持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在基層醫(yī)院病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果

沈丹

（江蘇省吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院/江蘇省吳江區(qū)第二人民醫(yī)院，江蘇 吳江）

0 引言

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continuous Quality Improvement, CQI）是在質(zhì)量的控制與保證上發(fā)展起來的，該種改進(jìn)方法會不斷地改善優(yōu)化質(zhì)量基礎(chǔ)，從而使護(hù)理質(zhì)量管理保持良性循環(huán)。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》成功施行后，在證據(jù)學(xué)的基礎(chǔ)上看，醫(yī)學(xué)文書具有證明事實(shí)的價(jià)值，屬于證據(jù)材料是相關(guān)工作的直接證據(jù)。對患者的相關(guān)護(hù)理逐漸信息化是必然的發(fā)展方向[1]。隨著科技的不斷發(fā)展電子病歷逐漸在醫(yī)院內(nèi)普及，用電子設(shè)備能更好地記錄、管理患者的病理信息[2]。護(hù)理工作的電子病歷是組成患者病例的重要組成部分，是醫(yī)護(hù)人員對患者病情的記錄以及護(hù)理工作的相關(guān)記載，護(hù)理病例的主要內(nèi)容有患者的體溫記錄、醫(yī)囑單以及對患者的護(hù)理記錄等。我院為了解決電子病例存在的不足，自2018年9月通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，取得了良好的成果，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

實(shí)施CQI前，挑選240份2018年5至2018年8月院內(nèi)12個(gè)病區(qū)出院患者的病例，進(jìn)行檢查與評價(jià)，從而從中尋找問題。實(shí)施CQI后，挑選240份2018年9至2018年12月出院患者的病例，對其進(jìn)行檢查與評價(jià)從而尋找問題與實(shí)施CQI前情況做比較。

1.2 方法

1.2.1 成立了提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的CQI小組

選擇總負(fù)責(zé)人，護(hù)理文件質(zhì)控人員和相關(guān)醫(yī)護(hù)人員為主要成員。主任安排調(diào)整相關(guān)工作，護(hù)理記錄質(zhì)控人員負(fù)責(zé)對病例進(jìn)行檢查、培訓(xùn)護(hù)士及終末病歷質(zhì)控，在施行過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，隨時(shí)加以改進(jìn)。

1.2.2 評估目前書寫中存在的問題

明確護(hù)理質(zhì)量中存在的問題是優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量的主要方法，定期開展文件質(zhì)量檢查會議從而發(fā)現(xiàn)問題，從而探討如何提高護(hù)理質(zhì)量，優(yōu)化工作中產(chǎn)生的問題，改變不合理的工作方法。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查確立問題后

小組人員對2008年5至2008年8月挑選出的240份病歷進(jìn)行分析并且評分，對產(chǎn)生的相關(guān)問題進(jìn)行分析，主要產(chǎn)生的問題有：（1）醫(yī)生與護(hù)理工作人員病歷記錄不一致。（2）護(hù)理記錄在記錄過程中發(fā)生內(nèi)容缺漏，且記錄不夠及時(shí)與準(zhǔn)確，不能及時(shí)反映患者病情以及治療護(hù)理效果。（3）醫(yī)護(hù)人員的主觀判斷缺少相關(guān)依據(jù)。（4）在對患者進(jìn)行特殊用藥時(shí)記錄不及時(shí)且不全面，時(shí)間偏差較大，部分治療過程記錄缺失，例如物理降溫等過程。（5）部分醫(yī)護(hù)人員在書寫病歷的過程中重復(fù)采用模板與復(fù)制，對患者相關(guān)情況的沒描述過于籠統(tǒng)，缺乏特點(diǎn)，千篇一律。（6）在病歷書寫過程中，不夠?qū)I(yè)，缺少醫(yī)學(xué)專業(yè)用語，記錄不規(guī)范未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。（7）在病歷打印后簽字打印或不是本人簽字。（8）書寫內(nèi)容存在病句或符號錯用。

1.2.4 原因分析根據(jù)調(diào)查結(jié)果召集小組會議進(jìn)行原因分析，經(jīng)過討論調(diào)查

總結(jié)為以下幾個(gè)問題：（1）醫(yī)護(hù)人員工作量過大，無法及時(shí)對病歷進(jìn)行記錄。（2）部分護(hù)士缺少電腦知識，無法熟練地操作電腦。（3）部分護(hù)理人員相關(guān)專業(yè)知識缺乏，無法認(rèn)識到規(guī)范書寫病歷的重要性。（4）醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識缺乏，部分參加工作時(shí)間較短的護(hù)士書寫不夠規(guī)范，在臨床工作中觀察與護(hù)理不夠仔細(xì)，病歷書寫較為粗糙。（5）部分醫(yī)護(hù)人員缺乏責(zé)任心，工作認(rèn)真程度較低，在記錄過程中容易產(chǎn)生遺漏信息、記錄錯誤等重要問題。（6）醫(yī)生與護(hù)理人員溝通不充分，導(dǎo)致病例書寫出入較大。（7）護(hù)理部對患者病歷的質(zhì)量控制力度不足，缺乏規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.5 制定改進(jìn)目標(biāo)及改進(jìn)措施經(jīng)小組討論制定出護(hù)理

