試從表里相合兩經(jīng)論述不同階段的失眠

趙冀校 李鵬英

摘要 失眠可分為3種類(lèi)型，即入睡困難;睡而易醒;睡而早醒。其辨證治療可從六經(jīng)表里相合兩經(jīng)著手：入睡困難與太陽(yáng)主開(kāi)和少陰主樞的功能關(guān)系較為密切;睡而易醒與陽(yáng)明主闔和太陰主開(kāi)的功能關(guān)系較為密切;睡而早醒與厥陰主闔和少陽(yáng)主樞的功能關(guān)系較為密切。本文從仲景表里相合兩經(jīng)的角度來(lái)論述失眠，以期拓展臨床治療頑固性失眠思路和方法。

關(guān)鍵詞 失眠;六經(jīng);表里相合兩經(jīng);傷寒論;辨經(jīng)論治

Abstract Insomnia can be divided into three types，namely，difficulty in falling asleep; Sleeping and easy to wake up; Sleep and wake up early.Its dialectical treatment can be started from the six meridians：the difficulty of falling asleep is closely related to the function of the sun′s main opening and Shaoyin′s main axis; Sleep and easy to wake up and the main function of Yangming and Taiyin are closely related; Sleep and early awakening are closely related to the functional relationship between the main body of the yin and the main body of Shaoyang.This paper discusses insomnia from the point of view of the combination of two classics in the view of Zhongjing table，in order to expand the clinical treatment of intractable insomnia ideas and methods.

Keywords Insomnia; Six classics; in the table，the two classics are combined; Febrile theory; Dialectical treatment

中圖分類(lèi)號(hào)：R338.63文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.03.014

古人把《黃帝內(nèi)經(jīng)》中春三月夜臥早起，夏三月晚臥早起，秋三月早臥早起和冬三月早臥晚起作為四季睡眠的規(guī)律。但是現(xiàn)代人的生活節(jié)奏與古人大不相同，我們?cè)诟邚?qiáng)度的生活節(jié)奏下很難做到與古人同步的作息規(guī)律，長(zhǎng)此以往就會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙等問(wèn)題。根據(jù)國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)[1]（第三版）結(jié)合近代名醫(yī)施今墨先生的對(duì)失眠闡述[2]我們可以將睡眠障礙分為3種類(lèi)型，第1種是入睡困難，即自身很難進(jìn)入睡眠階段，輾轉(zhuǎn)反側(cè)。第2種是睡中容易醒來(lái)，即進(jìn)入淺睡眠后會(huì)驚醒且醒后很難再入睡。第3種是末段睡眠不足，容易早醒，一般在子夜1～3點(diǎn)就醒來(lái)，一直到天亮很難入睡。這3種類(lèi)型的失眠代表了臨床上大部分失眠的情況，我們認(rèn)為它很有臨床研究?jī)r(jià)值，本文試著從仲景的表里相合兩經(jīng)的辨證論治來(lái)論述失眠，以期拓展臨床治療頑固性失眠思路和方法。

1 初段睡眠障礙責(zé)之于太陽(yáng)經(jīng)和少陰經(jīng)

1.1 睡困難與太陽(yáng)經(jīng)

睡眠障礙第1種類(lèi)型即入睡困難，是衛(wèi)氣不得入里，責(zé)之于太陽(yáng)經(jīng)病證。太陽(yáng)主開(kāi)，為人身之藩籬，開(kāi)門(mén)不利，陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失和，就會(huì)產(chǎn)生不眠?！鹅`樞·口問(wèn)》說(shuō)：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半行于陰，陰者主夜，夜者主臥。陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑;陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣”。衛(wèi)不入營(yíng)，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和。營(yíng)衛(wèi)不和正是入睡困難的重要因素，治療用方宗“桂枝劑”來(lái)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，恢復(fù)太陽(yáng)主開(kāi)的功能。桂枝湯被譽(yù)為“仲景群方之冠”，桂枝與芍藥相配，是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)重要配伍。太陽(yáng)主開(kāi)的功能恢復(fù)后，衛(wèi)不入營(yíng)分的問(wèn)題得到解決，入睡困難隨之而解。

