我國醫(yī)療機構(gòu)開展自由體位分娩現(xiàn)狀調(diào)查

盧常平，羅碧如，姜梅，徐鑫芬

自由體位分娩技術(shù)是指在產(chǎn)程中產(chǎn)婦采取舒適且能緩解疼痛體位的一種助產(chǎn)技術(shù)，產(chǎn)婦可采用臥、走、坐、立、跪、趴、蹲等姿勢，而不是靜臥在床或固定某種體位[1-2]。WHO發(fā)布的正常分娩指南中推薦產(chǎn)婦可選擇自己認為舒適的體位進行分娩，包括直立體位，不建議采用仰臥位或截石位分娩[3]。據(jù)調(diào)查顯示，目前無論是在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，仰臥位仍是最常用的分娩體位，自由體位分娩技術(shù)均開展不佳[4]。近年來的臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用仰臥位分娩時，長久不變的體位和姿勢會增加產(chǎn)婦的疲勞感，且同時產(chǎn)婦的腹主動脈和下腔靜脈受到壓迫，回心血量減少，可能會導(dǎo)致產(chǎn)程延長，易致繼發(fā)性宮縮乏力和胎兒窘迫等一系列并發(fā)癥[5]。而采取自由體位可有效縮短自然分娩各個產(chǎn)程，降低母兒并發(fā)癥發(fā)生率，促進母兒平安[6-10]，進一步體現(xiàn)“以人為本，以產(chǎn)婦為中心”的服務(wù)理念。本文旨在了解我國自由體位分娩技術(shù)的開展情況，為今后制定相關(guān)政策、開展相關(guān)培訓(xùn)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 2017年12月至2018年11月，結(jié)合分層抽樣與便利抽樣，抽取北京、上海、天津、河北、內(nèi)蒙古、黑龍江、遼寧、山東、江蘇、浙江、福建、湖北、湖南、河南、廣東、四川、貴州、云南、陜西、甘肅、寧夏、新疆22個直轄市、省、自治區(qū)的1 213所加入中國婦幼保健協(xié)會助產(chǎn)分會的助產(chǎn)醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)查。醫(yī)院等級：三級醫(yī)院672所，二級醫(yī)院541所；醫(yī)院類型：綜合醫(yī)院960所、?？漆t(yī)院64所，婦幼保健院189所。

1.2研究工具 本研究采用的“中國助產(chǎn)士人力資源及適宜技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查表”為研究人員經(jīng)過查閱相關(guān)文獻后自行設(shè)計，并經(jīng)中國婦幼保健協(xié)會助產(chǎn)科研學(xué)組5名專家修改后形成。包括3個方面：①醫(yī)院產(chǎn)科資源的基本情況，從產(chǎn)科床位數(shù)、床位使用率、待產(chǎn)床位數(shù)、分娩床位數(shù)、去年分娩量、陰道分娩率6個方面評估 ；②是否開展自由體位分娩技術(shù)及其開展的具體時間(僅限第一產(chǎn)程，僅限第二產(chǎn)程，第一和第二產(chǎn)程)；③未開展自由體位分娩的原因，涉及人員、空間、培訓(xùn)等方面。該調(diào)查問卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.822。

1.3資料收集方法 采用網(wǎng)上調(diào)查，調(diào)查前由本課題負責人對調(diào)查員進行培訓(xùn)。將問卷鏈接發(fā)送給被抽取的各醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)房護士長填寫，由同一調(diào)查員負責問卷回收和審核。為保證數(shù)據(jù)真實性，本研究設(shè)置每個IP地址僅能提交問卷1次，共收集1 256份問卷。通過分析數(shù)據(jù)的分布及邏輯檢查對偽數(shù)據(jù)進行識別，剔除不合格問卷，共獲得有效問卷1 213份。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。行統(tǒng)計描述、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1不同等級和類型醫(yī)院產(chǎn)科資源基本情況 見表1。

表1 不同等級和類型醫(yī)院產(chǎn)科資源基本情況比較 M(P25,P75)

