全麻胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)不留置導(dǎo)尿管可行性研究

趙舜珍，王沛如，鐘天豪，陳秀梅，童弋凌

非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)是肺癌的最常見(jiàn)病理類(lèi)型，近年來(lái)，隨著人們健康體檢的意識(shí)提高以及高分辨率CT的普及，越來(lái)越多的早期非小細(xì)胞肺癌被發(fā)現(xiàn)[1]。胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)是在切除肺癌的同時(shí)最大面積地保留健康肺組織的一種手術(shù)方式，它能保留更多的肺功能，有利于患者盡早恢復(fù)[2-3]。 在多數(shù)的臨床醫(yī)療單位，全麻胸腔鏡下肺楔形切除手術(shù)常規(guī)留置導(dǎo)尿管，但留置導(dǎo)尿管常常會(huì)引起患者在全麻蘇醒期躁動(dòng)，有研究表明在各種不良刺激所致的全麻蘇醒期躁動(dòng)中，導(dǎo)尿管刺激占33.77%[4]。且留置導(dǎo)尿管常常會(huì)導(dǎo)致尿潴留和膀胱刺激征，而這些癥狀也是引發(fā)患者、家屬和護(hù)士之間矛盾的主要原因[5]之一。但目前缺乏全麻胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)不留置導(dǎo)尿管的實(shí)驗(yàn)研究。我科對(duì)比研究了全麻胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)不留置導(dǎo)尿管的可行性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年4月至2019年3月我院肺外科收治的早期非小細(xì)胞肺癌并行全麻胸腔鏡下肺楔形切除手術(shù)患者182例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期手術(shù)，無(wú)手術(shù)禁忌證且行肺楔形切除手術(shù)；②無(wú)泌尿系統(tǒng)感染或泌尿系器質(zhì)性病變；③合作，能主動(dòng)表達(dá)自我感受，無(wú)交流溝通障礙；④年齡18～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中轉(zhuǎn)肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各91例。對(duì)照組年齡34～78歲，觀察組33～80歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 兩組均給予肺部手術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理[6]，術(shù)前1 d 22:00 后禁食；術(shù)前2 h禁飲；術(shù)后6 h可以少量飲水;術(shù)前送手術(shù)室前均排小便，以排空膀胱。觀察組不留置導(dǎo)尿管；對(duì)照組按常規(guī)誘導(dǎo)麻醉后留置導(dǎo)尿管，術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑24～48 h 拔除尿管。兩組在全麻下行胸腔鏡下肺楔形切除手術(shù)[7]。回病房后，責(zé)任護(hù)士對(duì)觀察組患者進(jìn)行宣教：①鼓勵(lì)患者自行排尿；②協(xié)助患者床邊或去衛(wèi)生間排尿； ③若有尿意，排尿困難，進(jìn)行誘導(dǎo)(熱敷等)并與家屬溝通取得良好的配合；④必要時(shí)則導(dǎo)尿。對(duì)照組按術(shù)后常規(guī)護(hù)理。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2評(píng)價(jià)方法 由1名專(zhuān)科護(hù)士(對(duì)分組不知情)負(fù)責(zé)收集以下資料。①麻醉蘇醒期躁動(dòng)例數(shù)，參考躁動(dòng)分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]：安靜、合作、無(wú)躁動(dòng)為 1分；焦慮、激動(dòng)但可配合為2分；輕度躁動(dòng)、哭鬧為3分；嚴(yán)重躁動(dòng)、定向力障礙、不能合作為4分?！?分認(rèn)為無(wú)躁動(dòng)，≥3分認(rèn)為有躁動(dòng)。②患者恢復(fù)原有排尿型態(tài)的時(shí)間(即為術(shù)后首次自行排尿的時(shí)間，觀察組計(jì)時(shí)的時(shí)間起點(diǎn)為患者返病房時(shí)。對(duì)照組計(jì)時(shí)的時(shí)間起點(diǎn)為患者拔出尿管時(shí)。③術(shù)后患者尿潴留發(fā)生例數(shù)。④術(shù)后患者膀胱刺激征(尿頻、尿急、尿痛)發(fā)生例數(shù)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

