利伐沙班治療產褥期肺栓塞2例的療效觀察及思考

張宏，莊麗，吳軍輝

（河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院 呼吸科，河北 唐山）

0 引言

產褥期肺栓塞是指產后30 d內，分娩后尤其是剖宮產后血液高凝狀態(tài)、臥床、較高的體重指數(shù)、不良情緒等多方面原因造成靜脈血栓形成并最終導致肺血栓栓塞。近年來，隨著剖宮產在臨床上應用廣泛，挽救了一部分患者的生命，但也同時導致了產褥期肺栓塞的高發(fā)病率。目前臨床上普遍應用低分子肝素或低分子肝素聯(lián)合華法林抗凝治療肺栓塞，但低分子肝素（需要皮下注射）操作不方便、華法林治療窗窄、需要頻繁檢測INR且治療反應個體差異大，這均影響肺栓塞治療療效。利伐沙班是一種新型口服抗凝藥，與傳統(tǒng)抗凝藥療效相似、依從性好，目前已廣泛用于多種血栓栓塞性疾病的治療及預防，但是在產褥期肺栓塞治療方面報道不多。近期我科應用新型口服抗凝藥利伐沙班治療2例產褥期肺栓塞患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1：27歲，經產婦，第一胎為剖宮產，本次孕37周經剖宮產分娩一女嬰，產后一直臥床，否認下肢水腫病史，產后第3天患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，活動后氣促，當時未予重視，于產后第5天出院。出院后胸悶、活動后氣促無緩解，于2019年4月23日（產后第8天）來我院就診。門診查彩超示雙下肢深靜脈未見血栓；查CTPA（見圖1）示右側后基底段肺栓塞，門診以“肺栓塞”收入呼吸科。入院查體：體溫（T）36.7 ℃，脈搏（P）70次 /min，呼吸（R）20次 /min，血壓（BP）98/61 mmHg，指脈氧99%口唇無發(fā)紺，雙肺未聞及啰音，心腹未見異常，雙下肢無水腫?；灆z查：D-二聚體 17.78 mg/L；纖維蛋白原降解產物46.68 μg/mL；尿酸400 μmol/L；總膽固醇 7.37 mmol/L；低密度脂蛋白4.32 mmol/L；血常規(guī)、甘油三酯、血沉、血糖、BNP、肌鈣蛋白I大致正常；心電圖竇性心律，正常心電圖。入院后給予給予依諾肝素6000 U，1次/12 h，臍周皮下注射，抗凝治療6 d，胸悶、氣促緩解出院。出院前復查血常規(guī)正常，復查D-二聚體2.26 mg/L；纖維蛋白原降解產物5.69 μg/mL；出院后即口服利伐沙班治療（15 mg，2 次 /d，3 周后改為 20 mg，1次 /d），治療3個月后復查CTPA未見明顯異常（見圖2）。

病例2：33歲，經產婦，第一胎為剖宮產，孕37+2周經剖宮產分娩一男嬰，產后臥床休養(yǎng)，活動少。產后20 d受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.8 ℃，后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴左側胸痛，伴活動后氣促，無呼吸困難及咯血，于當?shù)仂o滴“頭孢甲肟、喜炎平”治療2 d，病情無好轉，于我院門診查肺CT示左下肺炎，左側少量胸腔積液；因“發(fā)熱4 d，咳嗽2 d”于2019年10月5日以“社區(qū)獲得性肺炎”入住呼吸科。入院查體：體溫（T）37.1 ℃，脈搏（P）96次 /min，呼吸（R）21次 /min，血壓（BP）100/80 mmHg，咽充血，左下肺可聞及濕啰音，心腹未見異常，雙下肢無水腫。入院后給予靜滴哌拉西林舒巴坦抗感染治療?；灆z查：血常規(guī)白細胞12.99×109/L，CRP 86.01 mg/L，總膽固醇7.25 mmol/L，D-二聚體18.19 mg/L，纖維蛋白原降解產物41.09 μg/mL，動脈血氣（未吸氧）酸堿度（pH）7.44，動脈血二氧化碳分壓（PCO2）27.4 mmHg，氧分壓（PO2）72.9 mmHg，肝功能、腎功能、心肌酶、甘油三酯、血糖、降鈣素原正常；查彩超示雙下肢深靜脈未見血栓，超聲心動圖未見明顯異常。開始考慮D-二聚體升高可能與肺感染、產褥期有關。2 d后患者體溫正常，（2019-10-7）復查D-二聚體23.19 mg/L，纖維蛋白原降解產物56.87 μg/mL，較前升高，不除外肺栓塞，查CTPA示左肺下葉肺動脈主干及分支栓塞、左肺下葉炎癥、雙肺下葉膨脹不良、雙側胸腔積液（見圖3）。診斷：肺栓塞，立即給予口服利伐沙班抗凝治療（15 mg，2次/d）。抗炎治療10 d復查胸部CT提示肺炎吸收期，好轉出院。出院后繼續(xù)口服利伐沙班（15 mg，2次/d，3周后改為20 mg，1次/d）抗凝治療。3個月后復查CTPA（2020-1-7），左肺下葉肺動脈較前充盈，舌段動脈及左肺下葉背段動脈充盈，左肺下葉各基底段仍可見充盈缺損。兩肺下葉膨脹良好，左肺下葉僅見索條影，右側胸腔積液吸收，左側胸腔積液明顯吸收（見圖4）。

