒童期就進展為肝硬化，而年齡相對較大的兒童常以肝脾腫大、胃腸道出血等肝硬化及門靜脈高壓表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。本研究中2患兒均起病較早，進展快。哥哥4歲發(fā)病時病理顯示活動性肝硬化，弟弟10月齡時病理提示早期肝硬化，有瘙癢癥狀，皮膚粗糙，全身可見散在抓痕，黃疸不明顯，查轉(zhuǎn)氨酶、TBA、GGT均偏高，符合PFIC-3的臨床特點。PFIC-3肝穿刺病理并無特異性，可表現(xiàn)為纖維化、小膽管增生及炎癥浸潤、膽汁淤積、肝硬化，這些病變與其他淤膽性肝病不易區(qū)分。PFIC-3患者免疫組化可發(fā)現(xiàn)肝細胞毛細膽管膜上MDR3表達缺失[6]，但并非病理常規(guī)檢查內(nèi)容。本文2例肝穿刺病理提示銅染色陽性，病理報告傾向肝豆狀核變性，但實際上肝豆狀核變性并不能靠病理表現(xiàn)確診，肝銅定量才是有價值的診斷依據(jù)之一。有文獻[7-8]報道證實某些膽汁淤積時間較長的PFIC-3患者可能有肝組織大量銅沉積和尿銅增加。

此外，PFIC-3因膽汁內(nèi)缺少磷脂，易合并膽結(jié)石，脂溶性維生素及營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良，?？衫^發(fā)腹瀉、生長發(fā)育遲緩、維生素K 缺乏性出血、維生素E缺乏性神經(jīng)肌肉功能異常等[9]。本文2例患兒均未發(fā)生上述情況。研究[10-11]表明ABCB4/MDR3缺乏患者可發(fā)生肝膽惡性腫瘤。哥哥2013年1月腹部CT提示肝S6占位性病變，不除外肝癌，建議行活檢病理以明確診斷或肝移植，但因家屬經(jīng)濟困難拒絕行進一步檢查及治療，之后定期復查占位未見明顯增大，仍隨診中。

表2 病例2歷次生化檢查結(jié)果

PFIC-3的治療包括藥物治療：熊去氧膽酸(10～20 mg·kg-1·d-1)療效相對確切，是本病最初的治療策略，可改善肝功能，延緩肝硬化的進展，推遲肝移植時間，而苯巴比妥、考來烯胺、利福平等可改善瘙癢癥狀，研究[12]表明小分子ASBT抑制劑SC-425和A4250能有效降低Mdr2敲除小鼠(PFIC-3 動物模型)血清TBil水平，改善肝纖維化和炎癥反應，其中A4250已成功通過了Ⅱ期臨床試驗，目前正在進行Ⅲ期臨床試驗；適當補充脂溶性維生素A、D、E、K、中鏈脂肪酸及鈣等可以滿足患者生長發(fā)育所需；膽汁分流手術(shù)多數(shù)可改善肝功能，肝移植是治療PFIC-3最有效的方法。大部分PFIC-3患者會發(fā)展至肝病晚期，10年內(nèi)需要行肝移植[7,13]。本研究中病例1于11歲得到確診，之后雖經(jīng)藥物治療但病情仍持續(xù)進展，14歲已發(fā)展至肝硬化晚期，肝脾大，脾功能亢進明顯，門靜脈高壓伴側(cè)支循環(huán)開放，肝占位性病變；而病例2發(fā)現(xiàn)、診斷早(2歲時)，經(jīng)熊去氧膽酸等治療后肝硬化并無明顯進展。因此PFIC-3早期診斷及干預十分重要，盡早予熊去氧膽酸等干預治療可能會延緩疾病進展。此外隨著PFIC基因突變譜的擴展以及常見突變對蛋白表達或功能損害的研究進展，根據(jù)患者基因型的特異性進行個體化治療將成為趨勢，如研究[14]表明使用雜交重組腺相關(guān)病毒-piggyBac基因療法可改善膽汁淤積并降低PFIC-3型小鼠模型的致瘤性，此外腺相關(guān)病毒介導的基因療法可使無膽汁酸飲食下的PFIC-3小鼠模型不會出現(xiàn)PFIC-3癥狀[15]。

在本研究中得到了一些經(jīng)驗教訓，病例1在疾病起始階段屬于未明原因的膽汁淤積性肝病，肝穿刺病理提示銅染色陽性，病理報告傾向肝豆狀核變性，化驗24 h尿銅偏高，外院行肝豆基因?qū)W檢測提示存在1個變異位點雜合子，初期擬診為“肝豆狀核變性”。直到弟弟又出現(xiàn)類似病情才促成了基因檢測，發(fā)現(xiàn)了ABCB4的突變，最終明確診斷。家庭經(jīng)濟困難是基因檢測推遲的原因，但醫(yī)師對此檢查的堅持力度也非常重要。所以臨床上對于未明原因的GGT升高的膽汁淤積性肝病，需考慮PFIC-3可能，并及早建議患者做適當?shù)幕蚍治?，早日明確診斷，恰當治療。

綜上所述，本文報道的2例PFIC-3患者，黃疸不明顯，但有輕度瘙癢、轉(zhuǎn)氨酶升高、TBA明顯偏高、GGT升高、小膽管增生等特征。新變異c.2570C>T(p.T857I)、c.2212A>T(p.I738F)和c.1694C>G(p.T565R)的發(fā)現(xiàn)為確診和家系遺傳咨詢提供了遺傳學依據(jù)。