吉西他濱+順鉑與紫杉醇+順鉑方案治療復(fù)發(fā)鼻咽癌的療效及對(duì)Beclin-1、LC3-Ⅱ和CYFRA21-1水平的影響

杜偉一,陳淑蓮，李國(guó)強(qiáng)，李正超，李霦，孫圣凱

(1.秦皇島市海港醫(yī)院腫瘤科，河北 秦皇島 066000；2.武警特色醫(yī)學(xué)中心醫(yī)研部，天津 300162；3.燕山大學(xué)電氣工程學(xué)院，河北 秦皇島 066004)

鼻咽癌是一種低分化腫瘤，起源于鼻咽黏膜，具有高度侵襲性和易轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，由于鼻咽的位置隱蔽，不易檢查，早期癥狀復(fù)雜且缺乏特征，因此很容易被忽視，延誤診斷和治療[1-2]。鼻咽癌的主要臨床癥狀有頭痛、出血和頸部淋巴結(jié)腫大。與T1～2期鼻咽癌患者相比，T4期患者的5年局部控制率較差，預(yù)后不良[3]。因此，臨床治療鼻咽癌的關(guān)鍵為有效降低腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，提高晚期腫瘤患者的局部控制率。在所有基于化療的鼻咽癌治療模式中，使用同步放化療可提高疾病控制率，并具有更好的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移控制率。但對(duì)于誘導(dǎo)化療方案的選擇沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以氟尿嘧啶聯(lián)合鉑類(lèi)或吉西他濱聯(lián)合鉑類(lèi)藥物的方案應(yīng)用較多[4]。吉西他濱是一種氟尿嘧啶藥物，吉西他濱+順鉑(GP)是一種誘導(dǎo)化療方案，治療鼻咽癌的效果較好[5]。本研究旨在探討GP方案與紫杉醇+順鉑(TP)方案治療復(fù)發(fā)鼻咽癌的療效及對(duì)血清Beclin-1、微管輕鏈Ⅰ蛋白3-Ⅱ型(microtubule-associated protein 1 light chain 3-Ⅱ，LC3-Ⅱ)、細(xì)胞角蛋白19片段(cytokeratin-19-fragment，CYFRA21-1)水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2017年3月在秦皇島市海港醫(yī)院治療的110例復(fù)發(fā)鼻咽癌患者作為研究對(duì)象，其中男61例，女49例；年齡23～67歲，平均(47±8)歲；組織類(lèi)型：非角化型鱗癌60例，角化型鱗癌50例；臨床分期：Ⅲ期56例，ⅣA期41例，ⅣB期13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②均經(jīng)病理學(xué)確診；③符合《中國(guó)鼻咽癌分期2017版》[6]中的Ⅲ～ⅣB期標(biāo)準(zhǔn)；④組織類(lèi)型為非角化型鱗癌、角化型鱗癌；⑤臨床隨訪資料保存完整；⑥患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等；②有其他系統(tǒng)惡性腫瘤者。根據(jù)化療方案不同分為GP組(n=56)和TP組(n=54)，其中GP組給予GP方案治療，TP組給予TP方案治療。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2治療方法 所有患者均接受兩個(gè)療程誘導(dǎo)化療，并在第二療程化療后約2周開(kāi)始放療。其中，GP組在第1天和第8天接受吉西他濱(江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20141102)1 000 mg/m2治療，并在第1～3天給予順鉑(南京制藥廠有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20141202)總量80 mg/m2，每3周重復(fù)一次。TP組在第1天接受紫杉醇(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20150102)135 mg/m2治療，且在第1～3天給予順鉑總量80 mg/m2，每3周重復(fù)一次。

表1 兩組復(fù)發(fā)鼻咽癌患者的一般資料比較

同步放療：原發(fā)腫瘤體積為66～76 Gy，陽(yáng)性淋巴結(jié)為66～70 Gy，高風(fēng)險(xiǎn)臨床目標(biāo)體積為60～66 Gy，低風(fēng)險(xiǎn)臨床目標(biāo)體積為56～60 Gy，雙側(cè)淋巴引流區(qū)為50～54 Gy[5]。3周為1個(gè)療程，兩組均治療化療加放療3個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 在檢測(cè)前，所有患者禁食超過(guò)8 h。第2天清晨抽取患者空腹靜脈血5 mL，以離心半徑10 cm，3 000 r/min離心5 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)血清Beclin-1、LC3-Ⅱ和CYFRA21-1水平。觀察并記錄兩組患者的不良反應(yīng)(包括白細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)、血小板減少、肝功能異常)發(fā)生率和生存情況。

