溫陽益氣膏貼敷壯醫(yī)臍環(huán)穴對(duì)老年陽虛秘患者的影響

寧余音，劉芮，黃沂，周艷瓊，農(nóng)玉梅，劉春燕，陸俊辰

老年人命門火衰，陽虛而陰寒內(nèi)盛，糟粕固澀，不得下行而便秘。研究顯示，60歲以上的老年人便秘發(fā)生率高達(dá)22%[1]。而老年人便秘病程長(zhǎng)，病情纏綿難愈，可嚴(yán)重影響其生理功能、精神心理狀態(tài)及生活質(zhì)量[2]，甚至可導(dǎo)致心腦血管疾病、誘發(fā)結(jié)直腸癌。然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性便秘缺乏有效的治療手段，一般以對(duì)癥治療為主，其療效并不理想，且容易產(chǎn)生依賴，復(fù)發(fā)率較高、不良反應(yīng)較多[3]，甚至可導(dǎo)致瀉藥依賴、結(jié)腸黑變病及水電解質(zhì)平衡失調(diào)。為此，本課題組深入研究壯醫(yī)對(duì)老年便秘的用穴用藥組方規(guī)律及其原理，挖掘壯醫(yī)用穴用藥經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出壯醫(yī)治療老年疾病以溫陽補(bǔ)虛為主，以臍環(huán)穴作為治療便秘的特定穴。據(jù)此，自擬了溫陽益氣膏貼敷壯醫(yī)臍環(huán)穴以改善老年便秘(陽虛秘)癥狀及生活質(zhì)量，這一方法經(jīng)多名壯醫(yī)知名專家審核后進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，研究方法及結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 ①樣本量計(jì)算。本研究選取Wexner便秘評(píng)分作為關(guān)鍵指標(biāo)計(jì)算樣本量，計(jì)算方法參考文獻(xiàn)[4]，采用兩樣本均數(shù)比較的樣本量計(jì)算公式：n=2×(μα+μβ)2×(σ/δ)2，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，β=0.10， 查表μ0.05(雙側(cè))=1.960，μ0.10=1.282，其中δ為容許誤差，是兩總體均數(shù)差的絕對(duì)值；σ為總體方差，可用標(biāo)準(zhǔn)差估算。本研究預(yù)試驗(yàn)對(duì)照組和干預(yù)組各11例，Wexner便秘評(píng)分均數(shù)分別為13.95分和11.01分，δ=13.95分-11.01分=2.94分，σ=3.36，代入公式可得n1=n2=29例，考慮20%的容許失訪率，計(jì)算得到每組樣本量至少為35例，總樣本量至少70例。②分組。根據(jù)計(jì)算得出的最小樣本量，應(yīng)用SPSS18.0軟件的隨機(jī)數(shù)字生成器產(chǎn)生一個(gè)病例編號(hào)、隨機(jī)數(shù)字號(hào)、組別一一對(duì)應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字表。③病例招募及入組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合功能性便秘羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡60～80歲；中醫(yī)證型均為陽虛秘，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：腸道腫瘤；腸易激綜合征(IBS)及因腫瘤、炎性反應(yīng)及代謝性疾病、藥物引起的便秘；腸麻痹、不全性腸梗阻、腹腔結(jié)核及發(fā)熱患者；有精神病史、語言表達(dá)不清、溝通障礙者；臍部皮膚破損及嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者。 研究對(duì)象為2017年6月至2019年9月從門診招募的60～80歲慢性便秘(陽虛秘)患者，病例篩選方法：研究護(hù)士負(fù)責(zé)初篩，評(píng)價(jià)記錄人口學(xué)、診斷治療病史等基本資料，初篩合格者轉(zhuǎn)交?？漆t(yī)生診斷。 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者按來院順序排序編號(hào)。根據(jù)編號(hào)對(duì)應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字入組，干預(yù)組和對(duì)照組各40例，共脫落3例,干預(yù)組脫落2例(1例外出旅游，1例老伴病重回鄉(xiāng)下),對(duì)照組脫落1例(外出旅游),總脫落率為3.75%。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。納入病例均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組均接受常規(guī)飲食、運(yùn)動(dòng)及生活起居指導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上，分別接受不同的貼敷治療。

