VSD治療胸腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后切口深部感染的應(yīng)用

王朕 趙世新 夏磊 王丹

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科 鄭州 450052

脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染臨床上并不少見，金屬內(nèi)植物的存在和感染部位的特殊性都給治療增加了難度。感染細(xì)菌可黏附在內(nèi)植物表面，其代謝產(chǎn)物可形成一層蛋白多糖生物膜，增加致病菌對宿主免疫和抗生素的耐受性[1]。故而徹底清創(chuàng)、充分引流以及全身應(yīng)用敏感抗生素已經(jīng)成為治療脊柱手術(shù)部位感染(SSI)的共識[2-4]。目前封閉負(fù)壓引流裝置(VSD)因具有增加切口血供及促進(jìn)切口愈合等優(yōu)點(diǎn)深受臨床醫(yī)師的青睞[5]。眾多學(xué)者認(rèn)為，VSD治療術(shù)后切口感染能明顯減少清創(chuàng)次數(shù)，加速切口愈合，縮短患者住院時(shí)間[6-7]。然而，也有不少學(xué)者認(rèn)為脊柱術(shù)后切口感染通過及時(shí)清創(chuàng)+閉式?jīng)_洗引流結(jié)合全身應(yīng)用敏感抗生素即可獲得痊愈[8]。本研究對2014-06—2017-06間在我科行常規(guī)開放式胸腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后切口深部感染的53例患者資料進(jìn)行分析, 通過比較VSD和常規(guī)閉式引流治療胸腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后切口深部感染的效果，觀察VSD治療胸腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后切口深部感染的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)行清創(chuàng)沖洗引流術(shù)且細(xì)菌培養(yǎng)獲得病原菌，術(shù)后隨訪資料﹥12個(gè)月。(3)患者之前未做過脊柱手術(shù)且對本次研究知情同意。(4)原發(fā)疾病非脊柱感染性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有抗生素過敏史。(2)合并免疫功能低下等疾病。(3)嚴(yán)重營養(yǎng)不良。(4)有嚴(yán)重心臟、腎臟及肝臟合并癥。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入53例患者，男23例、女30例，年齡(58.12±4.78)歲。椎體壓縮骨折16例，腰椎間盤突出癥18例，腰椎滑脫8例，椎管狹窄11例。依據(jù)患者清創(chuàng)術(shù)后引流方式不同將患者分為對照組(25例)及觀察組(28例)。見圖1。

1.2方法

1.2.1 清創(chuàng)時(shí)機(jī)及指征 (1)切口大量滲液且排除脂肪液化。(2)體溫>38.5 ℃。(3)切口反復(fù)疼痛及壓痛陽性者。出現(xiàn)上述任一癥狀均立即復(fù)查血常規(guī)、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。若上述指標(biāo)升高應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗生素并取切口滲液行細(xì)菌培養(yǎng)。3 d內(nèi)復(fù)查炎性指標(biāo)無降低趨勢則盡早行清創(chuàng)手術(shù)[9-10]。本研究53例患者均于發(fā)熱3 d后行清創(chuàng)手術(shù)。清創(chuàng)術(shù)前取切口穿刺液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，高熱時(shí)行血培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。結(jié)果回饋前經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素治療。

1.2.2 清創(chuàng)及VSD方法 打開原手術(shù)切口，檢查內(nèi)植物均未出現(xiàn)松動(dòng)或斷裂。徹底清除感染部位的膿液、壞死組織、污染的植骨塊，以及附著于內(nèi)固定物表面的膿苔、肉芽組織直至術(shù)野區(qū)骨面及周圍軟組織滲血良好為止。雙氧水、稀釋絡(luò)合碘及大量生理鹽水反復(fù)沖洗切口，仔細(xì)止血后于切口頭端兩側(cè)置入兩根沖洗管，切口尾端兩側(cè)置入兩根引流管，沖洗管與引流管交叉放置，逐層嚴(yán)密縫合切口。沖洗管接慶大霉素鹽水稀釋液24 h持續(xù)沖洗，引流管接床旁負(fù)壓裝置持續(xù)引流。待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回示后依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素種類與用量。本研究涉及手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)(副高級職稱2人,中級職稱1人)在同一醫(yī)院同一級別手術(shù)室中完成。

