晉中恒主任診治慢性腎小球腎炎的經(jīng)驗(yàn)舉隅

鄧悅 晉中恒

摘要：慢性腎小球腎炎是一組原發(fā)于腎小球的免疫相關(guān)性疾病，臨床以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為主要表現(xiàn)，病情緩慢進(jìn)展，遷延難愈，目前仍是我國慢性腎功能衰竭的首位病因。近年來，慢性腎炎的發(fā)病率呈上升趨勢，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效治療方法。慢性腎炎屬于祖國醫(yī)學(xué)“水腫”“虛勞”“尿血”的范疇，晉中恒主任醫(yī)師認(rèn)為，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)之證，脾腎氣虛是基礎(chǔ)，虛實(shí)夾雜是關(guān)鍵，濕熱瘀阻貫穿病程的始終，治療以健脾益腎，清熱化濕，活血化瘀為原則，經(jīng)臨床驗(yàn)證療效顯著。

關(guān)鍵詞：晉中恒主任;慢性腎小球腎炎;臨床經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號：R249 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.11.051

文章編號：1006-1959（2020）11-0157-04

慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis），簡稱慢性腎炎，是多種原因引起的有著不同病理類型的一組原發(fā)于腎小球的免疫相關(guān)性疾病，臨床表現(xiàn)以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為主要特點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以改善和緩解臨床癥狀，緩解或防止腎功能進(jìn)行性惡化為主要目的，但多數(shù)患者療效尚不滿意。慢性腎炎病情進(jìn)展緩慢，遷延難愈，目前仍是我國引起慢性腎功能衰竭的首位病因[1]。近年來，慢性腎炎的發(fā)病率呈上升趨勢，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療方面尚無特效的治療方法。晉中恒主任醫(yī)師系“河北省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”，中國中醫(yī)藥信息學(xué)會溫病分會副會長，師從國家級名老中醫(yī)、首都國醫(yī)名師劉景源教授，從事臨床、科研、教學(xué)工作近四十載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，療效顯著，理論功底扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長慢性腎臟病的診斷和治療，尤其對慢性腎小球腎炎的診治，療效卓著。晉師認(rèn)為，慢性腎炎的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)之證，脾腎氣虛是基礎(chǔ)，虛實(shí)夾雜是關(guān)鍵，濕熱瘀阻貫穿病程的始終。治療以健脾益腎，清熱化濕，活血化瘀為原則，經(jīng)臨床驗(yàn)證療效顯著。筆者有幸跟隨晉師學(xué)習(xí)，有所收獲，現(xiàn)將晉師診治慢性腎炎的臨床思路闡述如下。

1理論溯源

慢性腎炎屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“虛勞”“尿血”的范疇，臨床以蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，又屬“失精氣”“精微下泄”“尿濁”的范圍。國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？颇I病協(xié)作組將其中醫(yī)病名確定為“慢腎風(fēng)”?！端貑枴て娌≌摗吩啤坝胁↓嬋?，如有水狀，切其脈大緊，形不瘦，不能食，食少……病生在腎，名為腎風(fēng)”[2]，提出了“腎風(fēng)”的病名、癥狀和病位。《素問·至真要大論》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”;《景岳全書·腫脹》指出“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎;水化于氣，故其標(biāo)在肺;水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行”;《諸病源候論》亦云“水腫者，由脾腎俱虛所致也，腎虛不能宣通水氣，脾虛不能制水，故水氣盈滿，滲溢皮膚，流通四肢，所以通身腫也”，進(jìn)一步闡述了“水腫”的病位和病機(jī)。張景岳在《景岳全書·求本論》中還強(qiáng)調(diào)“脾為五臟之根本，腎為五臟之化源”。明代醫(yī)家吳昆在《醫(yī)方考》中曰“下焦之病，責(zé)于濕熱”，腎居下焦，就臨床觀察腎臟疾病中濕熱極為普遍。晉師總結(jié)古代前賢的精辟論述，結(jié)合多年的臨床實(shí)踐，提出了慢性腎炎的基本病機(jī)-“脾腎氣虛是基礎(chǔ)，虛實(shí)夾雜是關(guān)鍵，濕熱瘀阻貫穿于始終”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

2本虛責(zé)之脾腎

2.1腎的功能 ?腎為水火之宅，藏真陰而育元陽;腎藏精，主發(fā)育與生殖;為先天之本，司氣化，主水液代謝?！端貑枴ち?jié)藏象論》云“腎者，主蜇，封藏之本，精之處也”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分幸嘀赋觯骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之”，說明腎有藏精、主封藏的功能?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩弧澳I者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為浮腫。浮腫者，聚水而生病也”，說明腎臟對人體水液代謝起著主司和調(diào)節(jié)作用。