1.2.1.1貼敷藥制作 ①干預(yù)組貼敷藥：選擇壯醫(yī)常用的溫陽益氣藥，經(jīng)壯醫(yī)針灸學(xué)派創(chuàng)始人黃瑾明教授組方后，取附子、吳茱萸、肉桂、黃芪、大黃、枳實(shí)各100 g，打成細(xì)粉，用塑料袋密封包裝備用。使用時(shí)以現(xiàn)榨生姜原汁及少量蜂蜜將藥粉調(diào)和成軟面團(tuán)狀。取1根可調(diào)節(jié)帶扣的皮帶，寬約0.5 cm，圍成圓圈，調(diào)至直徑為患者四橫指寬度(手指同身寸3寸)圓圈模型扣好后放置于治療盤，填入藥團(tuán)做成圓形藥餅，從中心去除直徑1寸圓形藥餅得到藥圈(重量約4 g)；②對(duì)照組大黃貼敷：取大黃粉以現(xiàn)榨生姜的原汁及少量蜂蜜將藥粉調(diào)和成軟面團(tuán)狀做成丸型(約4 g)。貼敷藥做好后放在不銹鋼碗內(nèi)，不銹鋼碗置于另一內(nèi)盛開水的容器以加熱貼敷藥備用。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.2操作方法 ①干預(yù)組貼敷定穴:選擇壯醫(yī)治療便秘特定穴位臍環(huán)穴(包括臍內(nèi)、外環(huán)穴)。臍內(nèi)環(huán)穴定位,以臍窩外側(cè)緣旁開0.5寸作一圓環(huán)，環(huán)線上均是穴位；臍外環(huán)穴，以臍窩外側(cè)緣旁開1.5寸作一圓環(huán)，環(huán)線上均是穴位。貼藥：采用壯醫(yī)穴位貼敷藥圈貼敷，將藥圈圓心對(duì)準(zhǔn)臍窩，藥圈恰好貼正臍內(nèi)環(huán)和臍外環(huán)穴，然后用3L傷口敷料粘貼(江西3L醫(yī)用制品集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn))。②對(duì)照組。采用大黃藥丸貼敷神闕穴(臍窩)，并用相同的3L傷口敷料粘貼。

1.2.1.3貼敷時(shí)間 兩組患者貼敷均在每日8：00～9：00執(zhí)行，貼敷后均用熱水袋熱敷腹部貼敷區(qū)10 min(強(qiáng)化藥物對(duì)穴位的刺激)，每日1次，每次貼敷時(shí)間為12 h，兩組均連續(xù)貼敷2周。

1.2.2質(zhì)量控制 本課題由治療組和評(píng)價(jià)組護(hù)士及研究生實(shí)施試驗(yàn)操作及資料收集，治療組(2名主管護(hù)師)和評(píng)價(jià)組(1名在讀護(hù)理研究生)經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)及考核合格后實(shí)施相關(guān)內(nèi)容。兩組患者均每天到醫(yī)院門診中醫(yī)綜合治療室免費(fèi)貼敷，貼敷操作由護(hù)士執(zhí)行。為控制試驗(yàn)過程的交叉及沾染，對(duì)照組設(shè)在南面5樓治療室貼敷，而干預(yù)組設(shè)在西面3樓治療室貼敷，2名主管護(hù)師在兩組之間輪流交替，以保證兩組同質(zhì)。兩組患者護(hù)理指導(dǎo)均由護(hù)理研究生采用同一協(xié)定健康教育內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)，并由研究生查看兩組患者貼敷情況，發(fā)現(xiàn)未貼敷者即電話通知患者完成治療。

1.2.3依從性監(jiān)測(cè)與控制 制作日記登記卡給患者以監(jiān)測(cè)相關(guān)內(nèi)容的實(shí)施，日記登記卡以表格式制作，縱欄為日期，橫欄為項(xiàng)目，項(xiàng)目包括飲食量、飲水量、蔬菜量、水果量、運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目及時(shí)間；以及排便次數(shù)、糞便性狀、有否排便不盡感、排便時(shí)間、排便頻率、腹脹等。 除記錄數(shù)量外其他項(xiàng)目均以“√”形式記錄。研究生負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)日記填寫情況，從中了解患者是否掌握健康教育內(nèi)容，對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、排便習(xí)慣落實(shí)較好的患者給予表揚(yáng)、鼓勵(lì)。如未掌握再進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)缺項(xiàng)項(xiàng)目及時(shí)詢問患者并及時(shí)補(bǔ)漏；對(duì)不能填寫者由研究生詢問完成。