圖1 病例1治療前

圖2 病例1治療3個月后

圖3 病例2治療前

圖4 病例2治療3個月后

2 討論

肺栓塞是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)導致的一種疾病，最為常見類型為肺血栓栓塞癥（PTE）。由于手術、肥胖、生活方式的改變等多種因素影響，肺栓塞的發(fā)病率呈升高趨勢[1]。有相關報道指出妊娠合并肺栓塞發(fā)生率為0.03%～0.10%，其中66%發(fā)生在產后[2-3]。

產后尤其是剖宮產后產婦機體處于高凝狀態(tài)、臥床休養(yǎng)、活動少、血流緩慢、高血脂等，這均為靜脈血栓形成的危險因素。有研究表明剖宮產為產后血栓栓塞發(fā)生的高危因素之一，其發(fā)病率較陰道分娩者高3.6倍[4-5]。本文2例產褥期肺栓塞患者均為剖宮產，且術后活動少，總膽固醇均高于正常，與之相符。

肺栓塞典型表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血，但有研究表明只有30%的肺栓塞患者具有典型癥狀。而產褥期肺栓塞有84%以上表現(xiàn)為呼吸困難、氣促，咯血少見[6-7]。本文2例產褥期肺栓塞患者均有氣促癥狀，病例2有胸痛（考慮也可能與肺炎累及胸膜有關），2例患者均無咯血癥狀。產褥期肺栓塞患者多為青年女性，心肺代償功能好，臨床癥狀更加不典型，需要臨床醫(yī)師提高警惕。

D-二聚體應用于肺栓塞的診治已有20余年，具有高敏感性和低特異性的特點，在肺栓塞的診斷中的地位是排除價值。據李成蘭等[8]研究發(fā)現(xiàn)孕婦產前D-二聚體水平為2.23 mg/L左右，本文患者病例 1：產前 D-二聚體 2.65 mg/L、產后 D-二聚體27.04 mg/L；病例2：產前D-二聚體 2.04 mg/L、產后D-二聚體8.55 mg/L；2例患者產前D-二聚體水平相當，與研究相符。病例1產后D-二聚體27.04 mg/L明顯增高，結合患者當時有胸悶氣促癥狀，為肺栓塞時D-二聚體水平，但因產科醫(yī)師對肺栓塞認識不足，未能及時確診；病例2產后D-二聚體8.55 mg/L考慮為剖宮產術后D-二聚體水平，目前尚缺乏剖宮產術后及順產后產婦D-二聚體水平的相關報道，這也使的一部分臨床癥狀不典型的產褥期肺栓塞患者不能及早得到診斷及治療。

抗凝是臨床治療肺栓塞的主要方法，傳統(tǒng)方案為低分子肝素聯(lián)合華法林序貫治療，但因其不良反應較多，血栓再發(fā)風險高，可能出現(xiàn)抗凝不足的缺點限制了臨床應用。利伐沙班由于其高效的抗凝效應、口服后迅速吸收、無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能、其療效性、安全性與傳統(tǒng)治療相當?shù)葍?yōu)點廣泛應用于臨床。肺栓塞患者口服利伐沙班相較于肝素聯(lián)合華法林，有效率高且出血率低。還有研究表明，利伐沙班與低分子肝素有相似的抗凝效果，但利伐沙班具有更低的出血風險。本文2例產褥期肺栓塞患者因懼怕皮下注射藥物的痛苦，且不愿反復采血監(jiān)測INR，故均選擇新型口服抗凝藥利伐沙班治療肺栓塞。病例1抗凝治療3個月，肺栓塞治愈，產褥期陰道出血35 d，復查紅細胞及血紅蛋白正常范圍；病例2月經期由原本3 d增至5 d，經量略有增多。本文2例患者為青年女性，腦出血及消化道出血風險低，但抗凝治療3個月期間，月經量平均增加約1/3，未給予抗凝藥減量處理，保證了治療效果，也證實了利伐沙班的低出血風險。

產后肺栓塞的預防至關重要，一定要鼓勵產婦盡早下床活動，促進血液循環(huán)，對存在高危因素的孕婦，應適時應用抗凝藥預防治療，以減少產褥期肺栓塞的發(fā)生率。