圖1 患者分組流程圖

1.2.3 術(shù)后處理 根據(jù)藥敏培養(yǎng)結(jié)果靜脈滴注敏感抗生素。沖洗管連接慶大霉素鹽水稀釋液，沖洗速度及方式為“潮汐”式[11]，即每日分別于早晨及下午查房時(shí)開全速?zèng)_洗10 min，其余時(shí)間慢速保持。根據(jù)切口大小及感染情況，每日所需生理鹽水總量為3 000～6 000 mL。應(yīng)滿足以下3個(gè)條件方可去除引流裝置、停用抗生素和閉合切口：(1)患者連續(xù)一周體溫正常，切口疼痛感消失。(2)引流液清澈且連續(xù)3次細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，周圍皮膚無紅腫。(3)ESR、CRP等炎性指標(biāo)持續(xù)下降。切口閉合后10～12 d拆線。出院繼續(xù)口服敏感抗生素6周[12]。定期復(fù)查手術(shù)部位DR觀察內(nèi)植物位置。對照組行單純閉式引流。

1.3觀察指標(biāo)性別、年齡、初次脊柱手術(shù)術(shù)前診斷、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前合并癥、美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)評分、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)，以及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件(SPSS公司，美國)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。首先對每個(gè)計(jì)量資料進(jìn)行描述性分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，2組比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“中位數(shù)，四分位數(shù)”表示，應(yīng)用Mann-Whitney U方法比較組間差異。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(%)的形式表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1患者圍術(shù)期基線資料觀察組的清創(chuàng)次數(shù)及切口愈合時(shí)間均少(短)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者的其他圍術(shù)期基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果所有入選患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陽性，其中革蘭氏陽性球菌者43例、革蘭氏陰性桿菌者10例。有7例為多重耐藥菌，藥敏結(jié)果顯示5例多耐金葡菌對萬古霉素敏感，2例銅綠假單胞菌對頭孢他啶及亞胺培南敏感。這對抗生素的選用具有指導(dǎo)意義。值得一提的是，病例統(tǒng)計(jì)時(shí)發(fā)現(xiàn)7例多耐菌感染患者術(shù)前均合并糖尿病，同時(shí)大腸埃希菌、糞腸球菌、陰溝腸桿菌這三類細(xì)菌感染部位均位于腰椎，隨訪期間通過患者回憶病史得知這些患者術(shù)后臥床期間均存在切口敷料被糞便或尿液污染的情況。見表2。

2.3隨訪結(jié)果所有患者的切口均在保留內(nèi)植物的前提下愈合。負(fù)壓引流過程中未出現(xiàn)腦脊液漏等硬膜損傷相關(guān)并發(fā)癥。17～52個(gè)月隨訪期間未發(fā)生感染、復(fù)發(fā)及內(nèi)植物松動(dòng)。5例合并糖尿病且為多耐菌感染的患者(對照組3例、觀察組2例)兩次清創(chuàng)引流術(shù)后體溫仍無下降趨勢，且一周之內(nèi)連續(xù)復(fù)查炎性指標(biāo)不降反升，不得已再次清創(chuàng)，術(shù)中拆除切口滲液處的縫線，清創(chuàng)后將含引流管的VSD海綿置于切口深部接觸釘棒并與周圍組織縫合固定，再以生物半透膜覆蓋切口，連接負(fù)壓源進(jìn)行引流。術(shù)后5例患者體溫及炎性指標(biāo)開始趨于好轉(zhuǎn)，經(jīng)2～4次更換VSD裝置后達(dá)到上述指標(biāo)，去除VSD，縫合切口，12 d后拆線出院[14]。

表1 2組患者圍術(shù)期基線資料比較

表2 2組患者微生物培養(yǎng)結(jié)果比較[n(%)]

3 討論

脊柱術(shù)后切口感染是常見的并發(fā)癥,由于脊柱疾病多見于老年患者，營養(yǎng)差且多存在合并癥，一旦發(fā)生感染便難以控制，不少患者因此不得不拆除內(nèi)固定[16]，造成脊柱冠狀面和矢狀面的角度丟失，使手術(shù)效果大打折扣。脊柱不穩(wěn)長期臥床也增加了肺炎和壓瘡的發(fā)病率，給患者及家屬造成了極大的身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17-18]。目前，對于脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的治療仍有重要意義，尤其對于感染的診斷、清創(chuàng)引流方式及切口愈合的判斷，尚缺乏統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)。本研究表明，及時(shí)清創(chuàng)、徹底引流及全身應(yīng)用敏感抗生素，能最大限度減少內(nèi)植物取出的風(fēng)險(xiǎn)[19-21]。而且VSD通過持續(xù)負(fù)壓引流、沖洗，加快了肉芽生長和創(chuàng)面愈合，減少了抗生素的使用和清創(chuàng)次數(shù)，縮短了住院時(shí)間，降低了治療費(fèi)用。因此，近年來已廣泛用于治療脊柱術(shù)后切口感染[22]。