1.2.4評(píng)價(jià)方法 由1名在讀護(hù)理研究生經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后采用統(tǒng)一指導(dǎo)語在患者充分理解的基礎(chǔ)上進(jìn)行評(píng)價(jià)及收集調(diào)查資料，當(dāng)場(chǎng)核對(duì)補(bǔ)漏，保證資料完整真實(shí)，對(duì)不能填寫自評(píng)量表者由研究生詢問完成。評(píng)價(jià)者非操作者，對(duì)病例分組不知情。①便秘療效。采用Wexner便秘評(píng)分系統(tǒng)，包括排便頻率、排便費(fèi)勁、排便未盡感、疼痛程度、排便時(shí)間、協(xié)助排便類型、排便不成功的次數(shù)、便秘病程8項(xiàng)參數(shù)評(píng)分[7],每項(xiàng)參數(shù)根據(jù)不同程度或頻率采用5分法評(píng)分(0～4分，但協(xié)助排便類型評(píng)分為0～2分),總分為0～30分，得分越高說明便秘癥狀越嚴(yán)重。②生活質(zhì)量，采用便秘患者生活質(zhì)量自評(píng)量表(PAC-QOL)評(píng)價(jià)。PAC-QOL是反映過去2周內(nèi)便秘對(duì)患者日常生活的影響。該量表由28個(gè)條目組成[8]，包括軀體不適(條目1～4)、心理社會(huì)不適應(yīng)(條目5～12)、擔(dān)心焦慮(條目13～23)、滿意度(條目24～28)4個(gè)維度，由患者回顧2周排便情況進(jìn)行自評(píng)，各條目采用5級(jí)評(píng)分，各種不適按程度從“完全沒有”到“總是”分別賦予0～4分，其中條目18、25～28為反向條目，各維度得分為該維度所有條目的平均分，總分為所有條目的平均分，得分越高代表生活質(zhì)量越低。該量表中文版Cronbach′s α為0.93，重測(cè)信度為0.84[9]。

2 結(jié)果

2.1不良反應(yīng)情況 兩組患者自試驗(yàn)開始到結(jié)束均未發(fā)生腹瀉、腹痛、貼敷部位皮膚破損、感染等不良反應(yīng)。

2.2兩組貼敷前后Wexner便秘評(píng)分、PAC-QOL評(píng)分比較 見表2。

3 討論

3.1壯醫(yī)臍環(huán)穴貼敷治療老年性便秘的理論依據(jù) 老年人便秘以陽虛秘為多[10]。壯醫(yī)認(rèn)為“毒虛致百病”，虛是疾病發(fā)生的內(nèi)在因素[11]。老年人陽氣虧虛，谷道阻滯不暢，通降傳導(dǎo)失常，而致大便秘結(jié)不通[12]。中醫(yī)也認(rèn)為老年慢性便秘多屬虛證， 多因命門火衰，陰寒凝結(jié)，陽氣衰弱，氣化不利，腑氣不通而致[13]。本研究針對(duì)老年陽虛秘的特點(diǎn)采用溫陽益氣瀉下攻積的藥物貼敷壯醫(yī)治療便秘特定穴位臍環(huán)穴。臍環(huán)穴包括臍內(nèi)環(huán)和臍外環(huán)穴，分別在臍窩外側(cè)緣旁開0.5寸和1.5寸的圓環(huán)線，環(huán)線上均是穴位，穴位多，覆蓋面大，包含整個(gè)臍周，臍部連通谷道，連接咪隆(脾)、咪胴(胃)[14]。中醫(yī)也認(rèn)為臍部位于九宮5區(qū)處，與坤土(脾胃)相應(yīng)，主中央樞軸[15]，是調(diào)理脾胃經(jīng)氣的重要部位。李美康等[16]研究發(fā)現(xiàn)，針刺臍環(huán)穴能降低陽虛體質(zhì)者的陽虛質(zhì)亞量表轉(zhuǎn)化分，說明臍環(huán)穴是提升陽氣的要穴。因此，在臍環(huán)穴貼敷可激發(fā)經(jīng)氣，溫補(bǔ)腎陽，壯旺命門之火，蒸化津液，溫煦腸道，并鼓動(dòng)氣血循行，推動(dòng)腑氣通降，糟粕傳化得以順暢。本研究所選擇的藥物對(duì)皮膚無刺激，采用穴位貼敷不需要經(jīng)過胃腸道，可避免藥物對(duì)胃腸道的刺激及全身的不良反應(yīng)影響，更重要的是藥物外用避免了胃腸道及肝腸循環(huán)的分解破壞過程，從而保證藥物療效又避免了不良反應(yīng)。兩組從試驗(yàn)開始到結(jié)束均未發(fā)生腹瀉、腹痛、貼敷部位皮膚破損、感染等不良反應(yīng)，安全性高，特別適合用于老年人。

