急性壞疽性闌尾炎腹腔鏡闌尾切除術(shù)療效分析

王建黨

河南上蔡縣人民醫(yī)院外科 上蔡 463800

急性壞疽穿孔性闌尾炎是普外科常見(jiàn)急腹癥之一，病情重、進(jìn)展快，治療不及時(shí)，可引起闌尾周圍膿腫、彌漫性腹膜炎，甚則感染性休克等并發(fā)癥，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。故一旦確診，應(yīng)急診實(shí)施闌尾切除術(shù)。本研究通過(guò)對(duì)2016-02—2019-02間在我院接受闌尾切除術(shù)的70例急性壞疽性闌尾炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，以分析開(kāi)腹闌尾切除術(shù)和腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA)的療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均首次發(fā)病，均依據(jù)臨床表現(xiàn)、超聲等影像學(xué)檢查結(jié)果確診，并經(jīng)術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果分型。(2)體溫≥38.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。(3)患者具簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、血液等系統(tǒng)疾病者。(2)發(fā)病時(shí)間>72 h者。(3)闌尾周圍膿腫形成者。將2016-02—2017-02間行傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)的32例患者作為開(kāi)腹組：男18例，女14例；年齡18～60歲，平均32.64歲。病程48～71 h，平均56.10 h。將2017-03—2019-02間行LA的38例患者作為腔鏡組：男22例，女16例；年齡19～60歲，平均33.12歲。病程49～70 h，平均55.30 h。2組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2方法[1-3]腔鏡組：氣管插管全麻，患者取頭高腳低位左傾10°～20°臥位。臍緣做1 cm切口穿刺建立CO2氣腹，腹壓維持13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar及腹腔鏡后探查，常規(guī)三開(kāi)孔法施術(shù)。吸凈膿液，沿結(jié)腸帶尋找闌尾，無(wú)損鉗提起闌尾展開(kāi)闌尾系膜。超聲刀分離、切斷闌尾系膜至根部。若闌尾根部組織充血水腫不明顯，距根部0.5 cm處以絲線雙重結(jié)扎后切斷，電凝殘端黏膜，不做荷包縫合。若闌尾根部組織嚴(yán)重充血水腫，或根部已壞疽穿孔，可用腔鏡直線切割縫合器將闌尾及其周圍少許的盲腸壁整體切除閉合。甲硝唑溶液、0.9%氯化鈉液徹底沖洗腹(盆)腔，留置引流管，排出CO2?？晌站€縫合各切口。予以開(kāi)腹組患者實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)。2組術(shù)后均予以抗感染和對(duì)癥治療。

1.3觀察指標(biāo)比較2組患者手術(shù)及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用率、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腔鏡組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用率和住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

注：組間比較，*P<0.05

2.2術(shù)后并發(fā)癥腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

注：組間比較，*P<0.05

3 討論

急性壞疽性闌尾炎患者常因腹腔污染程度重、闌尾壁水腫明顯，尤其是穿孔位于闌尾根部時(shí)，闌尾殘端處理難度較大等，給術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)較大困難，故曾經(jīng)作為L(zhǎng)A的禁忌證[4]。但諸多報(bào)道指出，傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)損傷大，術(shù)野局限，無(wú)法清晰探查和徹底沖洗腹(盆)腔。不僅容易形成腹腔膿腫等并發(fā)癥，且切口感染發(fā)生率高達(dá)5%～7%；尤其對(duì)于肥胖患者，因術(shù)中探查和定位闌尾困難性大，只得延長(zhǎng)切口，增加手術(shù)時(shí)間，甚至可致二次手術(shù)治療，不利于患者術(shù)后順利恢復(fù)[5-6]。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷完善和術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，LA因具有以下主要優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于急性壞疽性闌尾炎的治療，并取得了滿意的效果。(1)術(shù)野清晰，有利于迅速定位闌尾位置，減少盲目探查及腸管牽拉。(2)在相對(duì)密閉環(huán)境下施術(shù)，能夠最大限度地縮短腸管在空氣中的暴露時(shí)間，從而減少對(duì)腸管的干擾。(3)手術(shù)空間大，能全面探查并徹底沖洗腹(盆)腔內(nèi)的膿液及滲出液。(4)切口小，且有Trocar保護(hù)，避免了切口與壞疽闌尾及膿液的接觸，明顯降低術(shù)后切口感染、腹腔膿腫形成，以及腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。我們的研究結(jié)果亦顯示，實(shí)施LA患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間等各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于行開(kāi)腹闌尾炎切除術(shù)的患者，臨床效果肯定。

畢竟急性壞疽性闌尾炎實(shí)施急診LA的風(fēng)險(xiǎn)較高，故應(yīng)注意：(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和具有熟練的鏡下縫合、結(jié)扎技術(shù)；更要具備較強(qiáng)的責(zé)任心和足夠的耐心。(2)根據(jù)闌尾壁及盲腸壁充血水腫的程度、穿孔的部位不同，采用不同的方法處理闌尾殘端[8]。本研究中我們對(duì)3例闌尾根部組織嚴(yán)重充血水腫，或根部已壞疽穿孔的患者，采用腔鏡直線切割縫合器將闌尾及其周圍少許的盲腸壁整體切除閉合，無(wú)1例術(shù)后發(fā)生腸瘺。(3)為防止術(shù)后形成腹(盆)腔膿腫，和腹膜對(duì)毒素的吸收，應(yīng)對(duì)腹(盆)腔腹腔徹底沖洗并放置引流管。但對(duì)于闌尾壞疽穿孔形成局限膿腫患者，則用濕紗布將其蘸盡即可，慎行腹腔沖洗,以免引起炎癥擴(kuò)散[9]。

綜上所述，對(duì)急性壞疽性闌尾炎實(shí)施LA治療，患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，是安全、可行的手術(shù)方式。但須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作。