參照實(shí)體瘤療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，對(duì)治療后3個(gè)月的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：所有病灶消失為完全緩解；病灶直徑之和較基線水平減少≥30%為部分緩解；病灶減少程度未達(dá)到部分緩解，增加程度未達(dá)到疾病進(jìn)展為疾病穩(wěn)定；病灶直徑之和較基線水平增加≥20%為疾病進(jìn)展?？傆行?(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的近期療效比較 GP組的總有效率為60.71%(34/56)，TP組為53.70%(29/54)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.552，P=0.457)，兩組近期療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.939，P=0.348)。見(jiàn)表2。

表2 兩組復(fù)發(fā)鼻咽癌患者的近期療效比較 (例)

2.2兩組患者的血清Beclin-1、LC3-Ⅱ 和CYFRA21-1水平比較 化療前，兩組患者的血清Beclin-1、LC3-Ⅱ、CYFRA21-1水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；化療后3個(gè)月，兩組患者的血清Beclin-1、LC3-Ⅱ、CYFRA21-1水平均降低，且GP組低于TP組(P<0.01)。兩組血清Beclin-1、LC3-Ⅱ、CYFRA21-1的組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

2.3兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者白細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)、血小板減少和肝功能異常的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

2.4兩組患者的生存曲線比較 截至2019年9月，GP組和TP組的中位生存時(shí)間分別為31個(gè)月(95%CI28.36～33.64)和30個(gè)月(95%CI28.43～31.57)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.075，P=0.784)。見(jiàn)圖1。

表3 兩組復(fù)發(fā)鼻咽癌患者化療前后血清Beclin-1、LC3-Ⅱ和CYFRA21-1水平比較

表4 兩組復(fù)發(fā)鼻咽癌患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

GP組：給予吉西他濱+順鉑方案治療；TP組：給予紫杉醇+順鉑方案治療

3 討 論

鼻咽癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，具有明顯的地域和民族特征，常見(jiàn)于我國(guó)華南地區(qū)。因鼻咽癌容易侵襲鄰近組織，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，故導(dǎo)致復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌。由于早期癥狀不明顯，近1/3的鼻咽癌患者被診斷時(shí)已經(jīng)為Ⅳ期，Ⅳ期患者的預(yù)后較Ⅲ期差[4-5]。因此，合理治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌對(duì)化療敏感，但持續(xù)時(shí)間較短，預(yù)后較差。

放療雖然為復(fù)發(fā)鼻咽癌的主要治療方法。但其對(duì)局部晚期鼻咽癌的治療效果較差，目前遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是鼻咽癌治療失敗的主要原因。為了減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并進(jìn)一步提高鼻咽癌患者的整體生存率，一些學(xué)者提出了多學(xué)科綜合治療癌癥的概念，主要包括分子靶向療法、化學(xué)療法和熱療。作為一種全身性治療方法，化療方案逐漸應(yīng)用于鼻咽癌的治療，且誘導(dǎo)化療成為研究熱點(diǎn)[7]?；瘜W(xué)療法包括同步放化療、姑息化學(xué)療法、新輔助化學(xué)療法和維持化學(xué)療法。在放療的基礎(chǔ)上，化學(xué)療法可以提高腫瘤的放射敏感性，減小腫瘤的體積。同步放化療是一種相對(duì)公認(rèn)的聯(lián)合療法，但目前仍不能完全發(fā)現(xiàn)和消除潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且不良反應(yīng)發(fā)生率較高，因此越來(lái)越多的臨床醫(yī)師選擇誘導(dǎo)化療方案[8-9]。目前，5-氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑是國(guó)內(nèi)外常用的化療方案，但該方案的反應(yīng)率為40%～65%，在患者體內(nèi)反應(yīng)時(shí)間較短，對(duì)胃腸道不良反應(yīng)大，部分患者的耐受較差[10-12]。吉西他濱作為一種廣譜抗實(shí)體腫瘤核苷藥物，具有良好的臨床療效，已成為首個(gè)抗腫瘤藥物。一項(xiàng)臨床研究對(duì)吉西他濱誘導(dǎo)化療方案與經(jīng)典順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶方案進(jìn)行療效比較，結(jié)果表明GP方案可作為一線治療方案，但需要更多的研究探索其優(yōu)越性[13]。吉西他濱是一種新型嘧啶類(lèi)似物和核糖核苷酸還原酶抑制劑，其作用機(jī)制為抑制腫瘤細(xì)胞有絲分裂和DNA合成[14]。近年來(lái)，許多臨床試驗(yàn)已將吉西他濱與其他藥物聯(lián)合使用來(lái)治療鼻咽癌，其中在非小細(xì)胞肺癌和胰腺癌中，GP為一線化療藥物[3]。但在鼻咽癌治療領(lǐng)域，GP方案的治療效果仍在不斷研究中。