表2 兩組貼敷前后Wexner便秘評(píng)分、PAC-QOL評(píng)分比較 分，

注：2組貼敷前比較，均P>0.05。t1為組內(nèi)貼敷前后比較，t2為2組貼敷后比較，*P<0.05,**P<0.01。

3.2溫陽益氣膏貼敷臍環(huán)穴對(duì)改善老年患者便秘癥狀效果更好 老年便秘特點(diǎn)是大便次數(shù)減少、大便干結(jié)、排便困難、大便失禁等癥狀，比一般人更為嚴(yán)重[17]，非常痛苦，嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量。因此，要改善便秘老年人的生活質(zhì)量，必須要減輕或消除這些影響因素。大黃膏貼敷神闕穴是傳統(tǒng)治療便秘的經(jīng)典方法， 本研究對(duì)照組采用大黃膏貼敷神闕穴后的Wexner便秘評(píng)分也比貼敷前降低(P<0.01)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[17-18]。但是，從兩組研究結(jié)果看，干預(yù)組采用溫陽益氣膏貼敷壯醫(yī)臍環(huán)穴后Wexner便秘評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，說明干預(yù)組便秘癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組。本研究采用的溫陽益氣貼敷膏中附子、吳茱萸、肉桂為辛溫藥，附子溫脾暖腎，提清陽下陷，降濁陰逆上，善止脹滿；肉桂溫陽通絡(luò)、暖血驅(qū)寒；吳茱萸溫中破凝，辛開苦降，升清降濁；黃芪清虛和暢，益氣通阻；大黃瀉下攻積、潤(rùn)下軟堅(jiān)、蕩滌腸胃；枳實(shí)可下氣除滿消積。綜觀諸藥功效，既可溫補(bǔ)腎陽，助長(zhǎng)陽氣，增強(qiáng)津液蒸化，以潤(rùn)腸通便，又能瀉下消積，這攻補(bǔ)兼施的治療方法無疑迎合了老年“陽虛而陰結(jié)”的便秘病理特點(diǎn)。與對(duì)照組相比：從穴位看，干預(yù)組穴位多，壯醫(yī)臍環(huán)穴的臍內(nèi)環(huán)和臍外環(huán)圓圈上都是密布的穴位點(diǎn)，連續(xù)不斷，各穴點(diǎn)均是壯醫(yī)三道兩路(谷道、水道、氣道、龍路、火路)在人體體表交叉網(wǎng)絡(luò)結(jié)點(diǎn)或氣血匯聚之處。從中醫(yī)的角度看，干預(yù)組貼敷范圍覆蓋臍部任脈及足少陰腎經(jīng)多個(gè)穴位，并且它是一個(gè)區(qū)域，而不是一個(gè)點(diǎn)。貼敷藥做成薄圈面積增大，藥物吸收更多。而對(duì)照組采用大黃貼敷神闕穴(臍窩)，貼敷穴位少(只有臍窩)，臍窩又是臍帶殘端愈合后的瘢痕，瘢痕組織血管稀少，質(zhì)地堅(jiān)韌。從吸收角度看，瘢痕組織吸收藥物能力差；此外，大黃為苦寒下瀉藥，無溫補(bǔ)陽虛藥物，對(duì)于“陽虛而陰結(jié)”的老年人無以溫陽補(bǔ)氣。因此，溫陽益氣膏貼敷臍環(huán)穴對(duì)改善便秘癥狀效果更好。

3.3溫陽益氣膏貼敷壯醫(yī)臍環(huán)穴能更好地改善老年患者的生活質(zhì)量 有研究發(fā)現(xiàn)，便秘患者中焦慮、抑郁狀態(tài)的比例明顯比正常組增高[19]，加上便秘所致的腹脹、不適，使患者生活質(zhì)量受到影響 。采用溫陽益氣膏貼敷壯醫(yī)臍環(huán)穴能有效改善老年便秘患者的便秘癥狀，使患者身體舒適，減輕負(fù)性情緒，而心理狀態(tài)的改善可以減輕便秘癥狀，形成良性循環(huán)，從而提高患者滿意度及其生活質(zhì)量。表2結(jié)果表明，兩組身體不適、心理社會(huì)不適應(yīng)、擔(dān)心焦慮、滿意度4個(gè)維度積分均較治療前降低，且干預(yù)組貼敷2周后得分顯著低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，說明溫陽益氣膏貼敷壯醫(yī)臍環(huán)穴更有助于提高患者的生活質(zhì)量。

3.4本研究的局限性 第一，由于研究經(jīng)費(fèi)有限，本研究未進(jìn)行多中心大樣本雙盲試驗(yàn)，尚未完全控制由受試者和研究者主觀因素造成的偏倚。 第二，盡管取藥出于統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的2名主管護(hù)師之手，本研究所用貼敷膏藥尚未能嚴(yán)格定量，可能使藥物劑量在個(gè)體間存在一定的差異。因此，本研究結(jié)果仍需開展多中心、大樣本、標(biāo)準(zhǔn)化的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。