改進(jìn)措施：（1）根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》及我院電子病歷書寫的相關(guān)規(guī)定，患者病歷的書寫要達(dá)到量化、規(guī)范化、準(zhǔn)確化[3]。（2）定期開展病歷規(guī)范書寫學(xué)習(xí)會議，從而確保醫(yī)護(hù)人員能獨(dú)立規(guī)范的書寫病例，嚴(yán)格遵守相關(guān)法律規(guī)定、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員工作責(zé)任心，從而提高對于規(guī)范書寫護(hù)理文書重要性的認(rèn)識。（3）院內(nèi)各科室應(yīng)定期開展學(xué)習(xí)活動，對本科室高頻率出現(xiàn)的疾病以及新展開的手術(shù)及重大疾病的相關(guān)知識進(jìn)行學(xué)習(xí)，從而提高醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)專業(yè)知識以及臨床觀察能力，并且準(zhǔn)確及時(shí)地書寫在護(hù)理文書上。鼓勵全體護(hù)士進(jìn)行護(hù)理知識學(xué)習(xí)，提升護(hù)理能力的同時(shí)提升病歷的書寫質(zhì)量[5]。（4）對上崗護(hù)士進(jìn)行相關(guān)計(jì)算機(jī)知識的培訓(xùn)。（5）安排專業(yè)人員對在院治療患者的病例進(jìn)行跟蹤檢查，嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量把控，嚴(yán)格規(guī)范病歷書寫的各個(gè)步驟，建立護(hù)理部質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)。護(hù)理部應(yīng)配置電腦及相關(guān)人員，對全院護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)量把控及時(shí)將發(fā)現(xiàn)的問題及相關(guān)不足反應(yīng)至相關(guān)人員[6]。各個(gè)科室的責(zé)任組長應(yīng)定期對病歷的書寫進(jìn)行檢查確保病歷書寫的真實(shí)性，降低書寫遺漏的可能性，一旦發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)立即與護(hù)理人員進(jìn)行溝通并修改正確，病區(qū)質(zhì)控護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核實(shí)患者病案信息，在患者出院時(shí)應(yīng)逐一簽名。（6）嚴(yán)格制定電子病歷的質(zhì)量控制管理制度。

1.2.6 對CQI計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行檢查

根據(jù)病歷質(zhì)控組、護(hù)士長、病案室專職質(zhì)檢護(hù)士對電子病歷經(jīng)常出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，從而制定解決與整改方法，達(dá)到相關(guān)目標(biāo)及要求，按計(jì)劃完成進(jìn)度，保證CQI順利實(shí)施，達(dá)到既定目標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集整理此研究數(shù)據(jù)，錄入統(tǒng)一表格建立數(shù)據(jù)庫，在統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0中做數(shù)據(jù)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)通過t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料通過χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施持續(xù)質(zhì)量管理后病歷書寫的準(zhǔn)確度以及書寫質(zhì)量得到了顯著的提升，且病歷中的問題以及缺陷的發(fā)生幾率明顯下降，與實(shí)施前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 實(shí)施前后護(hù)理效果比較[n(%),±s]

3 討論

CQI是現(xiàn)代質(zhì)量管理的重中之重，運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法從而提升護(hù)理文書的書寫質(zhì)量，降低錯誤率，首先需要對問題進(jìn)行分析，明確問題原因，從而進(jìn)行改進(jìn)，加強(qiáng)病歷書寫各個(gè)步驟質(zhì)量控制和終末控制，把質(zhì)控方式從對病歷結(jié)果的把控，轉(zhuǎn)移到病歷書寫過程中，充分利用計(jì)算機(jī)對電子病歷進(jìn)行全天候?qū)崟r(shí)的控制，將患者住院的病歷管理設(shè)定為工作重點(diǎn)，從而達(dá)到預(yù)防作用[7-8]。確保了電子病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性以及規(guī)范性，本項(xiàng)目的成員高責(zé)任心的同時(shí)明確自身責(zé)任與分工，嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，確保計(jì)劃的順利進(jìn)行。通過此次的實(shí)踐也表明，質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)不斷完善的過程，沒有終點(diǎn)。該方法對提高病歷質(zhì)量是很有效的方法，值得廣泛推廣。