關(guān)于衛(wèi)氣的流注在《靈樞》中有詳細(xì)的論述。如《靈樞·邪客》篇指出衛(wèi)氣[3]：“晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜行于陰，常從足少陰之分間，行于五藏六府”?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》也指出衛(wèi)氣：“其始入于陰，常從足少陰注于腎，腎注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾復(fù)注于腎，為1周”。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文中可以看出衛(wèi)氣進(jìn)入人體后運(yùn)行是從足少陰腎開(kāi)始，留注次序依次為心、肺、肝、脾，最后又歸于腎。周而復(fù)始，足少陰腎既是起點(diǎn)又是終點(diǎn)，可見(jiàn)其對(duì)于衛(wèi)氣的運(yùn)行起著至關(guān)重要的作用。

1.2 睡困難與少陰經(jīng)

上面僅談到體表陽(yáng)不入陰的情況，然太陽(yáng)與少陰相為表里，太陽(yáng)主開(kāi)，少陰為樞，一開(kāi)一樞，相互影響。少陰是調(diào)節(jié)陽(yáng)入三陰的重要樞紐，樞機(jī)不利，然則陽(yáng)無(wú)法入陰。少陰主樞，何為樞？樞在《說(shuō)文解字》說(shuō)道“樞，戶(hù)樞也”。即門(mén)軸，它決定了門(mén)開(kāi)啟是否通暢自如，而少陰主樞就起到類(lèi)似的作用。樞機(jī)不利，有2種情況，一是由陽(yáng)入陰開(kāi)動(dòng)太過(guò)。這是陽(yáng)入太過(guò)，有陰不制陽(yáng)之勢(shì)，按照順序首先影響到心，造成心腎不交，水火不濟(jì)。如《傷寒論》中303條“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。第2種情形是由陰出陽(yáng)太過(guò)，呈現(xiàn)一派陰寒之象。陰分的樞機(jī)不利表現(xiàn)為太陰與厥陰之征明顯，臨床上治療此類(lèi)失眠多從肝脾論治，代表方劑有逍遙散、柴胡舒肝散。例如腦卒中最常見(jiàn)后遺癥是失眠，這里導(dǎo)致的失眠病因不僅僅是瘀血，更多的瘀血引起的氣機(jī)不暢，樞機(jī)失調(diào)。其治療的方藥是從清代著名醫(yī)家王清任的血府逐瘀湯化裁而來(lái)，王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出：“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥不效者，此方若神”。這里王氏血府逐瘀湯即為四逆散加桃紅四物湯加桔梗、牛膝而成，“府”乃指胸中，胸脅為氣機(jī)升降出入之所，肝經(jīng)循行之處，治宜調(diào)和肝脾，活血化瘀，行氣止痛。劉清泉[4]教授認(rèn)為血府逐瘀湯不能單純理解為理氣活血治療氣滯血瘀證的方劑，其核心病機(jī)是調(diào)肝理脾，主要針對(duì)的是肝升脾降，機(jī)體功能失調(diào)，氣血運(yùn)行障礙的癥狀。此方以氣血陰陽(yáng)來(lái)分，所治病位偏血分兼調(diào)氣;以肝脾來(lái)分，所治之病位偏于肝兼顧脾。第1種治法是交通心腎，使得水火相濟(jì)，君相安位。第2種亦不是單純治療少陰系統(tǒng)，而是調(diào)整樞機(jī)，從肝脾氣機(jī)調(diào)整角度來(lái)論治，使之能夠正常發(fā)揮樞紐的作用。這些治法的立足點(diǎn)都是少陰樞機(jī)不利，而從肝脾調(diào)整少陰樞機(jī)更是中醫(yī)理論圓機(jī)活法的體現(xiàn)。

2 睡而易醒責(zé)于陽(yáng)明與太陰

2.1 睡而易醒與陽(yáng)明經(jīng)

