肝移植受者術(shù)后生存質(zhì)量影響因素分析

韓雪莉，葉海丹，張利姍，于瑞（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植科，廣東 廣州 510080）

原位肝移植（orthotopic liver transplantation，OLT）是用于治療各種終末期肝臟疾病的有效手段及方法［1］。中國(guó)肝移植注冊(cè)系統(tǒng)（China Liver Transplant Registry， CLTR）統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，截至2019 年6 月，國(guó)內(nèi)已有近40 000 例肝病患者接受肝移植手術(shù)治療，隨著肝移植技術(shù)的日趨成熟和新型免疫抑制劑的開(kāi)發(fā)使用，近6 年肝移植受者生存率顯著上升，術(shù)后5 年生存率高達(dá)80%［2］，移植后最長(zhǎng)存活時(shí)間已超過(guò)20 年。醫(yī)療技術(shù)的提升以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，也讓肝移植相關(guān)問(wèn)題的研究由提高手術(shù)成功率及術(shù)后生存率逐漸轉(zhuǎn)為提高肝移植受者的生存質(zhì)量［3］。我國(guó)肝移植相關(guān)方面的研究起步相對(duì)較晚，關(guān)于肝移植受者術(shù)后生存質(zhì)量的研究也相對(duì)較少［4］，以致現(xiàn)有的研究成果有限。國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有研究表明，肝移植受者生存質(zhì)量與其原發(fā)病、教育水平、就業(yè)狀態(tài)、社會(huì)支持以及經(jīng)濟(jì)收入水平等因素存在相關(guān)性［5-7］，但目前較少研究分析術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥、術(shù)后有無(wú)規(guī)律鍛煉以及術(shù)后有無(wú)規(guī)律隨訪等對(duì)肝移植受者生存質(zhì)量的影響。本研究對(duì)在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植科行肝移植手術(shù)的受者行生存質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查，以期能對(duì)肝移植受者術(shù)后生存質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行較為精準(zhǔn)的描述，并分析影響受者生存質(zhì)量的相關(guān)因素，從而為臨床護(hù)理實(shí)踐提供準(zhǔn)確的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究采取便利抽樣的方法，選取 2017 年12 月— 2018 年1 月期間在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植科參加第七屆器官移植移友交流會(huì)以及回院復(fù)查的117 例肝移植受者作為研究對(duì)象。

1.2 研究方法：通過(guò)使用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表以及世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡(jiǎn)表（World Health Organization Quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF）對(duì)入選的117 例肝移植受者進(jìn)行調(diào)查，分析其術(shù)后生存質(zhì)量現(xiàn)狀，并探討相關(guān)影響因素。① 一般資料調(diào)查表，包括：性別、 年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、人均月收入水平、 術(shù)后生存時(shí)間（截至填問(wèn)卷時(shí)間）、術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥（包括免疫排斥反應(yīng)、血栓、腸漏等）、術(shù)后有無(wú)再就業(yè)、術(shù)后有無(wú)規(guī)律進(jìn)行鍛煉以及術(shù)后有無(wú)進(jìn)行規(guī)律隨訪等11 項(xiàng)人口社會(huì)學(xué)資料及臨床相關(guān)資料。② WHOQOL-BREF：該簡(jiǎn)表包含26 個(gè)問(wèn)題條目，可歸納為生理、心理、社會(huì)關(guān)系及環(huán)境等4 個(gè)不同的領(lǐng)域，問(wèn)卷總得分越高，則表示生存質(zhì)量越好，并據(jù)此作為評(píng)估生活不同方面生存質(zhì)量的 依據(jù)［8］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 對(duì)一般資料進(jìn)行描述性分析，采用單樣本t 檢驗(yàn)的方法對(duì)受者在生存質(zhì)量簡(jiǎn)表中各領(lǐng)域的得分與方積乾等［9］報(bào)告的全國(guó)六大城市正常人群（常模組）進(jìn)行比較，不同性別、年齡等11 項(xiàng)人口社會(huì)學(xué)資料及臨床相關(guān)資料對(duì)生存質(zhì)量的影響則采用多元線性回歸的方法進(jìn)行分析比較，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料（表1）： 本研究共納入對(duì)象117 例， 其中男性104 例（88.9%，104/117），女性13 例 （11.1%，13/117）；年齡≤30 歲10 例（8.5%，10/117）， 30 ～ 60 歲95 例（81.2%，95/117），年齡≥60 歲12 例 （10.3%，12/117）。研究對(duì)象中絕大多數(shù)受者有配偶，共105 例（89.7%，105/117）；91 例（77.8%，91/117）術(shù)后未出現(xiàn)排斥反應(yīng)、血栓、腸漏等并發(fā)癥；57 例（48.7%，57/117）受者術(shù)后有再就業(yè)；106 例（90.6%，106/117）術(shù)后有規(guī)律進(jìn)行鍛煉，如散步、慢跑等；85 例（72.6%，85/117）術(shù)后有進(jìn)行規(guī)律隨訪。