3.1全麻胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)不留置導(dǎo)尿管的依據(jù) 全麻胸腔鏡下肺楔形切除手術(shù)以往留置導(dǎo)尿管的目的，一是為了方便術(shù)中尿量監(jiān)測(cè)，用于液體補(bǔ)充的主要指征之一，隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的日趨成熟，手術(shù)時(shí)間越來(lái)越短，液體丟失的越來(lái)越少。本研究中手術(shù)患者的出血量平均不超過(guò)50 mL，幾乎不需要輸血，術(shù)中液體的應(yīng)用也顯著減少，使患者的尿量不容易超出膀胱的存儲(chǔ)量。有研究表明，手術(shù)時(shí)間120 min左右，術(shù)中液體量<1 500 mL，則胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者術(shù)中尿量約500 mL[9]，這為我們提出不留置尿管的設(shè)想奠定了一定的基礎(chǔ)。其次，常規(guī)留置導(dǎo)尿管的原因之一是預(yù)防術(shù)后尿潴留，然而，術(shù)后尿潴留的發(fā)生與患者是否合并前列腺增生、使用的麻醉方式、麻醉藥物以及患者的精神因素、術(shù)后疼痛等各種因素相關(guān)[10]。本研究中兩組尿潴留發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明全麻胸腔鏡下肺楔形切除手術(shù)不留置導(dǎo)尿管是可行的。

3.2不留置導(dǎo)尿管對(duì)排尿型態(tài)恢復(fù)的影響 成人一般膀胱內(nèi)尿量達(dá)100～150 mL時(shí)，開(kāi)始有膀胱充盈的感覺(jué)，尿量達(dá)150～250 mL時(shí)開(kāi)始有尿意，尿量達(dá)250～450 mL時(shí)則引起排尿活動(dòng)，這時(shí)的尿量是膀胱所能耐受而無(wú)不適之感的最大容量[11]。當(dāng)膀胱內(nèi)尿量達(dá)到一定程度(400 mL)，膀胱內(nèi)壓升高至15 cm H2O以上時(shí)，膀胱被動(dòng)擴(kuò)張，刺激膀胱壁內(nèi)牽張感受器，大腦皮質(zhì)向下發(fā)放沖動(dòng)，引起膀胱壁收縮，同時(shí)，內(nèi)外括約肌舒張，將儲(chǔ)存于膀胱內(nèi)的尿液排出[12]。而術(shù)后由于患者留置有開(kāi)放導(dǎo)尿管，有尿液隨時(shí)自動(dòng)流出，膀胱將經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的空虛狀態(tài)，當(dāng)術(shù)后第2天患者病情穩(wěn)定可以拔除尿管后，需要較長(zhǎng)時(shí)間才能達(dá)到排尿的充盈程度，無(wú)法及早建立這種有效的排尿反射，從而導(dǎo)致第1次排尿時(shí)間延長(zhǎng)。隨著外科快速康復(fù)理念的推廣和實(shí)施，觀察組患者大部分于術(shù)后6 h左右麻醉解除，神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)，只要護(hù)士耐心給予指導(dǎo)和解釋?zhuān)倭匡嬎?，患者完全能夠自解小便。必要時(shí)，協(xié)助患者下床在床邊進(jìn)行排尿。由表2可見(jiàn)，觀察組患者術(shù)后第1次排尿時(shí)間以術(shù)后5～6 h居多，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而且不留置導(dǎo)尿管尿道刺激征發(fā)生率顯著降低，減輕了患者的痛苦。

3.3排尿?qū)πg(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的影響 患者由于對(duì)手術(shù)室環(huán)境陌生，心理緊張，并且是全麻狀態(tài)下接受留置導(dǎo)尿，傳導(dǎo)溫痛覺(jué)的感覺(jué)神經(jīng)纖維在全麻后被阻斷，致患者對(duì)導(dǎo)尿的過(guò)程無(wú)不適感及疼痛感[13]， 當(dāng)麻醉作用過(guò)后，大腦皮層恢復(fù)記憶，患者對(duì)尿管的不適應(yīng)，表現(xiàn)為易躁動(dòng)，尿路刺激感明顯。對(duì)照組術(shù)后13.19%患者發(fā)生躁動(dòng)，而觀察組躁動(dòng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05) 。說(shuō)明不留置導(dǎo)尿管有利于提高患者舒適度，有利于患者康復(fù)。

綜上所述，全麻胸腔鏡下肺楔形切除手術(shù)不留置導(dǎo)尿管沒(méi)有增加患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率，不僅有利于患者盡快恢復(fù)，還能顯著降低患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)和膀胱刺激征發(fā)生率，減輕患者的痛苦。