2.2脾的功能 ?脾居中焦，職司運(yùn)化水谷精微，具升清的功能?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》中曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”?？梢娋⑽镔|(zhì)經(jīng)脾生化，由腎封藏，并賴于肺及三焦水道以通達(dá)。脾為后天之本，氣血生化之源，有統(tǒng)攝血液的功能?！豆沤衩t(yī)匯粹》云“脾統(tǒng)諸經(jīng)之血”，說明脾氣能夠統(tǒng)攝周身血液，使之正常運(yùn)行而不致溢于血脈之外。

2.3病機(jī)演變 ?腎為先天之本，若先天稟賦薄弱，后天調(diào)攝失宜;或年老體虛，或他病失治，久病及腎，可致腎元虧虛;脾為后天之本，若飲食不節(jié)，勞逸過度，或久病失養(yǎng)，則可損傷脾胃，健運(yùn)失職。無論由腎及脾，抑或由脾及腎，終致脾腎俱虛。脾虛不能運(yùn)化與輸布精微，清陽不升;腎虛封藏失職，不能固澀精微，導(dǎo)致精微下注，則可致蛋白尿;脾主運(yùn)化水濕，腎主蒸騰氣化，脾虛水濕不化，腎虛氣化不行，可致濕濁內(nèi)停，或見水濕流溢肌膚，則發(fā)為水腫。正如《諸病源候論》所云“水腫者，由脾腎俱虛所致也，腎虛不能宣通水氣，脾虛不能制水，故水氣盈滿，滲溢皮膚，流通四肢，所以通身腫也”;若脾虛統(tǒng)攝失職，腎虛封藏失職，血溢于下，則可見尿血。正如《沈注金匱要略·卷十六》所云“人五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝”。其臨床表現(xiàn)可見面色無華，形倦神疲，腰膝酸軟，尿多泡沫，尿色淡紅或呈茶色，或見尿少，浮腫。就脾腎虧虛的病機(jī)演變過程來看，晉師認(rèn)為，在慢性腎炎的初期，主要病機(jī)為脾腎氣虛，如《素問·上古天真論》曰“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。隨著病情發(fā)展，尿蛋白長期反復(fù)的流失，五臟之精不能收藏，則致腎陰虧損，或者精不化氣，氣不生津，加之糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，則可出現(xiàn)氣陰兩虛之病理過程。臨證用藥多選用黨參、黃芪、太子參、生地、茯苓、白術(shù)、山藥、金櫻子、芡實(shí)等。

3標(biāo)實(shí)責(zé)之濕熱

《醫(yī)方考》中云“下焦之病，責(zé)之濕熱”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為多數(shù)腎小球腎炎由免疫復(fù)合物所介導(dǎo)，細(xì)菌、毒素及代謝產(chǎn)物等作為抗原作用于機(jī)體，形成免疫復(fù)合物，經(jīng)血液循環(huán)沉積于腎小球，或腎臟原位免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體，釋放炎癥細(xì)胞因子，引起免疫炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腎臟損傷，腎臟病理表現(xiàn)為固有細(xì)胞增生、炎性細(xì)胞浸潤、系膜增殖、基底膜增厚，甚至新月體形成，這與中醫(yī)之“濕熱”病理十分相似[3]。腎臟疾病中濕熱極為普遍，孫偉等[4]研究顯示，腎病綜合征合并濕熱證的比例高達(dá)85.3%，在氮質(zhì)血癥期為72.2%，尿毒癥期占84.4%。分析濕熱產(chǎn)生的原因不外以下3個(gè)方面：①濕熱內(nèi)生：由于脾腎氣虛是慢性腎炎的基礎(chǔ)病機(jī)，脾虛健運(yùn)失職，水濕內(nèi)停;腎虛失于溫煦，氣化失司，清濁不分，則致濕濁內(nèi)生。濕為陰邪，其性黏滯，難以速去，積久不散，釀為濕熱。②內(nèi)外合邪：慢性腎炎病程長久，正虛難復(fù)，常致外邪侵襲。風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪襲肺，宣降失職，失于通調(diào)水道，則致水濕內(nèi)停，濕熱郁結(jié);因于同氣相求，亦易招致外界濕熱之邪內(nèi)擾。內(nèi)外合邪，困阻中焦，擾亂下降，常使病情反復(fù)，尿蛋白突然增多。正如薛生白《濕熱病篇》所云：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱，此皆先有內(nèi)傷，再感客邪”。③藥物因素：慢性腎炎蛋白尿長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，每易損陰抑陽，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，水火失濟(jì)，氣化之機(jī)怫郁，升降出入功能紊亂，水濕無以宣行，熱與濕合，滋生濕熱。在激素減量階段，或因過用溫補(bǔ)之品，溫郁化熱，與濕相合而成濕熱。濕為陰邪，其性黏滯，熱為陽邪，其性炎熱。濕熱相合，如油入面，膠結(jié)難解，耗傷正氣，變生他邪，則使慢性腎炎病程遷延。

