腹腔鏡膽囊切除術(shù)與聯(lián)合經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)治療老年急性膽囊炎的療效對比

鄭 瑋 孫 翀

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，廣東省清遠(yuǎn)市 511518

急性膽囊炎(Acute cholecystitis，AC)是細(xì)菌侵襲、膽囊管阻塞等引起的炎癥性膽囊疾病，超過90%的AC患者與膽石癥或者膽結(jié)石有關(guān)[1]。AC的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，AC是老年人急診腹部手術(shù)的最常見原因，老年AC患者的術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均較高，住院時(shí)間長[2]。對于大多數(shù)AC患者而言，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)可在48～72h內(nèi)迅速緩解其炎癥引起的體征，而老年AC患者LC治療可能會增加中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時(shí)間[3]。經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)(PTGD)作為一種姑息療法，操作簡單，具有創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快的優(yōu)勢[4]。本文通過對60例老年AC病歷資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討超聲引導(dǎo)下PTGD和LC聯(lián)合治療老年AC患者的有效性和安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2019年6月在我院已接受治療的60例老年AC患者的病歷資料，患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描和超聲檢查結(jié)果確診[5]；(2)病程超過48～72h，膽囊直徑增大8cm，膽囊壁增厚4mm；(3)患者及其家屬均知情同意，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙和嚴(yán)重的出血傾向患者；(2)大量腹水患者；(3)膽囊處于游離狀態(tài)的患者；(4)一般腹膜炎和疑似膽囊穿孔患者。本文經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)通過。根據(jù)患者治療方式的不同分為LC組(n=30)和聯(lián)合組(n=30)，LC組接受LC治療，聯(lián)合組接受PTGD聯(lián)合LC治療，其中LC組男11例，女19例，年齡50～85歲，平均年齡(70.59±5.21)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)等級：Ⅰ級13例，Ⅱ級17例；合并高血壓5例，合并糖尿病12例。聯(lián)合組男17例，女13例，年齡50～85歲，平均年齡(69.83±4.52)歲；ASA等級：Ⅰ級12例，Ⅱ級18例；合并高血壓6例，合并糖尿病12例；合并高血壓21例，合并糖尿病13例。兩組ASA等級、年齡、合并癥、性別等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 手術(shù)方法 LC組接受LC治療，將套管(10mm)置于患者臍上緣，30°腹腔鏡在其中進(jìn)行觀察膽囊及其周圍。10mm套管置于劍狀軟骨下方，同時(shí)將兩個(gè)套管(5mm)置于右上象限?；颊哳^部朝上，左側(cè)臥位，將其卡洛氏三角分開，采用電刀將膽囊從肝臟上剝離，術(shù)后給予肌肉注射1U血凝酶[中國兆科制藥(合肥)有限公司]，用藥2d。聯(lián)合組患者接受PTGD聯(lián)合LC治療，患者處于右側(cè)臥位或仰臥位進(jìn)行B超掃描，并根據(jù)圖像在患者身上做出標(biāo)記確定穿刺部位。局部消覆蓋后，給予5%利多卡因(河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20063372，規(guī)格：5ml∶0.1g)局部麻醉，做出2～3mm的切口。B超引導(dǎo)下將18號穿刺針(Angiotech Company，Denmark)經(jīng)肝穿刺進(jìn)入膽囊，放置導(dǎo)絲并擴(kuò)張導(dǎo)軌后，將6～10Fr尾纖導(dǎo)管放置在膽囊中，然后拔出導(dǎo)絲并放置引流袋。在PTGD治療后，每天用甲硝唑注射液洗滌引流管2次，觀察患者有無氣胸、膽汁性腹膜炎和其他并發(fā)癥。聯(lián)合組患者在PTGD治療后6～10周(平均8周)接受LC治療，方法同LC組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。收集五分類血液分析儀和全自動生化分析儀檢測得到的兩組術(shù)前及術(shù)后72h的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清堿性磷酸酶(ALP)，總膽紅素(TBIL)、間接膽紅素(IBIL)和淀粉酶(AMY)水平的數(shù)據(jù)，比較兩組手術(shù)前后視覺模擬量表(VAS)評分，總分10分，其中0分代表無痛，10分代表重度疼痛。并收集兩組中轉(zhuǎn)開腹、切口感染、肺部感染等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況的數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與LC組相比，聯(lián)合組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間縮短，術(shù)中出血量降低(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組手術(shù)前、后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及VAS評分比較 兩組術(shù)前ALP、TBIL、IBIL、AMY、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后ALP、TBIL、IBIL、AMY、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、VAS評分均低于術(shù)前，且與LC組比較，聯(lián)合組上述指標(biāo)均更低(P<0.05)，見表2、3。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組手術(shù)前、后ALP、TBIL、IBLL水平比較