注：綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院比較 ，aP<0.05；綜合醫(yī)院與婦幼保健醫(yī)院比較,bP<0.05；專科醫(yī)院與婦幼保健院比較，cP<0.05。*此數(shù)據(jù)有1所醫(yī)院未填，使用眾數(shù)進行缺失值填補。

2.2醫(yī)院開展自由體位分娩技術(shù)的基本情況 1 213所醫(yī)療機構(gòu)中，有1 138所(93.8%)已開展自由體位分娩技術(shù)，75所(6.2%)尚未開展。不同等級和類型醫(yī)院開展自由體位分娩技術(shù)的基本情況，見表2。

表2 不同等級和類型醫(yī)院開展自由體位分娩技術(shù)的基本情況 所(%)

2.3醫(yī)院開展自由體位分娩技術(shù)的具體情況 僅在第一產(chǎn)程開展的醫(yī)院有473所(41.6%)；僅在第二產(chǎn)程開展的醫(yī)院有19所(1.7%)；第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程均開展的醫(yī)院有646所(56.8%)。不同等級和類型醫(yī)院開展自由體位分娩技術(shù)的具體情況，見表3。

2.4醫(yī)院第一、二產(chǎn)程未開展自由體位分娩技術(shù)的原因 第一產(chǎn)程未開展自由體位的醫(yī)院94所：從醫(yī)院等級看， 三級醫(yī)院37所，二級醫(yī)院57所 ；從醫(yī)院類型看， 綜合醫(yī)院77所，?？漆t(yī)院10所，婦幼保健7所。第2產(chǎn)程未開展自由體位分娩技術(shù)的醫(yī)院548所：從醫(yī)院等級看，三級醫(yī)院250所，二級醫(yī)院298所；從醫(yī)院類型看，綜合醫(yī)院468所，專科醫(yī)院28所，婦幼保健醫(yī)院52所。各階段未開展的原因，見表4。

表3 不同等級和類型醫(yī)院開展自由體位分娩技術(shù)的具體情況 所(%)

3 討論

3.1自由體位分娩技術(shù)的開展情況不容樂觀 分娩是一個復(fù)雜的、自然的生理過程，受到許多因素的影響，體位是其中的一個重要影響因素。自由體位能夠降低產(chǎn)婦的分娩疼痛、緩解緊張焦慮、分散注意力、增加自然分娩的信心，調(diào)動產(chǎn)婦的主觀能動性和身體控制感，使產(chǎn)婦的身心狀態(tài)處于最佳狀態(tài)，促進自然分娩，提高自然分娩率，降低陰道助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率[11]。

本調(diào)查顯示，我國超過90%的醫(yī)院已開展自由體位分娩技術(shù)，但第一、二產(chǎn)程均開展的醫(yī)院只有53.3%，我國自由體位分娩技術(shù)開展情況仍不容樂觀，這與竇珊珊等[12]的研究結(jié)果一致。在不同醫(yī)院類型中，婦幼保健醫(yī)院開展最好，其次是?？漆t(yī)院，最后是綜合醫(yī)院，與婦幼保健院對產(chǎn)房的重視程度高、產(chǎn)房人力資源相對充足等因素有關(guān)。應(yīng)加強專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院對產(chǎn)科人力資源的補充。按醫(yī)院等級來看，二級醫(yī)院沒有三級醫(yī)院開展得好，與三級醫(yī)院的空間資源和人力資源均優(yōu)于二級醫(yī)院有關(guān)。應(yīng)加強二級醫(yī)院產(chǎn)科的空間和人力資源的支持，如在醫(yī)院組建集待產(chǎn)、分娩、產(chǎn)后康復(fù)為一體的家庭式產(chǎn)科病房，同時積極完善助產(chǎn)士培養(yǎng)方案[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)僅在第一產(chǎn)程實行自由體位技術(shù)，這與大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)第一產(chǎn)程允許家屬陪伴，可以有效緩解宮縮疼痛等有關(guān)[14-15]，且有文獻報道在第一產(chǎn)程運用自由體位分娩，可使剖腹產(chǎn)率減少[16]。只有少部分醫(yī)院在第二產(chǎn)程實行自由體位分娩技術(shù)，第二產(chǎn)程中使用直立體位分娩，其器械助產(chǎn)率可顯著減少[17]，但它同時又具有對助產(chǎn)士有較高要求，安全隱患高等特點[12]。應(yīng)積極制定相關(guān)政策及培訓(xùn)標準，加強對產(chǎn)科人員的培訓(xùn)，同時增加產(chǎn)科人員數(shù)量，推動自由體位分娩技術(shù)的開展。