2.2 肝移植受者生存現(xiàn)狀分析（表2）：本研究中117 例肝移植受者生存質(zhì)量總分為（209.3 ±56.6） 分，最高得分為335.0 分，最低得分為99.1 分，其中生理領(lǐng)域平均得分為（52.7±18.0）分，心理領(lǐng)域平均得分為（51.8±18.8） 分，社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域得平均得分為（51.9±16.5）分，環(huán)境領(lǐng)域平均得分為（50.1±16.9）分，4 個(gè)領(lǐng)域得分均低于常模組， 除環(huán)境領(lǐng)域外，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.3 肝移植受者生存質(zhì)量相關(guān)影響因素分析 （表3）：為探討肝移植受者術(shù)后生存質(zhì)量的各種影響因素，以生存質(zhì)量簡(jiǎn)表中各領(lǐng)域總得分作為因變量，在α ＝0.05 的水準(zhǔn)上，對(duì)可能影響總得分的一般資料，包括性別、術(shù)后生存時(shí)間以及術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥等11 個(gè)自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果提示婚姻狀況、術(shù)后生存時(shí)間、術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥以及術(shù)后有無(wú)再就業(yè)、術(shù)后有無(wú)進(jìn)行規(guī)律隨訪對(duì)肝移植受者生存質(zhì)量具有較顯著影響。

表1 肝移植受者一般資料（n ＝117）

表2 肝移植受者生存質(zhì)量簡(jiǎn)表得分與常模組對(duì)比（分，±s）

表2 肝移植受者生存質(zhì)量簡(jiǎn)表得分與常模組對(duì)比（分，±s）

組別 生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域肝移植組 52.7±18.0 51.8±18.8 51.9±16.5 50.1±16.9常模對(duì)照組61.3±16.3 61.6±13.7 64.6±14.2 52.9±13.5 t 值 -5.20 -5.63 -8.29 -1.30 P 值 0.001 0.001 0.001 0.197

表3 影響肝移植受體生存質(zhì)量總得分因素的多元回歸分析

3 討 論

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參與本研究的117 例肝移植受者在生存質(zhì)量簡(jiǎn)表4 個(gè)領(lǐng)域的得分均較常模組低，除環(huán)境領(lǐng)域外，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），提示肝移植術(shù)后受者的生存質(zhì)量低于常模。描述性分析結(jié)果表明，有配偶的受者生存質(zhì)量簡(jiǎn)表總得分高于無(wú)配偶受者；術(shù)后生存時(shí)間越長(zhǎng)的受者，其生存質(zhì)量簡(jiǎn)表總得分越高；術(shù)后未出現(xiàn)排斥反應(yīng)、血栓、腸漏等并發(fā)癥的受者總得分高于有出現(xiàn)上述并發(fā)癥的受者；術(shù)后再就業(yè)的受者總得分高于無(wú)再就業(yè)的受者；術(shù)后有進(jìn)行規(guī)律隨訪的受者生存質(zhì)量總得分高于未進(jìn)行規(guī)律隨訪的 受者。