3.1VSD技術(shù)的原理與應(yīng)用本研究顯示，觀察組比對照組切口愈合快，遠(yuǎn)期椎間植骨融合效果佳。原因可能在于VSD能夠及時(shí)引流出感染灶內(nèi)的滲出液、創(chuàng)面分泌物和壞死組織，徹底去除死腔，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)口零積聚，從而消滅細(xì)菌培養(yǎng)基；持續(xù)的敏感抗生素局部沖洗和負(fù)壓引流減少了細(xì)菌數(shù)量。結(jié)合靜脈用藥殺滅殘留細(xì)菌，有效促進(jìn)了切口愈合。適宜的負(fù)壓還可促進(jìn)局部軟組織腫脹的消退,增加血流量(-125 mmHg時(shí)可增加局部血流量5倍),從而改善微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長，加快創(chuàng)面淋巴細(xì)胞浸潤的消退，使增生期膠原蛋白提早出現(xiàn),修復(fù)期收縮性纖維合成增強(qiáng),從而利于創(chuàng)面愈合[23]。Picada等[24]認(rèn)為徹底清創(chuàng)后創(chuàng)造一個(gè)相對清潔、能徹底引流的閉合切口是感染愈合的前提，而VSD可創(chuàng)造一個(gè)完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)的切口愈合條件，故適用于脊柱內(nèi)植物手術(shù)感染的治療。

3.2降低術(shù)后切口感染的圍術(shù)期策略盡管納入研究的53例患者均在保留內(nèi)植物的前提下獲得痊愈，但額外的治療費(fèi)用給患者帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。因此，為有效預(yù)防手術(shù)部位感染，臨床醫(yī)師必須仔細(xì)考慮圍術(shù)期的高危因素并制定相應(yīng)的干預(yù)措施。本研究表明，7例耐藥菌感染患者術(shù)前均合并糖尿病，其中5例因引流治療效果不佳，后期將VSD埋入切口深部進(jìn)行引流感染才得以控制。由此表明，糖尿病是術(shù)后發(fā)生感染的高危因素，對于術(shù)前合并糖尿病的患者應(yīng)制定個(gè)體化降糖方案，保持患者圍手術(shù)期血糖穩(wěn)定；術(shù)前應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素以降低感染概率。本研究發(fā)現(xiàn)糞腸球菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌的感染部位均位于腰椎，且患者自述術(shù)后臥床期間均存在切口敷料被糞便或尿液污染的情況，因此敷料污染也是引起術(shù)后感染的一大潛在因素。對于下位腰椎手術(shù)的患者，應(yīng)鼓勵(lì)術(shù)前臥床練習(xí)排便，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，一旦發(fā)現(xiàn)敷料污染，立即更換。真正做到嚴(yán)于術(shù)前，精于術(shù)中，善于術(shù)后，將感染的概率控制到最低。

3.3VSD治療過程中的應(yīng)用要點(diǎn)VSD技術(shù)作為一項(xiàng)有創(chuàng)的負(fù)壓引流技術(shù)，其負(fù)壓值設(shè)定在-125～-175 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，但由于脊柱手術(shù)通常伴有椎板切除硬膜外露，故而脊柱手術(shù)切口應(yīng)用中的負(fù)壓值通常設(shè)置為-125 mmHg。Morykwas等[25]在動(dòng)物模型上證實(shí)了創(chuàng)面處肉芽組織生長速度在-125 mmHg負(fù)壓下達(dá)到高峰。對于引流過程中出現(xiàn)疼痛的患者，可將負(fù)壓值降低為-40～-80 mmHg直到疼痛緩解，此后再逐漸增加負(fù)壓值至-125 mmHg。對于存在高齡、營養(yǎng)不良或正接受抗凝治療等危險(xiǎn)因素的患者，初始負(fù)壓值也可適當(dāng)調(diào)低在-75～-100 mmHg，而后根據(jù)患者耐受能力逐漸上調(diào)[26]。對于更換VSD期間發(fā)現(xiàn)切口周圍皮膚出現(xiàn)張力性水皰的患者，可用注射器穿刺抽取水皰內(nèi)液體保留表皮完整而不暴露水皰創(chuàng)面，降低二次感染的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)將引流負(fù)壓值適當(dāng)降低從而減少皮膚張力防止新水皰形成。少部分患者VSD置于切口表面引流效果不佳，體溫及炎性指標(biāo)得不到控制，此時(shí)可考慮將VSD海綿置于切口深部與釘棒相接觸達(dá)到更好的引流效果，但是須將負(fù)壓值調(diào)至初始負(fù)壓值的一半，避免造成硬膜和神經(jīng)根的牽拉。

總之，脊柱后路融合術(shù)后切口深部感染需早期發(fā)現(xiàn)，試行保守治療無效后，應(yīng)盡早清創(chuàng)引流。VSD閉式引流可明顯提高引流效率，減少清創(chuàng)次數(shù)，縮短治療時(shí)間，是治療胸腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后切口深部感染的理想方法。