HRP環(huán)境下醫(yī)保管理機(jī)制實(shí)證初探

李 慧

（荊門市第一人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科，湖北 荊門 448000）

據(jù)國(guó)務(wù)院國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，目前，全國(guó)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)超過13.5億人，參保率約為97%?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體的全民醫(yī)保初步實(shí)現(xiàn)。鑒于全民醫(yī)保的大環(huán)境，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平直接影響甚至關(guān)系到醫(yī)院的生存與發(fā)展。所以醫(yī)保成為了醫(yī)療供給側(cè)改革的重點(diǎn)之一。

以荊門市第一人民醫(yī)院為例，2014～2018年我院醫(yī)保收入在醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入份額占比呈逐漸上升趨勢(shì)（詳見圖1），2018年醫(yī)保收入已占醫(yī)院總收入的61.68%（占住院收入的79.38%），如何做好醫(yī)保工作已經(jīng)成為醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)中不可忽視的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

圖1 2014-2018年醫(yī)保收入與醫(yī)療總收入占比情況

1 現(xiàn)行的醫(yī)保制度運(yùn)行中的關(guān)鍵問題

（1）缺乏合理，穩(wěn)定，可持續(xù)的籌資機(jī)制，這是導(dǎo)致醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方式的不合理的根源。

（2）醫(yī)?；鹗罩Р黄胶鈺?huì)導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際補(bǔ)償率偏低。2014年《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告》中指出，我國(guó)醫(yī)保制度在運(yùn)行中基金結(jié)余將直接影響到我國(guó)醫(yī)保制度的可持續(xù)性發(fā)展。

2 基于HRP環(huán)境下醫(yī)保管控機(jī)制

（1）HRP為建立合理科學(xué)的可持續(xù)醫(yī)保管理提供了數(shù)據(jù)支持：HRP(Hospital Resource planning)醫(yī)院資源計(jì)劃，其理念來源與于ERP(Enterprise Resource Planning)企業(yè)資源計(jì)劃，即針對(duì)人、才、物等核心資源圍繞核心業(yè)務(wù)，有計(jì)劃的去安排利用資源的過程。HRP系統(tǒng)可分為材料物資管理、資產(chǎn)設(shè)備管理、科室成本管理、人力資源、預(yù)算管理、財(cái)務(wù)管理等11個(gè)模塊。（見圖2，圖3）。

圖2 HRP系統(tǒng)的頂層設(shè)計(jì)圖

圖3 HRP系統(tǒng)模塊分解圖

（2）HRP的全成本管理優(yōu)勢(shì)：醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足（管理單一，統(tǒng)籌基金實(shí)際補(bǔ)償率偏低等）；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該在支付標(biāo)準(zhǔn)的限定下，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算工作，并充分利用成本核算的結(jié)果，通過醫(yī)院內(nèi)部精管理達(dá)到成本優(yōu)化和控制的目的，最終提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)余。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本：將醫(yī)務(wù)人員的人力成本帶到成本定價(jià)的機(jī)制中去；將差異化（醫(yī)院的級(jí)別，醫(yī)院的病種構(gòu)成，疾病的平均嚴(yán)重程度）等帶到成本定價(jià)機(jī)制中去；通過優(yōu)化診療流程，科學(xué)配置醫(yī)療服務(wù)成本，從而促進(jìn)醫(yī)院在成本控制方面的良性競(jìng)爭(zhēng)[2]。

（3）建立以BSC（Balanced Score Card BSC）平衡計(jì)分法為基礎(chǔ)的醫(yī)保考核機(jī)制。

①BSC（Balanced Score Card BSC）平衡計(jì)分法是哈佛商學(xué)院的Robert s Kaplan教授與復(fù)興全球戰(zhàn)略集團(tuán)的創(chuàng)始人DavidPNorton研究的一種以信息為基礎(chǔ)，系統(tǒng)地考慮業(yè)績(jī)驅(qū)動(dòng)因素，多維度視角評(píng)價(jià)的一種業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)指標(biāo)體系[3];同時(shí)，BSC 也是一種將企業(yè)長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)與企業(yè)業(yè)績(jī)驅(qū)動(dòng)因素緊密結(jié)合、動(dòng)態(tài)實(shí)施企業(yè)長(zhǎng)期戰(zhàn)略的戰(zhàn)略管理系統(tǒng)。

②HRP與BSC的對(duì)應(yīng)關(guān)系：BSC的4個(gè)維度(財(cái)務(wù)、患者、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)成長(zhǎng))基本涵蓋了醫(yī)院醫(yī)?？己说囊螅⑶疫@4個(gè)維度的指標(biāo)是根據(jù)醫(yī)院的總體戰(zhàn)略由一系列關(guān)系鏈貫穿起來的一個(gè)整體。將醫(yī)院內(nèi)外部供應(yīng)鏈與BSC對(duì)應(yīng)起來，為HRP的功能模塊和BSC的4個(gè)維度以及醫(yī)保的考核指標(biāo)建立映射關(guān)系(詳見表1和圖4)，使HRP系統(tǒng)與BSC及醫(yī)?？己酥笜?biāo)的情況有機(jī)集成執(zhí)行情況通過。

圖4 BSC與HRP模塊及醫(yī)?？己酥笜?biāo)之間的映射關(guān)系

4 基于HRP的醫(yī)保機(jī)制的總結(jié)

（1）醫(yī)保控費(fèi)情況趨于理想：2018醫(yī)保農(nóng)合次均費(fèi)用增長(zhǎng)率為3.5%（職工同比上升5%，居民醫(yī)保同比上升3%，新農(nóng)合同比上升2.5%），遠(yuǎn)低于周邊同級(jí)醫(yī)院；2018年實(shí)際補(bǔ)償率為37.2%，較2017年上升了2.8%，目錄外藥品比例為5.8%（2016年，2017年均在17%以上），耗材占比為23.2%，比2017年下降了1.2%，鐵路等省直預(yù)算額度完成情況：完成統(tǒng)籌預(yù)算額度的15%，實(shí)際完成統(tǒng)籌金額超預(yù)測(cè)額度的10%（2016年，2017年均超額22%以上）。

表1 BSC與HRP、醫(yī)?？己酥笜?biāo)之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系

（2）醫(yī)院對(duì)待醫(yī)保工作應(yīng)該做到高屋建瓴，多部門共進(jìn)。A供給側(cè)改革的要求即：用改革的方式解決供給的問題。公立醫(yī)院改革進(jìn)入已經(jīng)深水區(qū)，優(yōu)化醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，發(fā)展方向等措施來徹底改變醫(yī)療供給側(cè)的不合理結(jié)構(gòu)，從而來滿足人民群眾對(duì)健康的要求。我院在醫(yī)療保險(xiǎn)改革方面進(jìn)行了嘗試：在強(qiáng)化全成本核算，建立基于BSC與HRP的醫(yī)?？己藱C(jī)制等，初步探索出一條向管理要效益的可持續(xù)的路。