RPH套扎治療混合痔的預(yù)后危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

朱虹霖 金成勇 陳福洪 陳代麗 劉永芬 金 麗

四川省雅安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸外科 625000

痔瘡是肛腸科常見疾病，發(fā)病時(shí)患者正常排便功能受到影響，日常生活和工作也會(huì)面臨困難。目前理論研究學(xué)認(rèn)為，痔是人體正常的解剖結(jié)構(gòu)[1]。肛墊正常下移可能會(huì)造成混合痔，這種直腸下端肥大的現(xiàn)象，不僅演變成病理性肥大，造成患者發(fā)展成為混合痔，也有可能只是單純的正常生理解剖結(jié)構(gòu)，這種學(xué)說已經(jīng)得到了越來越多研究人員的認(rèn)同[2]。從這個(gè)角度來看，對(duì)混合痔患者進(jìn)行治療主要是消除病灶，解除患者的墜脹、脫出、出血癥狀。目前,臨床采取保守治療以及手術(shù)治療方法對(duì)痔瘡患者進(jìn)行干預(yù)。外剝內(nèi)扎術(shù)就是主要治療手段，改善患者墜脹、脫出、出血。自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)(RPH)是由祖國中醫(yī)傳統(tǒng)結(jié)扎療法發(fā)展而來，此法是采用自動(dòng)痔瘡套扎器在齒線上方1.5～3cm適當(dāng)位置將特制的膠圈套于痔或痔上黏膜基底部，通過膠圈的緊縮、絞勒阻斷痔瘡的血供或減少靜脈倒流，減少痔的充血肥大或血流淤滯，使之產(chǎn)生缺血、萎縮、壞死，套扎組織逐漸脫落，創(chuàng)面組織修復(fù)而愈[3]。但該方法治療后，由于多種因素可能造成患者愈合延遲、出血、水腫、墜脹等預(yù)后不良現(xiàn)象。本文主要結(jié)合RPH套扎治療混合痔的預(yù)后危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年1月—2019年1月收治的314例RPH套扎加混合痔外剝內(nèi)扎手術(shù)治療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合混合痔的診斷(2017居民健康指南)[4]，患者或其家屬簽署知情同意書，獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在凝血功能障礙、絞窄性痔、出血傾向、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等。退出標(biāo)準(zhǔn)：患者治療過程中死亡;伴有精神障礙者；不配合研究者或中途退出。

1.2 研究方法 收集314例混合痔患者的資料，包括病灶表現(xiàn)、病灶大小、手術(shù)時(shí)長等。RPH套扎治療混合痔預(yù)后不良的標(biāo)準(zhǔn)：(1)切口延遲愈合>20d；(2)術(shù)后發(fā)生切口感染；(3)切口水腫；(4)術(shù)后套扎脫落期出血。根據(jù)預(yù)后情況，分成良好組(283例)、不良組(31例)。良好組年齡45～69歲，平均年齡(53.54±3.42)歲；不良組年齡45～67歲，平均年齡(52.95±3.98)歲。兩組患者一般資料等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。通過組間對(duì)比分析，確定預(yù)后的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后不良的結(jié)果 31例預(yù)后不良，切口延時(shí)性愈合28例，切口感染0例，套扎脫落期出血3例。無切口感染患者，切口愈合延遲3例，3例因大便干結(jié)未及時(shí)干預(yù)，均出現(xiàn)在11點(diǎn)位(膀胱截石位)，考慮原因：與大便干結(jié)有關(guān)，11點(diǎn)位肌肉相對(duì)薄弱，排便受力較大，肛管內(nèi)扎組織較多，創(chuàng)面相對(duì)較外側(cè)大，導(dǎo)致引流不暢。25例出現(xiàn)水腫，12點(diǎn)位居多，其中輕度水腫18例，未做特殊處理；中度水腫5例，重度水腫2例，均給予硫酸鎂外敷、芒硝坐浴等處理，逐漸消退，切口均有不同程度愈合延遲，考慮與切口設(shè)計(jì)、便秘、腹瀉、后遺肛門贅皮有關(guān)。3例出現(xiàn)套扎脫落期出血。