第2種類(lèi)型的失眠睡而易醒。正如《丹溪手鏡·卷之上》中論述“雖睡不熟，且安靜不煩，或欲睡而復(fù)醒”。陽(yáng)明主闔[5]，衛(wèi)陽(yáng)之氣通過(guò)太陽(yáng)系統(tǒng)經(jīng)體表進(jìn)入后經(jīng)少陽(yáng)樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)，陽(yáng)明闔于衛(wèi)陽(yáng)后再通過(guò)陽(yáng)蹺進(jìn)入陰經(jīng)。這是陽(yáng)入陰的過(guò)程，假如這里的陽(yáng)明主闔的功能出現(xiàn)異常，之前陽(yáng)入陰的階段在開(kāi)始之際是不受影響的，故人可以正常入睡。但隨著闔的功能失調(diào)，不能正常運(yùn)作，就會(huì)出現(xiàn)睡而易醒的情況?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》曰：“陽(yáng)明者胃脈也，胃者五臟六腑之海。其氣亦下行，陽(yáng)明逆不得從其道，故不得臥也”。《下經(jīng)》曰“胃不和則臥不安，此之謂也”。兩陽(yáng)合明謂之陽(yáng)明，陽(yáng)明的氣血多宜蓄于內(nèi)。陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，若陽(yáng)明主闔的功能失調(diào)，進(jìn)一步便會(huì)導(dǎo)致氣血盛而化火生痰。百病皆由痰作祟，失眠亦不例外。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中僅有的13個(gè)方中，半夏秫米湯獨(dú)占一席，可見(jiàn)痰熱擾神，脾胃不和引起的失眠具有很重要的臨床意義。后世醫(yī)家多用半夏秫米湯合溫膽湯合方化裁治療失眠有很好的療效。

《傷寒論》中76條“發(fā)汗后……虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之……”這種熱擾胸膈導(dǎo)致的失眠在一開(kāi)始可以入睡，但隨著睡眠的深入，陽(yáng)氣與陰氣爭(zhēng)斗愈發(fā)劇烈，火熱上擾胸膈，睡夢(mèng)中煩躁不安，就會(huì)產(chǎn)生因胸中煩悶而醒來(lái)后無(wú)法入睡的癥狀?！秱摗分胸灤┑暮诵闹委熇砟顬椤氨Ｎ笟?，存津液”，這里治療胃氣不和引起的失眠亦是遵循這個(gè)理念?！秱摗分杏校骸疤?yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則欲”。太陽(yáng)病重發(fā)汗后出現(xiàn)虛煩不得眠是因?yàn)闊嵝皵_胃，胃津虧耗;或胃中酸腐之氣上擾心胸;或大腸腑氣不降，肺氣失宣，喘冒不得臥，類(lèi)似于喘證引起的不得臥。這時(shí)要采取的治療思路是清熱和胃。清熱和胃大致可以分為2種情況：一種是熱未與有形實(shí)邪相搏引起的虛煩不得眠，這時(shí)用梔子豉湯清熱除煩即可。另一種為熱與有形食積結(jié)合，壅滯胃腸導(dǎo)致的失眠，多采用三承氣湯來(lái)蕩滌積滯，祛除腐穢，從而使痞、滿(mǎn)、燥、實(shí)的癥狀得以緩解，諸證一除，睡眠即安。

2.2 睡而易醒與太陰經(jīng)

陽(yáng)明與太陰相表里，太陰為開(kāi)，陰氣始生，喜燥惡濕。然太陰脾卻最易被濕所困，癥見(jiàn)入睡較淺且多夢(mèng)，晨起疲乏，時(shí)腹自痛，大便溏瀉。“晝不精便溏善驚”是其主要特點(diǎn)。王松齡教授[6]認(rèn)為“太陽(yáng)開(kāi)機(jī)不利在于‘開(kāi)，而太陰開(kāi)機(jī)不利在于‘運(yùn)”。治療太陰病應(yīng)遵照《傷寒論》“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之”的原則，土溫得運(yùn)，清濁升降恢復(fù)。王松齡教授治療老年頑固性失眠伴有慢性腸炎，腸易激綜合征，口不渴等癥狀時(shí)多從太陰論治，常取苓桂術(shù)甘湯合枳術(shù)湯合方加味，往往取得滿(mǎn)意效果。魏瑋教授[7]治療失眠的學(xué)術(shù)思想為：“重氣機(jī)，調(diào)脾胃”。另外濕熱擾神，神亂擾心，也可見(jiàn)不寐，治以甘草瀉心湯。如《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三》：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之”。

睡而易醒的失眠，無(wú)論病機(jī)是痰熱擾心，還是寒濕中阻，亦或是濕熱擾神，臨床多從陽(yáng)明與太陰的功能失和角度論治。最終目的是使得陽(yáng)明主闔與太陰主開(kāi)的功能正常，脾胃升降相因，五臟元真通暢，人即安和。