4濕熱瘀阻，貫穿病程之始終

晉師認(rèn)為，慢性腎炎屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛責(zé)之脾腎氣虛或氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)責(zé)之于濕熱內(nèi)蘊(yùn)。氣與血關(guān)系密切，在生理上“氣為血之帥，氣行則血行”;氣能攝血，保障血液運(yùn)行于經(jīng)脈之中而不溢出脈外。病理上，若氣虛鼓動無力，則血行遲滯;或脾不統(tǒng)血，血溢脈外，則瘀血內(nèi)停;陰津不足，血液黏滯，亦致血行不暢。由于濕熱內(nèi)蘊(yùn)是慢性腎炎的主要病邪，濕阻氣機(jī)，則血滯為瘀;熱為陽邪，其性炎熱，或迫血妄行，或熱灼津傷，耗傷陰血，或濕熱互結(jié)，氤氳不散，均可導(dǎo)致血瘀。“熱之所過，血為之凝滯”《金匱要略》即是對熱邪致瘀的高度總結(jié)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出，“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。慢性腎炎病程遷延，纏綿難愈，符合中醫(yī)學(xué)“久病入絡(luò)”“久病必瘀”的傳統(tǒng)理論。瘀血日久，腎失濡養(yǎng)，正氣欲虧，氣虛又使血行瘀滯，水濕不化，更易引起濕熱蘊(yùn)滯。最終導(dǎo)致濕、熱、瘀血膠結(jié)，貫穿病程始終，臨床表現(xiàn)為水腫、蛋白尿加重，病情纏綿難愈。臨床用藥可選擇白花蛇舌草、蒲公英、澤瀉、豬苓、丹參、益母草、紅花等。慢性腎炎的臨床研究表明，濕熱與慢性腎炎的發(fā)病及臨床表現(xiàn)密切相關(guān)。嚴(yán)志林等[5]通過對濕熱與原發(fā)性腎小球疾病的關(guān)系進(jìn)行分析，提示慢性腎炎腎病型濕熱比例高達(dá)85.3%。劉宏偉[6]通過分析經(jīng)腎活檢確診的168例原發(fā)性腎小球疾病的臨床資料，發(fā)現(xiàn)濕熱表現(xiàn)者117例，占全部病例的69.64%;濕熱證組中兼有瘀血表現(xiàn)者74例，占63.25%，說明濕熱常與瘀血兼雜并存，而瘀血內(nèi)停與濕熱交阻，每使病情加重。

5方證相應(yīng)，審因論治

晉師依據(jù)慢性腎炎的病機(jī)特點(diǎn)，提出了“健脾益腎，清熱化濕，活血化瘀”的治療原則，創(chuàng)立了“健脾益腎清化湯”，經(jīng)多年的臨床驗(yàn)證，療效顯著。藥物組成：太子參15 g，黃芪20 g，茯苓30 g，炒白術(shù)15 g，生地黃25 g，山茱萸10 g，山藥30 g，淫羊藿15 g，芡實(shí)30 g，金櫻子30 g，仙鶴草30 g，白花蛇舌草30 g，土茯苓30 g，益母草20 g，丹參20 g，日1劑，水煎2次取汁400 ml，早、晚2次分服。方中太子參、黃芪、茯苓、炒白術(shù)健脾益氣;生地黃、山茱萸、山藥、淫羊藿益腎填精;白花蛇舌草、土茯苓清熱利濕;仙鶴草收斂止血;金櫻子、芡實(shí)收斂固澀，以防精微物質(zhì)外泄;“血不利則為水”，瘀血阻滯日久必致體內(nèi)水液停留，故予丹參、益母草以活血利水。諸藥合用，共奏健脾益腎、清熱利濕、化瘀通絡(luò)之功。