3.1 婚姻狀態(tài)：本研究中絕大多數(shù)（89.7%）肝移植受者為有配偶狀態(tài)，結(jié)果顯示有配偶的肝移植受者生存質(zhì)量高于無(wú)配偶的受者。由于肝移植手術(shù)創(chuàng)傷較大，治療周期較長(zhǎng)，某些治療用藥的副作用較大［10］，導(dǎo)致受者于術(shù)后經(jīng)常有失眠、困倦無(wú)力或焦躁等癥狀出現(xiàn)［7］，因此，在臨床醫(yī)療及護(hù)理過(guò)程中，除了醫(yī)護(hù)人員要給予受者及時(shí)專(zhuān)業(yè)的治療指導(dǎo)以外，家屬的陪伴和鼓勵(lì)對(duì)幫助受者康復(fù)同樣重要。一方面，家屬的關(guān)懷與支持能夠增強(qiáng)受者治愈疾病的信心，使其能以更加積極的心態(tài)配合治療，進(jìn)而加快康復(fù)速度；另一方面，相較于醫(yī)護(hù)人員與受者的接觸時(shí)長(zhǎng)及熟悉程度，大多數(shù)受者更愿意向家屬講出自己的需求，家屬也因此能更早地發(fā)現(xiàn)受者身體及情緒的變化，從而及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員做出相應(yīng)處理。所以在臨床護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中應(yīng)鼓勵(lì)家屬給予受者及時(shí)的陪伴、支持與鼓勵(lì)。此外，還可以對(duì)家屬做基本的病情觀察相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，以便能盡早發(fā)現(xiàn)受者身體及心理方面的變化，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員加以處理，從而縮短治療時(shí)長(zhǎng)，提高受者生存質(zhì)量。

3.2 術(shù)后生存時(shí)間：本研究的結(jié)果顯示，受者生活質(zhì)量的高低與術(shù)后生存時(shí)間的長(zhǎng)短呈正比。術(shù)后 早期身體尚處于恢復(fù)初級(jí)階段，許多受者仍存在一些軀體疼痛等不適，而隨著術(shù)后時(shí)間的推移， 受者的肝功能和營(yíng)養(yǎng)狀況等逐漸得到改善，生理功能方面的評(píng)分逐漸升高［11-12］。術(shù)后早期擔(dān)心手術(shù)創(chuàng)傷及口服免疫抑制劑等原因而增加感染的可能性， 受者自身及家屬會(huì)對(duì)居住環(huán)境、社交群體及頻次等有更多選擇性考慮，以上均會(huì)影響受者對(duì)生活質(zhì)量的感受與評(píng)價(jià)。此外，受者在術(shù)后恢復(fù)較長(zhǎng)時(shí)間后，會(huì)逐漸增加與他人的交往，如有再就業(yè)等社會(huì)行為，都有助于受者對(duì)生活質(zhì)量有較高的評(píng)價(jià)。因此， 在護(hù)理過(guò)程中，要給予術(shù)后早期的受者更多的關(guān)心，鼓勵(lì)其在確保安全的情況下盡早活動(dòng)，提高生活自理能力，并進(jìn)行針對(duì)性的健康宣教，及時(shí)為其解答疑問(wèn)，提高受者主動(dòng)參與各項(xiàng)社會(huì)活動(dòng)的積極性及信心。