3 容易早醒責(zé)之于少陽(yáng)與厥陰

3.1 早醒與厥陰經(jīng)

早醒是指一般在凌晨到后半夜之間容易醒來(lái)，并且醒后無(wú)法再入睡的狀態(tài)。為什么這段失眠要責(zé)之于厥陰與少陽(yáng)經(jīng)呢？《傷寒論》328條“厥陰病，欲解時(shí)，從丑至卯上”。這個(gè)時(shí)間段對(duì)應(yīng)時(shí)間為凌晨1時(shí)至上午7時(shí)，厥陰位于三陰之里，主闔，三陰的氣血交于厥陰，因此有陰盡陽(yáng)生之意，正是陰陽(yáng)斗爭(zhēng)最為激烈之時(shí)，陽(yáng)氣要生發(fā)，但厥陰[8]運(yùn)轉(zhuǎn)出現(xiàn)了問(wèn)題，陰盡陽(yáng)生受阻，或者厥陰風(fēng)木郁發(fā)不暢，化火擾神導(dǎo)致陽(yáng)氣生發(fā)不暢，郁閉于內(nèi)，使人產(chǎn)生熱象，容易醒來(lái)。究其陽(yáng)氣生發(fā)不暢原因：夜半陰氣重，寒主收引，最易引起陽(yáng)氣郁閉于體內(nèi)，這就使得厥陰病機(jī)較為復(fù)雜，常常表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜之象。《傷寒論》中在厥陰病篇雖然沒(méi)有直接論述治療不寐的條文，但從有關(guān)烏梅丸的條文表述中“其人躁無(wú)暫安時(shí)”和“其靜復(fù)煩”可以推測(cè)出烏梅丸可以治療此類(lèi)型的失眠。烏梅丸中既有大苦大寒的黃連、黃柏，又有大辛大熱的蜀椒、細(xì)辛、附子、干姜之品。烏梅味酸治肝而無(wú)傷陰之弊，組方配伍中既有清上焦之熱，又暖下焦之寒，清上溫下，使得腎水得溫，木郁得散，郁火得清。馮學(xué)功教授[9]在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中善于運(yùn)用烏梅丸加味治療頑固性失眠，其癥狀常常是在下半夜醒來(lái)并伴見(jiàn)口苦、口干、心煩、心中疼熱、肢涼、畏寒、乏力、大便溏、尿頻、苔紅脈弦等，臨證中往往加茯苓、生龍牡以健脾滲濕，鎮(zhèn)靜安神，以提高治療效果。

3.2 早醒與少陽(yáng)經(jīng)

少陽(yáng)與厥陰相表里，厥陰主闔，少陽(yáng)主樞，陰盡陽(yáng)生之際，需要樞機(jī)正常開(kāi)啟。倘若少陽(yáng)出現(xiàn)問(wèn)題，會(huì)導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)交互錯(cuò)亂，從而會(huì)引起睡眠障礙，出現(xiàn)口苦、咽干、心煩、早醒等癥狀。少陽(yáng)樞機(jī)予以和解調(diào)理氣機(jī)，代表方劑如小柴胡湯、溫膽湯、柴芩溫膽湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等。王旭高[10]云：“小柴胡湯，少陽(yáng)樞機(jī)之劑也;四逆散，少陰樞機(jī)之劑也。少陰為三陰之樞，猶少陽(yáng)為三陽(yáng)之樞也。此四逆散與小柴胡制方之義略同，特以樞有陰陽(yáng)之異，故用藥亦分氣血之殊，而其輔正逐邪，和解表里，則兩方如一方也”。開(kāi)動(dòng)樞機(jī)，陰平陽(yáng)秘，精神乃制，失眠自解。

某，女，31歲，2007年1月24日初診。主訴：患者近日自覺(jué)頭暈心悸，胸悶痰多，口苦泛惡，夜不安寐，睡而易醒，舌黃，脈數(shù)。診為陰虛陽(yáng)亢，痰熱中阻，治以清熱和胃為主。處方：陳皮6 g、姜半夏9 g、茯神12 g、枳實(shí)6 g、北秫米12 g、姜竹茹12 g、生甘草6 g、遠(yuǎn)志5 g、紅棗6 g、生姜2片，4劑。2007年1月27日二診：藥后嘔泛已平，夜寐而安，頭眩胸悶減輕，唯痰尚多，后方加減續(xù)進(jìn)。處方：陳皮6 g、姜半夏9 g、茯苓12 g、枳實(shí)6 g、北秫米12 g、浙貝9 g、生甘草6 g、生姜2片，4劑。（摘自《何任醫(yī)論集要》[12]）