3.2醫(yī)院未開展自由體位產(chǎn)程技術(shù)的原因分析 醫(yī)院未開展自由體位分娩技術(shù)的原因主要有人員不足、助產(chǎn)士未經(jīng)過培訓(xùn)、安全隱患、空間不夠、醫(yī)生不同意及產(chǎn)婦不同意等。目前我國在實行自由體位分娩技術(shù)時，主要指導(dǎo)人員為產(chǎn)房的助產(chǎn)士和護理人員，而我國產(chǎn)科人力資源相對不足[18]，經(jīng)過相關(guān)技能培訓(xùn)的更少，所以不論是產(chǎn)科工作人員的數(shù)量還是能力都不能夠滿足產(chǎn)婦需求[12]。安全隱患是自由體位未開展的一個重要原因。自由體位分娩講究人性化及個體化，而非強調(diào)分娩時的體位是坐、站、蹲還是其他體位，這就意味著在整個產(chǎn)程中產(chǎn)婦有較多的活動而非一直靜臥在床。采取自由體位分娩時醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握不同體位下產(chǎn)程觀察的要點，尤其要注意防止在沒有準備的情況下娩出胎兒[19-20]。實行自由體位分娩時安全隱患較多，對助產(chǎn)人員的要求較高，醫(yī)院應(yīng)加強對實行自由體位分娩的工作人員的相關(guān)技能培訓(xùn)和對產(chǎn)婦的健康教育，把安全隱患降到最低。安靜、舒適的空間有利于產(chǎn)婦精神上的放松，也有利于產(chǎn)婦接受并實行自由體位分娩，二級醫(yī)院和三級醫(yī)院相比較，更缺乏人員和空間，所以應(yīng)積極改善二級醫(yī)院的空間資源。因醫(yī)生不同意而未開展自由體位分娩技術(shù)所占的比例較低，說明絕大多數(shù)醫(yī)生是支持實行自由體位分娩技術(shù)的。醫(yī)院應(yīng)加強醫(yī)護間溝通交流，醫(yī)生和助產(chǎn)人員之間相互支持和配合，形成更好的團隊合作，促進自由體位分娩技術(shù)的應(yīng)用[12]。還有一部分原因是產(chǎn)婦不愿意而未開展，說明國內(nèi)婦女對自由體位分娩還較陌生。所以應(yīng)從提高產(chǎn)科人員數(shù)量、加強對產(chǎn)科人員培訓(xùn)力度及對產(chǎn)婦和家屬的健康指導(dǎo)、優(yōu)化產(chǎn)科的空間結(jié)構(gòu)方面來促進自由體位分娩技術(shù)的開展。

綜上所述，我國醫(yī)療機構(gòu)自由體位分娩技術(shù)的應(yīng)用有待加強，未開展自由體位分娩的主要原因是產(chǎn)科人力資源缺乏、產(chǎn)科人員技術(shù)能力不足、空間資源缺乏。因此，應(yīng)增加產(chǎn)科人員的數(shù)量、制定相關(guān)政策及培訓(xùn)標準以加強產(chǎn)科人員自由體位分娩技術(shù)的學(xué)習與培訓(xùn)、優(yōu)化產(chǎn)科的空間結(jié)構(gòu)，從而提升醫(yī)療機構(gòu)實行自由體位分娩技術(shù)的能力，推動自由體位分娩技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展。

(承蒙各省、直轄市、自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)助產(chǎn)負責人及參與調(diào)查護士對此次調(diào)查的大力支持，特此致謝！)