3.3 術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥： 研究結(jié)果顯示，術(shù)后有出現(xiàn)排斥反應(yīng)、血栓、腸漏等并發(fā)癥的受者生活質(zhì)量得分低于未出現(xiàn)并發(fā)癥的受者。鑒于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)暫無(wú)此方面的報(bào)道，筆者分析其主要原因?yàn)榕c未出現(xiàn)并發(fā)癥的受者相比，出現(xiàn)并發(fā)癥的受者術(shù)后治療周期更長(zhǎng)，所帶來(lái)的軀體創(chuàng)傷以及內(nèi)心焦慮、擔(dān)心手術(shù)預(yù)后情況等心理感受更嚴(yán)重等。所以在臨床護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中，應(yīng)給予術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的受者更多的關(guān)注，如在疾病治療方面，密切監(jiān)測(cè)術(shù)后早期受者的生命體征、檢驗(yàn)結(jié)果、引流液的顏色及引流量的動(dòng)態(tài)變化，準(zhǔn)確記錄并及時(shí)有效處理。此外，還應(yīng)給予受者疾病相關(guān)的知識(shí)指導(dǎo)，如免疫抑制劑的正確使用等［12］。這都將有助于提高肝移植受者的術(shù)后存活率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 術(shù)后有無(wú)再就業(yè)：在本研究中，術(shù)后再就業(yè)的受者生存質(zhì)量尤其在心理及社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域明顯高于無(wú)再就業(yè)受者。一方面，術(shù)后重返工作崗位不僅可以讓受者在勞動(dòng)中滿足個(gè)人利益，提升自我認(rèn)同 度［6］，還可以增加經(jīng)濟(jì)來(lái)源，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［13］，重新實(shí)現(xiàn)自身的社會(huì)價(jià)值；另一方面，術(shù)后再就業(yè)從某種意義上來(lái)說(shuō)也是投身鍛煉和勞動(dòng)，可促使受者在康復(fù)過(guò)程中進(jìn)行適度體力和腦力勞動(dòng)，從而使得機(jī)體生理功能有效運(yùn)作；此外，受者在重新就業(yè)過(guò)程中還可以建立及擴(kuò)大人際圈，豐富精神文化生活，從而避免一些心理問(wèn)題。所以在醫(yī)療及護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中應(yīng)鼓勵(lì)受者積極面對(duì)術(shù)后生活，鼓勵(lì)再就業(yè)，規(guī)律的工作生活有利于身體功能的恢復(fù)， 也能使其更快地融入周?chē)h(huán)境，從而提高生活質(zhì)量。 有文獻(xiàn)提出，肝移植受者術(shù)后再就業(yè)率比較低， 尤其是從事體力勞動(dòng)的受者［6］。因此，社會(huì)各界及政府應(yīng)意識(shí)到社會(huì)支持這一因素對(duì)提升肝移植受者生活質(zhì)量的正面影響，并創(chuàng)造條件以給予受者更多就業(yè)機(jī)會(huì)［3］。

3.5 術(shù)后有無(wú)規(guī)律隨訪： 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后有進(jìn)行規(guī)律隨訪的受者生存質(zhì)量明顯高于未進(jìn)行規(guī)律隨訪的受者。規(guī)律的術(shù)后隨訪可以向醫(yī)護(hù)人員及時(shí)反映受者身體功能的動(dòng)態(tài)變化情況，以便能及時(shí)做出處理。此外，針對(duì)受者康復(fù)過(guò)程中伴隨出現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員可以及時(shí)答疑解惑并給予正確指導(dǎo)。規(guī)律隨訪還能及時(shí)了解受者的心理狀態(tài)和需求， 給予其及時(shí)的心理疏導(dǎo)及健康教育，從而達(dá)到幫助受者轉(zhuǎn)移和調(diào)節(jié)不良情緒的目的［14］。因此在醫(yī)療及護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中應(yīng)重視受者的出院宣教，指導(dǎo)受者出院后定期復(fù)查，規(guī)律隨訪。此外，隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的不斷發(fā)展，人們接受信息的途徑日趨多樣化，目前仍被廣泛使用的紙質(zhì)版健康宣教資料可轉(zhuǎn)變?yōu)槲⑿?、網(wǎng)頁(yè)等多種版本，以便受者及家屬可以隨時(shí)了解健康相關(guān)資料，鑒于受者群體年齡及文化程度等跨度較大，所以具體實(shí)施方法有待進(jìn)一步 探討。

4 結(jié) 論

肝移植受者的生存質(zhì)量受婚姻狀態(tài)、術(shù)后生存時(shí)間、術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥以及術(shù)后有無(wú)再就業(yè)、術(shù)后有無(wú)規(guī)律隨訪等因素的影響。因此，臨床工作中要給予無(wú)配偶等家庭支持、術(shù)后出現(xiàn)排斥反應(yīng)、血栓、腸漏等并發(fā)癥以及術(shù)后無(wú)再就業(yè)的肝移植受者更多的關(guān)注，給予專(zhuān)業(yè)有效的指導(dǎo)建議，并向受者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)術(shù)后規(guī)律隨訪的重要性，開(kāi)展系統(tǒng)、全面的疾病相關(guān)知識(shí)宣教，做好術(shù)后隨訪管理。