表3 兩組手術(shù)前、后AMY水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、VAS評分比較

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 LC組發(fā)生肺部感染1例，切口感染3例，中轉(zhuǎn)開腹2例；聯(lián)合組切口感染1例，中轉(zhuǎn)開腹1例。LC組手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率為20.00%(6/30)，高于聯(lián)合組的6.67%(2/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.043，P=0.044)。

3 討論

LC以創(chuàng)傷小、患者痛苦少、恢復(fù)快為特點(diǎn)，為廣大AC患者所接受，是AC患者的高效外科手術(shù)，然而，老年患者的生理系統(tǒng)儲備能力及器官功能減退，反應(yīng)能力及免疫力逐漸低下，且伴有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，部分還合并有其他嚴(yán)重疾病，所以在膽囊炎急性期進(jìn)行LC具有較高的死亡率和較高的中轉(zhuǎn)開腹率。PTGD可迅速解除老年AC引發(fā)的危急癥狀，避免因緊急手術(shù)而引起的并發(fā)癥，明顯降低死亡率。有報(bào)道顯示，患者PTGD后需擇期行膽囊切除，其死亡率可降低3%[6]。在全世界老年人快速增加的環(huán)境下，老年AC患者迫切需要改進(jìn)手術(shù)操作以安全管理疾病顯得非常重要。

AC是由膽囊管阻塞引起的，膽囊膽汁引流是治療AC以減輕疼痛和減輕炎癥反應(yīng)的重要組成部分，在LC之前使用PTGD具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)PTGD是一種簡單的局部微創(chuàng)手術(shù)，用來治療患有嚴(yán)重全身疾病而不能進(jìn)行LC的患者[7]。(2)PTGD非常適用于減輕膽囊腫脹，防止膽囊壞死和穿孔，改善局部循環(huán)和控制感染，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。通過穿刺可以迅速從體內(nèi)引流膽汁，從而迅速緩解AC患者的臨床癥狀[8]。本文中，患者接受PTGD排出感染的膽汁后，發(fā)炎的膽囊得以減壓，腹痛明顯減輕，白細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi)，其他指標(biāo)也降至正常范圍。(3)PTGD可用于膽管造影，這對于顯示膽道解剖結(jié)構(gòu)和選擇治療方式至關(guān)重要。術(shù)前使用PTGD管進(jìn)行膽道造影，可以提供膽管，膽囊管和膽結(jié)石的清晰信息，另外術(shù)中膽道造影可以大大避免損傷[9]。(4)PTGD是一種簡便、安全、有效的介入治療途徑，在PTGD介入治療后可以進(jìn)行選擇性膽囊切除術(shù)，其中轉(zhuǎn)開腹換率降低，并且PTGD被認(rèn)為是老年和高風(fēng)險(xiǎn)AC患者LC術(shù)前的橋梁。對于老年AC患者來說，老年患者的耐受力和免疫力都較差，選擇合適的治療方法對患者預(yù)后極其關(guān)鍵。本文結(jié)果表明，聯(lián)合組術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間縮短，且并發(fā)癥總發(fā)生率較低，各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及VAS評分低于LC組。但本次回顧分析存在以下不足：(1)未考慮到聯(lián)合治療是否會增加患者的醫(yī)療費(fèi)用；(2)聯(lián)合治療是否適用于所有老年AC患者；(3)聯(lián)合治療是否存在其他風(fēng)險(xiǎn)；(4)患者對聯(lián)合治療的滿意情況。對于以上不足，今后將開展具體研究進(jìn)行分析。

綜上所述，對于老年AC患者，LC或聯(lián)合PTGD都是有效的治療措施。LC治療可降低老年AC患者肝功能指標(biāo)，減輕機(jī)體代謝、組織創(chuàng)傷，應(yīng)用安全，且被患者廣泛接受。PTGD聯(lián)合LC可改善老年AC患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，患者恢復(fù)效率高，且可降低VAS評分及并發(fā)癥發(fā)生概率。