按：此人屬于睡眠障礙的中段，即睡而易醒。結(jié)合患者癥狀，頭眩胸悶，口苦泛惡。這顯然是痰熱中阻，即所謂的“無(wú)痰不作眩”，夜寐不安是由于“胃不和則臥不安”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·邪客篇》云：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)不得入于陰……飲以半夏秫米湯一劑，陰陽(yáng)已通，其臥立至，此所謂決瀆壅塞，經(jīng)絡(luò)大通，陰陽(yáng)得和者也”。處以半夏秫米湯合溫膽湯清熱化痰和胃化痰，胃和則臥安，故效果明顯。

某，女，52歲，2014年12月25日初診。失眠10年余，加重1月。患者于10年前無(wú)誘因出現(xiàn)失眠，易醒，醒后入睡困難，曾經(jīng)中西藥藥物治療，效果欠佳。平素每晚需服舒樂(lè)安定1～2片才能入睡，如不服藥，則徹夜不眠，近1月因服用舒樂(lè)安定后出現(xiàn)小腿抽搐，遂停藥。因近1月停藥，每晚僅能睡2～3 h，多夢(mèng)，平素頭暈，四肢發(fā)涼，乏力，口干，口苦，進(jìn)食后胃脹，呃逆，脾氣急躁，小便正常，大便溏，舌淡紅，苔黃膩，脈弦細(xì)?？紤]為厥陰證，寒熱錯(cuò)雜，以清上溫下、調(diào)和陰陽(yáng)為法，處以烏梅丸加減。處方：烏梅30 g、桂枝6 g、干姜6 g、黨參6 g、制附片6 g、當(dāng)歸12 g、細(xì)辛3 g、黃連10 g、黃柏10 g、花椒6 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、茯苓30 g，5劑，顆粒劑，水沖服，每日1劑。5劑后復(fù)診，患者訴失眠明顯好轉(zhuǎn)，每晚睡眠時(shí)間可達(dá)4～5 h，仍訴胃脹，偶有泛酸，舌淡紅，苔黃膩脈弦細(xì)。上方基礎(chǔ)上加白芍15 g、白芷10 g，7劑，水沖服，每日1劑。三診失眠繼續(xù)好轉(zhuǎn)，每晚可睡5 h，偶有頭暈，小便正常，大便溏，舌淡紅苔薄膩，脈弦細(xì)。再服上方7劑鞏固療效，囑其注意生活調(diào)攝。（摘自：郝文杰[9].馮學(xué)功教授運(yùn)用烏梅丸治療頑固性失眠經(jīng)驗(yàn)）

按：患者五十有余，按《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述已經(jīng)到“天癸竭，地道不通”的階段，這時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)氣血不足之象，陰陽(yáng)交接不暢，故出現(xiàn)早醒并且醒后難以入睡和一系列的寒熱錯(cuò)雜之癥。處以烏梅丸加味，清上溫下，寒溫并舉。烏梅丸整體調(diào)節(jié)厥陰主闔的功能，闔的功能恢復(fù)，陰陽(yáng)相接順暢，達(dá)到陰陽(yáng)和合的狀態(tài)。馮教授最后予以養(yǎng)心安神之品調(diào)養(yǎng)善后，失眠即愈。

4 結(jié)語(yǔ)

劉喜明教授[13]指出，“入睡困難為陽(yáng)不入陰，夜臥易醒為血不養(yǎng)神，膽怯易驚為肝膽虧虛，夜臥早醒為陽(yáng)易出陰”，這可謂是高度概括了失眠的不同類(lèi)型的病機(jī)。臨證中我們應(yīng)結(jié)合患者主癥，牢記“觀其脈證，知犯何逆，以法治之”的指導(dǎo)原則，做到古方亦可治今病的圓機(jī)活法，從而使治療失眠的思路更加開(kāi)闊。

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