6病案舉隅

案1，張某，男，51歲，因“發(fā)現(xiàn)小便多泡沫3個(gè)月”于2019年2月15日京東譽(yù)美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院初診?，F(xiàn)病史：患者2018年11月下旬無明顯誘因出現(xiàn)小便多泡沫，于三河市燕郊人民醫(yī)院化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)示PRO 2+，BLD 3+，24h尿蛋白定量2.3 g，血生化示ALB 41.5 g/L，sCr 88.2 μmol/L，予“奧美沙坦酯片”20 mg/次，1次/d，金水寶膠囊3粒/次，3次/d，口服，12月15日于該院復(fù)查尿常規(guī)示PRO 2+，BLD 3+，24h尿蛋白定量2.7 g。患者拒絕腎病理穿刺，繼服前藥治療，后經(jīng)朋友介紹于2019年2月15日前來我院求治。尿成分分析示PRO 2+，BLD 3+，RBC 76.4/μl，16.5/Hp;尿紅細(xì)胞形態(tài)：正常RBC 10%，異常RBC 90%，其中棘形RBC 15%，破碎樣RBC 17%，小RBC 40%，皺縮RBC 28%;24h尿蛋白定量2.5 g?，F(xiàn)癥見：倦怠乏力、咽喉腫痛、腰脊痠痛、小便灼熱、多泡沫、大便黏滯、舌色紫黯、苔黃膩、脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：慢腎風(fēng)-脾腎氣虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，兼瘀血內(nèi)阻。治以健脾益腎，清熱化濕，活血化瘀，方選健脾益腎清化湯加減，組方：太子參15 g，黃芪20 g，茯苓30 g，炒白術(shù)15 g，生地黃25 g，山茱萸10 g，山藥30 g，淫羊藿15 g，芡實(shí)30 g，金櫻子30 g，仙鶴草30 g，白花蛇舌草30 g，土茯苓30 g，益母草20 g，丹參20 g，瞿麥20 g，黃柏15 g。7劑，日1劑，水煎2次取汁400 ml，分早、晚2次口服，繼服奧美沙坦酯片20 mg/次，1次/d。二診：無咽喉腫痛、小便灼熱，小便泡沫較前有所減少，仍倦怠乏力，舌色紫黯，苔薄黃，脈滑，前方減瞿麥、黃柏，將黃芪加量至30 g，繼服7劑，余藥同前。三診：諸癥較前減輕，舌色紫黯，苔薄白，脈滑，尿成分分析示PRO 1+，BLD 1+，RBC 21.8/ul， 8.4/Hp;24h尿蛋白定量1.2 g，前藥繼服14劑。四診：小便少許泡沫，余無不適，舌色紫黯，苔薄白，脈滑，化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)示PRO +-，BLD 1+;24h尿蛋白定量0.8 g，前方加入雞血藤30 g，繼服14劑。后患者長期在晉師門診復(fù)診，24h尿蛋白定量逐漸減少至0.3 g，未訴不適。

按：患者為中年男性，平素體虛，脾腎虧虛則見倦怠乏力，腰脊痠痛，外感濕熱之邪，致使咽喉腫痛、小便灼熱，氣虛致血行不暢，則見舌質(zhì)紫黯。四診合參，辨證為脾腎氣虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)兼瘀血內(nèi)阻，予以自擬方。因濕熱之邪下注引發(fā)小便灼熱，故加瞿麥、黃柏以增加清熱利濕作用。二診氣虛癥狀明顯，故增黃芪用量?，F(xiàn)代藥理研究表明，對腎毒血清性腎炎大鼠，黃芪口服可減少尿蛋白量，減輕腎臟病變[7];黃芪中的硒元素可保護(hù)腎小球基底膜的機(jī)械和電荷屏障，達(dá)到減少蛋白尿的作用[8]。四診仍見舌質(zhì)紫黯，故予雞血藤以增活血化瘀之力。現(xiàn)代藥理研究證明，雞血藤具有擴(kuò)血管、抗血小板聚集的作用，故獲顯著療效。