2.2 單因素分析 兩組患者在年齡、手術(shù)時(shí)間、病灶大小、病灶表現(xiàn)、術(shù)中出血量、內(nèi)痔縫扎深度與外剝深度的關(guān)系上，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1，提示混合痔患者預(yù)后狀況可能受到年齡、手術(shù)時(shí)間、病灶大小、病灶表現(xiàn)、術(shù)中出血量、內(nèi)痔縫扎深度與外剝深度關(guān)系的影響。

表1 混合痔患者預(yù)后影響因素的Logistic單因素分析

2.3 多因素分析 混合痔患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素：混合痔病灶大小、病灶表現(xiàn)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、內(nèi)痔縫扎深度與外剝深度的關(guān)系(P<0.05)，見表2，表明患者的病情、手術(shù)狀況與其預(yù)后狀況密切相關(guān)，提示應(yīng)警惕病灶大小、病灶表現(xiàn)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、內(nèi)痔縫扎深度與外剝深度的關(guān)系形成不良預(yù)后。

表2 混合痔患者預(yù)后影響因素的Logistic多因素分析

3 討論

3.1 混合痔危害與手術(shù)治療并發(fā)癥 術(shù)中，醫(yī)生采用v字形切口對(duì)患者的混合痔病灶進(jìn)行去除，但如果手術(shù)過程中切除皮膚過多，造成肛管皮膚黏膜缺失情況嚴(yán)重，有可能造成患者術(shù)中出血增加，術(shù)后延遲愈合[5]。肛管皮膚黏膜切除過多可能導(dǎo)致術(shù)后肛門狹窄，此外，齒線區(qū)域切除組織過多，可能導(dǎo)致術(shù)后肛門排氣、排便分辨能力差，出現(xiàn)感覺性肛門失禁。這種肛門感覺失禁，即使經(jīng)過長時(shí)間的神經(jīng)性藥物治療也可能緩解的有限，不僅影響患者正常生活，還給患者造成嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)[6-7]。

為了有利于術(shù)后引流，方便于靜脈和淋巴回流，內(nèi)痔縫扎的深度小于外剝深度是理想的，否則影響混合痔患者預(yù)后。由于外剝內(nèi)扎術(shù)在治療過程中的上述不足，因而臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于手術(shù)方式進(jìn)行了多項(xiàng)改良，尤其在器械應(yīng)用方面、輔助醫(yī)療方面盡可能地調(diào)整手術(shù)治療方案。本研究采取RPH加混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，設(shè)計(jì)適合患者實(shí)際情況的手術(shù)方案，盡可能地保留患者肛墊組織，避免由于肛墊組織過度缺失，造成患者排便功能受損，出現(xiàn)肛門狹窄或肛門感覺性失禁。

3.2 RPH治療優(yōu)勢與預(yù)后不良因素 RPH自動(dòng)膠圈套扎術(shù)就是保護(hù)患者肛門皮膚、預(yù)留足夠肛墊的有效措施。這種手術(shù)時(shí)間較短，相對(duì)于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎治療，手術(shù)時(shí)間縮短70%～80%，且部分患者在治療過程中不需要進(jìn)行麻醉，對(duì)于患者的肝腎功能以及腦神經(jīng)功能起到顯著的保護(hù)作用，這種RPH自動(dòng)膠圈套扎術(shù)無須住院操作，在門診即可開展[8-9]。因此，在國內(nèi)外，此方法治療混合痔患者較為常見。臨床分析數(shù)據(jù)顯示，95%以上經(jīng)過自動(dòng)膠圈套扎術(shù)治療后，患者肛門墜脹、腫物脫出、出血等癥狀可以有效改善，相對(duì)于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎治療來說，疼痛評(píng)分可下降30%～40%，尿潴留現(xiàn)象改善70%～80%[8，9-11]。此外，雖然RPH自動(dòng)交圈套扎術(shù)作為一種有效的手段，能改善患者肛門墜脹、腫物脫出、出血等癥狀，但并不能完全規(guī)避患者預(yù)后不良的現(xiàn)象[12-14]，進(jìn)行預(yù)后危險(xiǎn)因素分析，可有效提高手術(shù)設(shè)計(jì)方案的科學(xué)性，考慮到各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)提高操作的規(guī)范性，同時(shí)注意控制預(yù)后危險(xiǎn)因素，才能減少患者并發(fā)癥。

