經(jīng)掌側(cè)入路斜T形鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的效果

駢長(zhǎng)慶

河南安陽(yáng)市第五人民醫(yī)院骨科 安陽(yáng) 455000

橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見(jiàn)的上肢骨折類(lèi)型之一，其中不穩(wěn)定骨折占20%～50%，與高能量損傷或骨質(zhì)疏松癥等關(guān)系密切，若不及時(shí)糾正關(guān)節(jié)移位、實(shí)現(xiàn)功能復(fù)位等，易出現(xiàn)創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，對(duì)腕關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重?fù)p害[1-2]?；诖?，2018-03—2019-01間，我科對(duì)選取的40例老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者，實(shí)施經(jīng)掌側(cè)入路斜T形鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療,效果肯定?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組40例患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線片、CT、MRI檢查明確診斷。(2)均為新鮮閉合骨折，年齡≥60 歲。(3)手術(shù)治療指征明確且隨訪資料齊全[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重要臟器嚴(yán)重功能不全。(2)病理性骨折。(3)合并軟組織缺損和血管神經(jīng)損傷，及存在其他手術(shù)禁忌證。男18例，女22例；年齡60～74歲，平均66.78歲。受傷原因：摔傷11例，事故傷17例，墜落傷5例，其他傷7例。AO/ASIF分型：A3型9例，B3型21例，C1型5例，C2型4例，C3 型1例。

1.2手術(shù)方法[4-6]臂叢麻醉，患者取仰臥位，外展患肢，上止血帶。沿橈側(cè)腕屈肌腱表面橈側(cè)作掌側(cè)切口并向近端延長(zhǎng)至4～6 cm。鈍性分離皮下組織，將骨折端充分顯露后徹底清除血腫、游離骨碎片。骨缺損明顯者選擇人工植骨。通過(guò)直視下實(shí)施牽引復(fù)位，最大限度恢復(fù)尺偏角、掌傾角、橈骨長(zhǎng)度和橈腕關(guān)節(jié)面的平整度，以達(dá)到更為理想的解剖復(fù)位。做好橈動(dòng)脈、正中神經(jīng)等保護(hù)措施。選擇適合長(zhǎng)度的斜T形鎖定加壓鋼板進(jìn)行固定。C臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位和鋼板、螺釘位置理想后，沖洗創(chuàng)面，縫閉切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d預(yù)防感染，繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后第1天即可開(kāi)始手指主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后第3 天開(kāi)始腕關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后1周后根據(jù)恢復(fù)情況開(kāi)始腕關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合，并逐漸加大活動(dòng)范圍。同時(shí)進(jìn)行心理指導(dǎo)，增加主動(dòng)鍛煉意識(shí)。

1.3觀察項(xiàng)目隨訪12個(gè)月，記錄隨訪期間的骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥，以及末次隨訪的掌傾角、尺偏角、橈骨高度；依據(jù)Dienst 功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能：無(wú)疼痛，活動(dòng)及握力均恢復(fù)正常，伸屈減小少于15°，為優(yōu)。偶有疼痛，劇烈活動(dòng)時(shí)能力受限感較為明顯，功能及握力接近正常，伸屈減少15 °～30 °，為良。腕關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛，活動(dòng)功能輕度受限，功能及握力減弱，為可。腕關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，活動(dòng)受限較大，功能及握力減弱明顯，伸屈減少>50 °為差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例患者術(shù)后均獲12個(gè)月的隨訪,X線顯示骨折全部一期愈合,骨折愈合時(shí)間為(9.98±2.80)周。隨訪期間未出現(xiàn)感染、骨不連、鋼板松動(dòng)、腕管綜合征、正中神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。末次隨訪復(fù)查掌傾角、尺偏角、橈骨高度均較術(shù)前顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。依據(jù)Dienst功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)22例,良14例,可6例。優(yōu)良率為90.00%。

表1 末次隨訪掌傾角,尺偏角,橈骨高度與術(shù)前比較

注：末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較，*P<0.05

3 討論

老年人群因伴有骨質(zhì)疏松，骨骼強(qiáng)度降低，橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率較高。其中橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。由于橈骨短縮和掌傾角、尺偏角等改變明顯，單純手法復(fù)位和石膏、夾板外固定等治療易引起骨折移位和畸形愈合而無(wú)法獲得良好的復(fù)位、固定和功能恢復(fù)效果[8]。因此，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者，臨床主要通過(guò)手術(shù)治療實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面平整、解剖復(fù)位、固定可靠和盡早開(kāi)展康復(fù)鍛煉等目的。與背側(cè)入路比較，由于橈骨骨面較為平坦，留有較完整的掌側(cè)皮質(zhì)，故掌側(cè)入路放置鋼板空間相對(duì)充分，且有旋前方肌覆蓋，能夠防止正中神經(jīng)、屈肌腱磨損和激惹，以及可避免背側(cè)切口安放內(nèi)固定物導(dǎo)致的肌腱粘連、斷裂等風(fēng)險(xiǎn)。與普通鋼板比較，斜T形鎖定加壓鋼板內(nèi)固定橋接、角固定等作用可靠，更符合解剖位置，穩(wěn)定性高，與斷端骨面的貼合性好，不用額外重塑，術(shù)后尺偏角、掌傾角得以良好維持，內(nèi)固定更為穩(wěn)固，防止出現(xiàn)骨折處移位，降低關(guān)節(jié)面高度丟失風(fēng)險(xiǎn)，能夠允許關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，且允許骨折斷端之間微動(dòng)的存在，提速骨痂生長(zhǎng)過(guò)程，更利于術(shù)后骨折的盡快愈合，縮短愈合時(shí)間[9]。相對(duì)T型鋼板而言,其與近橈骨遠(yuǎn)端解剖形狀相似度高,安放難度更小。

本研究中，我們應(yīng)用經(jīng)掌側(cè)入路斜T形鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折，固定效果可靠,更利于維持解剖復(fù)位、縮短骨折愈合時(shí)間和早期活動(dòng)，為患者的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想效果奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。我們認(rèn)為，在實(shí)施掌側(cè)入路斜T形鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)時(shí)應(yīng)注意[10]：(1)橈骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨，血運(yùn)豐富、愈合良好可能性高，但對(duì)于骨缺損明顯的高齡、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者應(yīng)行植骨，以利于骨折早期愈合。(2)術(shù)中盡最大可能增加相關(guān)重要血管神經(jīng)的保護(hù)力度，并規(guī)范做好術(shù)后抗骨質(zhì)疏松的治療及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等工作。

綜上所述，經(jīng)掌側(cè)入路斜T形鎖定加壓鋼板內(nèi)固定在老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的臨床治療中，復(fù)位及固定效果可靠、骨折愈合快、并發(fā)癥少、能盡早進(jìn)行功能康復(fù)，為獲得較為滿(mǎn)意的腕關(guān)節(jié)功能提供有力保證。