自噬是程序性細(xì)胞死亡的一種特殊方式。在這一過(guò)程中，真核細(xì)胞利用自身溶酶體降解受損的細(xì)胞器和大分子物質(zhì)。自噬基因Beclin-1是控制自噬過(guò)程的新候選腫瘤抑制基因。自噬在維持蛋白質(zhì)代謝平衡和細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性中起重要作用，是真核細(xì)胞中完整細(xì)胞器和巨噬蛋白降解的主要途徑[15]。自噬活動(dòng)的變化與惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，自噬相關(guān)基因的異常調(diào)節(jié)是自噬活動(dòng)變化的主要原因。Beclin-1通過(guò)調(diào)節(jié)自噬活性在腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)中起重要作用[16]。LC3是自噬的標(biāo)志性蛋白質(zhì)，LC3-Ⅰ位于細(xì)胞質(zhì)中并在自噬相關(guān)酶的催化下反應(yīng)，與結(jié)合自噬體膜表面的磷脂酰乙醇胺轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)C3-Ⅱ，LC3-Ⅱ的表達(dá)與自噬體數(shù)量呈正相關(guān)。CYFRA21-1由細(xì)胞角蛋白19的兩種單克隆抗體BM19-21和KS19-1組成。它是一種酸性多肽，主要分布在單層和分層腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)，以溶解的片段形式釋放到血清中。本研究結(jié)果顯示，GP組和TP組的近期療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩種治療方法均具有較好的治療效果，這可能因?yàn)轫樸K可以提高腫瘤的放射敏感性。兩組患者放療后疾病完全緩解率低于Lin等[17]的研究結(jié)果，可能由于研究樣本量較少?；熀?個(gè)月，GP組和TP組的血清Beclin-1、LC3-Ⅱ、CYFRA21-1水平均降低，且GP組低于TP組，與Qin等[18]的研究結(jié)果相似，說(shuō)明GP和TP兩種化療方法對(duì)復(fù)發(fā)鼻咽癌患者均具有較好的治療效果，以上3種指標(biāo)表達(dá)增加表明自噬活動(dòng)活躍，腫瘤細(xì)胞的增殖、凋亡和壞死活躍，其水平下降表明自噬活動(dòng)趨于穩(wěn)定。因?yàn)镚P治療可以有效地調(diào)節(jié)細(xì)胞自噬活動(dòng)，故細(xì)胞的自噬作用既能使受損的細(xì)胞器和錯(cuò)誤折疊的蛋白質(zhì)降解和重吸收，確保細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，提高能量利用率，減少細(xì)胞凋亡，又可以在病理性亢進(jìn)下被激活，導(dǎo)致細(xì)胞溶解死亡。本研究中，GP組和TP組的白細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)、血小板減少和肝功能障礙發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明GP和TP方案治療鼻咽癌無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性好，這與吳祥等[19]應(yīng)用GP方案治療食管癌患者的結(jié)果類(lèi)似。但GP方案是否具有較TP方案更高的腫瘤控制率，需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察。

目前臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于鼻咽癌誘導(dǎo)化療方案的選擇沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以氟尿嘧啶聯(lián)合鉑類(lèi)或吉西他濱聯(lián)合鉑類(lèi)藥物的方案應(yīng)用較多[20-21]，但兩者的對(duì)比研究較少，特別是對(duì)復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者的治療效果方面。本研究通過(guò)比較GP與TP兩種治療方案療效及不良反應(yīng)發(fā)生的情況，比較血清Beclin-1、LC3-Ⅱ和CYFRA21-1水平，以期找到較好的治療方案。

綜上所述，GP與TP方案治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的療效相當(dāng)，相較于TP方案，GP方案能有效調(diào)節(jié)細(xì)胞自噬活動(dòng)，確保細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。目前，鼻咽癌治療研究已進(jìn)入分子診斷水平，今后可通過(guò)分子檢測(cè)選擇更加安全有效的同步放化療方案，以提高復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者的治療效果。