3.3 RPH治療混合痔預(yù)后危險(xiǎn)因素原因分析 從本文開展的Logistic回歸分析得出，混合痔病灶大小、病灶表現(xiàn)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、內(nèi)痔縫扎深度與外剝深度的關(guān)系是預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)：(1)內(nèi)痔縫扎深度與外剝深度的關(guān)系。為了有利于術(shù)后引流，方便靜脈和淋巴回流，肛管內(nèi)創(chuàng)面小而肛緣外創(chuàng)面大，肛管內(nèi)切口淺而肛緣外切口深是理想的，否則影響患者預(yù)后。(2)病灶表現(xiàn)。如患者病灶為分界不清，且環(huán)狀脫出，則可能增加手術(shù)難度和手術(shù)創(chuàng)傷程度，造成手術(shù)時(shí)間延長，出血量增加。從患者一般資料分析得出，預(yù)后不良患者絕大多數(shù)是病灶分界不清或環(huán)狀脫出，手術(shù)時(shí)間超過30min，術(shù)中出血量超過20ml。(3)病灶大小。病灶較大的患者在術(shù)中剝離、縫扎、切除的組織更多，可能造成手術(shù)損傷更嚴(yán)重。還有，病灶較深較大的患者還會(huì)存在精神緊張，疼痛評(píng)分增加，不利于預(yù)后恢復(fù)。(4)手術(shù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)間過長是患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，尤其是手術(shù)時(shí)間超過30min，此類患者很可能皮膚、黏膜剝離范圍較大，手術(shù)操作難度較高，術(shù)中損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高，同時(shí)還增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。(5)術(shù)中出血量?？赡苁切g(shù)中止血不充分、操作不仔細(xì)，造成皮膚、黏膜損傷較為嚴(yán)重，引發(fā)持續(xù)滲血、出血。而出血量大也反映了創(chuàng)傷過于嚴(yán)重，不利于預(yù)后恢復(fù)。

此外，在套管內(nèi)扎治療混合痔手術(shù)中，臨床出血包括原發(fā)性和繼發(fā)性出血。一般來說，在手術(shù)治療24h之內(nèi)，患者發(fā)生出血多為原發(fā)性出血，而術(shù)后24h出血多為繼發(fā)性出血，這種繼發(fā)性出血可能均發(fā)生在痔核脫落期。如：某1例患者出血是由于膠圈套扎部位修復(fù)不全，滲血比較嚴(yán)重，且距離肛門位置較遠(yuǎn)，埋藏深度較深，止血比較困難。在患者出血之后采用膠圈再次套扎的方法，有效阻止患者黏膜出血，經(jīng)觀察手術(shù)48h內(nèi)未發(fā)生再次出血。混合痔術(shù)后痔核脫落期間出血量大是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，如患者沒有進(jìn)行有效的止血，則可能發(fā)生失血性休克。因而，術(shù)后48h要嚴(yán)格觀察患者的出血情況，避免二次損傷的發(fā)生。

從上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析，經(jīng)外剝內(nèi)扎以及膠圈套扎治療混合痔，建議：(1)要保留患者足夠的皮橋組織，避免皮膚受損過度，造成肌層損傷以及術(shù)后大出血，同時(shí)盡可能保障引流通暢，預(yù)防膠圈過早滑脫，減少嵌入式感染。(2)混合痔術(shù)后患者采用清淡飲食，合理調(diào)整蛋白質(zhì)、碳水化合物以及膳食纖維的攝入，均衡飲食，控制熱量的整體水平，則有利于患者預(yù)后恢復(fù)。(3)患者每日按時(shí)起居、適當(dāng)行走，避免長時(shí)間站、走、坐、蹲，這對(duì)術(shù)后促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，使大便易解、有助于減輕肛門墜脹、減輕水腫、降低脫落期出血風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。(4)對(duì)于術(shù)后危險(xiǎn)因素，應(yīng)采取相應(yīng)的干預(yù)對(duì)策，并逐漸形成一種成熟的管理模式。

綜上所述，影響混合痔患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素較多，需結(jié)合影響因素，科學(xué)設(shè)計(jì)手術(shù)方案，減少危險(xiǎn)因素對(duì)患者的影響，才能提高患者預(yù)后恢復(fù)水平。