案2，陳某，女，33歲，因“反復(fù)腰痛1年余”于2019年5月23日京東譽(yù)美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院初診?，F(xiàn)病史：患者于2018年1月感冒后出現(xiàn)眼瞼浮腫，腰痛，于三河市人民醫(yī)院查尿常規(guī)示PRO 2+，BLD 3+，血生化示ALB 40.2 g/L，sCr 71.9 μmol/L，雙腎超聲未見明顯異常，口服中藥湯劑治療，日1劑，水煎服，治療2月后復(fù)查尿常規(guī)無變化（具體用藥不詳）。2018年9月26日于解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院行腎穿刺檢查，病理診斷為IgA腎?。↙ee氏Ⅱ～Ⅲ級，M1E0S1T0-C0），給予厄貝沙坦150 mg/次，1次/d，口服，百令膠囊0.8 g/次，3次/d，口服治療，2019年2月22日于空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院查尿常規(guī)：PRO 2+，BLD 3+，RBC 560.2/μl，予“嗎替麥考酚酯分散片0.75 g/次，2次/d，醋酸潑尼松片30 mg/次，1次/d，纈沙坦膠囊80 mg/次，1次/d”口服，4月3日復(fù)查尿常規(guī)示PRO 2+，BLD 3+，RBC 526.7/μl，前藥繼服，“醋酸潑尼松”1個(gè)月減1片，現(xiàn)減至15 mg/次，1次/d，口服?；颊邽榍筮M(jìn)一步系統(tǒng)治療于2019年5月23日就診我院，化驗(yàn)?zāi)虺煞址治觯篜RO 2+，BLD 3+，RBC 515.7/μl;尿RBC形態(tài)：正常RBC 20%，異常RBC 80%，其中棘形RBC 20%，面包圈樣RBC 10%，小RBC 56%，皺縮RBC 14%;24h尿蛋白定量2.1 g;生化全項(xiàng)大致正?！，F(xiàn)在癥：神疲乏力、腰脊酸痛、面色晦暗、顏面痤瘡、小便時(shí)呈濃茶色、多泡沫、大便黏滯不爽、月經(jīng)延期、色暗、有血塊、納眠較差、舌色紫黯、舌下脈絡(luò)迂曲、苔黃膩、脈澀。中醫(yī)診斷：慢腎風(fēng)-脾腎氣虛，瘀血內(nèi)阻，兼有濕熱。治以健脾益腎，清熱化濕，活血化瘀，方選健脾益腎清化湯加減，組方：太子參15 g，黃芪20 g，茯苓30 g，炒白術(shù)15 g，生地黃25 g，山茱萸10 g，山藥30 g，芡實(shí)30 g，金櫻子30 g，仙鶴草30 g，小薊30 g，白花蛇舌草30 g，土茯苓30 g，益母草30 g，丹參30 g，地膚子20 g，蒼術(shù)15 g，生龍骨30 g先煎，生牡蠣30 g先煎。7劑，日1劑，水煎2次取汁400 ml，分早、晚2次口服。繼服嗎替麥考酚酯分散片0.75 g/次，2次/d，醋酸潑尼松片15 mg/次，1次/d，纈沙坦膠囊80 mg/次，1次/d。二診：患者納眠可，面部痤瘡較前減少，大便正常，減生龍骨、生牡蠣，因月經(jīng)來潮，未化驗(yàn)?zāi)蛞?，余藥繼服7 d。三診：諸癥減輕，化驗(yàn)?zāi)虺煞址治鍪綪RO 2+，BLD 2+，RBC 305.7/μl;24h尿蛋白定量1.8 g，療效顯著。守法守方，繼服14劑。四診：小便未見濃茶水色，少量泡沫，面部散在少量痤瘡，余未訴不適，將醋酸潑尼松片減至10 mg/次，1次/d，口服，余藥同前。中藥湯劑在前方基礎(chǔ)上隨證加減，門診隨診3個(gè)月，尿成分分析檢測PRO波動于-～1+，BLD波動于1+～3+，RBC波動在49～118/μl，因工作原因未監(jiān)測24h尿蛋白定量。

按：患者為青年女性，嗜食肥甘厚味致脾氣受損，因起居失常（作息不規(guī)律）耗傷腎氣，致脾腎虧虛。脾失健運(yùn)則濕濁內(nèi)生，郁久化熱而成濕熱內(nèi)蘊(yùn)。濕熱蘊(yùn)結(jié)肌膚，故見皮膚痤瘡;濕熱阻滯氣機(jī)，則大便黏膩不爽;濕阻氣機(jī)，氣滯血瘀，故見月經(jīng)延期，色暗，有血塊。治以健脾益腎，清熱化濕，活血化瘀，方予健脾益腎清化湯加減。因尿中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)多，加入小薊涼血止血，予生龍骨、生牡蠣先煎以安神助眠，加地膚子、蒼術(shù)清熱利濕，并增益母草劑量以活血調(diào)經(jīng)。

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收稿日期：2020-01-15;修回日期：2020-02-23

編輯/杜帆