消化內(nèi)鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血后再出血危險因素探討

黃興蔚，吳江山，方青華

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院，廣西 南寧 530100）

0 引言

NVUGIB 是消化道內(nèi)科中較為常見的急癥，主要病變部位為十二指腸、食管以及胃部，即消化道部分（屈氏韌帶以上）[1]，臨床上患者會出現(xiàn)黑便、嘔血等癥狀，該病較為兇險，需盡快止血。采用消化道內(nèi)鏡相關(guān)技術(shù)進(jìn)行治療，止血速度快、效果好，在臨床治療中被廣泛應(yīng)用。其中，鈦夾止血、內(nèi)鏡下噴灑、電凝、黏膜下注射以及熱探頭等技術(shù)最常被采用[2]，療效較好。近年來，人們發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡治療NVUGIB 患者再出血率較高，死亡人數(shù)也較多，但目前對導(dǎo)致再出血危險因素的結(jié)論尚不明了，暫無確切的對癥治療方法。本文重點探討消化內(nèi)鏡造成NVUGIB 患者再出血的危險因素，以為預(yù)防和治療再出血提供相關(guān)依據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2017 年1 月至2019 年2 月在我院就醫(yī)的120 例采用消化道內(nèi)鏡治療的NVUGIB 患者，分為研究組和對照組，研究組為再出血患者（30 例），對照組為未出血患者（90 例）。兩組患者均有原發(fā)疾病，研究組患者中十二指腸球部潰瘍3 例，食管中下段潰瘍3 例，胃潰瘍4 例，賁門黏膜撕裂1 例；對照組患者中十二指腸球部潰瘍22 例，食管中下段潰瘍3 例，胃潰瘍15 例，賁門黏膜撕裂5 例，其他4 例。研究組男17 例，女13 例，對照組男48 例，女42 例，兩組患者年齡（35.7±10.1）歲，體重（60.7±12.1）kg。再出血患者均有嘔吐和黑便的臨床癥狀。兩組患者均未罹患影響該研究結(jié)果的嚴(yán)重心肺疾病、肝腎疾病、血液疾病等病癥。

1.2 方法。要求患者在手術(shù)之前禁止飲食，根據(jù)不同患者的病癥給予輸血輸液等糾正工作，觀察患者生命體征。內(nèi)鏡觀察到出血點之后，判斷出血情況的嚴(yán)重程度，選擇不同的內(nèi)鏡治療方法，常規(guī)方法包括鈦夾止血、內(nèi)鏡下噴灑8%冰鹽水去甲腎上腺素、電凝、黏膜下注射0.1%腎上腺素鹽水和熱探頭，可視具體情況選用多種方法進(jìn)行綜合治療。對兩組患者的基本資料（年齡、性別、消化道出血史、出血病灶直徑＞2 cm、消化內(nèi)鏡下潰瘍Forrest 分級）進(jìn)行統(tǒng)計并對比。對兩組患者的惡性腫瘤出血、PPIs 不足、血紅蛋白指數(shù)＜ 90 g/L、Ia 級出血、出血病變＞2 cm、單一內(nèi)鏡治療方面進(jìn)行檢測和記錄，并采用單因素和多因素logistic 分析探討造成再出血的危險因素。依據(jù)內(nèi)鏡下消化潰瘍Forrest 分級方法對兩組患者進(jìn)行分級并分析對比：Ia 級表現(xiàn)為出血呈噴射樣，Ib 級表現(xiàn)為活動性出血，IIa 級表現(xiàn)為血管顯露，IIb 級表現(xiàn)為病灶處附著血凝塊，IIc 級表現(xiàn)為黑色基地，III 級表現(xiàn)為基地潔凈。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析。采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以檢驗計數(shù)資料，采用多因素Logistic 回歸分析對變量進(jìn)行分析；以P＜0.05 為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料對比。兩組在性別、消化道出血史等基本情況方面無明顯差異（P＞0.05），研究組Ia 級占比較對照組高（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者基線資料對比

2.2 影響再出血的單因素分析。研究組患者再出血與惡性腫瘤出血情況、單一內(nèi)鏡治療、血紅蛋白指數(shù)＜90 g/L、血小板指數(shù)、PPIs、Ia 級出血病變直徑＞2 cm、支持治療以及治療時間有明顯聯(lián)系，與對照組差異較大（P＜0.01）。見表2。

2.3 影響再出血的多因素分析。以單因素分析得到的危險因素作為自變量，以治療結(jié)果作為因變量，logistic 多因素分析顯示：惡性腫瘤出血、PPIs 不足、血紅蛋白指數(shù)＜90 g/L、Ia 級出血、出血病變＞2 cm、單一內(nèi)鏡治療與NVUGIB 患者術(shù)后再出血關(guān)系密切，呈明顯正相關(guān)（P＜0.05），見表3。

3 討論

NVUGIB 患者主要表現(xiàn)為上消化道出血，是一類病情較急、容易加重的急重癥，在消化道疾病中較為常見，發(fā)病人數(shù)較多，患者的臨床癥狀多表現(xiàn)為渾身乏力，容易嘔吐，黑便、惡心。導(dǎo)致NVUGIB 的因素很多，多為上消化道病變，如胃粘膜病變、惡性腫瘤出血等[3]。NVUGIB 患者需要及時就診，否則病情惡化后治療難度會大幅度增加，嚴(yán)重者患者甚至有生命危險，故止血對于治療NVUGIB 方面有重要地位，臨床意義較大。

表2 影響再出血的單因素分析

表3 影響再出血的多因素分析

目前臨床多采用消化道內(nèi)鏡進(jìn)行止血，且效果較好，內(nèi)鏡治療中有多種方式可供選擇，采用多種方式聯(lián)合治療能夠更加貼合患者實際情況，從而實現(xiàn)更好的治療[4]。惡性腫瘤細(xì)胞復(fù)制速度快，壓迫血管并導(dǎo)致血管破裂，反復(fù)愈合破裂，血小板功能受損，造成術(shù)后再出血。PPIs 在抑制胃酸方面起到重要作用，同時也為血小板發(fā)揮正常功能起到輔助作用，可以營造適宜血小板凝聚的微環(huán)境，故在術(shù)后PPIs 缺乏也易導(dǎo)致出血。血紅蛋白對于病灶止血也有重要意義，如血紅蛋白指數(shù)過低則易造成再出血。術(shù)后需要及時給予患者足夠的營養(yǎng)支持，有利于出血點盡快愈合。在內(nèi)鏡治療之后應(yīng)隨時觀察患者上消化道惡性腫瘤情況、PPIs、血紅蛋白指數(shù)以及營養(yǎng)支持，及時調(diào)整，可以有效降低病灶再出血概率[4-5]。

綜上所述，惡性腫瘤出血情況、單一內(nèi)鏡治療、血紅蛋白指數(shù)＜ 90g /L、血小板指數(shù)、PPIs、Ia 級出血病變直徑＞2cm、支持治療以及治療時間是影響NVUGIB 患者消化道內(nèi)鏡治療后再出血的危險因素，在臨床治療中要加強(qiáng)預(yù)防，針對不同病人制定相應(yīng)措施，降低再出血率。