B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的麻醉效果觀察

付志權(quán)，龔素娟，楊銀燕，陳驊騮

(貴州省遵義市貴州航天醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

臂叢是由C5～C8脊神經(jīng)前支和T1胸神經(jīng)前支的大部分纖維組成，偶有部分C4、T2脊神經(jīng)分支加入，這些分支組成上中下3個(gè)神經(jīng)干，經(jīng)斜角肌間隙走出，行于鎖骨下動(dòng)脈后上方經(jīng)鎖骨后方進(jìn)入腋窩[1]。由于上臂內(nèi)側(cè)，肘部及以下的尺側(cè)手術(shù)需阻滯尺側(cè)，故加腋路臂叢神經(jīng)阻滯。隨著肥胖患者的增多，頸部解剖位置不清楚，增加傳統(tǒng)盲探臂叢神經(jīng)阻滯的操作難度。采用超聲引導(dǎo)來(lái)提高臂叢阻滯的效果，比較超聲引導(dǎo)和傳統(tǒng)盲探法臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：將2016年4月～2018年4月?lián)衿谛猩现中g(shù)患者160例， ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，年齡15～72歲，體重 50～80 kg的患者，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書(shū)，術(shù)前有麻醉藥過(guò)敏、凝血功能異常、上肢術(shù)前有神經(jīng)癥狀、局部感染及其他穿刺禁忌、有精神癥狀不能清晰回答問(wèn)題和配合者除外，術(shù)前有鎮(zhèn)痛藥過(guò)敏或成癮患者除外。所有操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，均行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，上臂內(nèi)側(cè)、肘部及以下的上肢手術(shù)加腋路臂叢神經(jīng)阻滯。按照麻醉方式的不同，隨機(jī)分為傳統(tǒng)神經(jīng)盲探阻滯麻醉組(傳統(tǒng)組)和超聲引導(dǎo)阻滯麻醉組(超聲引導(dǎo)組)。傳統(tǒng)組80例，男42例，女38例，年齡16～70歲；采用傳統(tǒng)解剖定位神經(jīng)盲探下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。超聲引導(dǎo)組80例，男46例，女34例，年齡15～72歲；在B超引導(dǎo)下進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，觀察兩組的麻醉效果和部分不良反應(yīng)。兩組患者性別、年齡、體重及手術(shù)種類(lèi)等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。麻醉藥品選用2%的利多卡因+1%的羅哌卡因+0.9%生理鹽水(NS)混合液(容量1∶1∶1.5)。

1.2麻醉方法：患者無(wú)術(shù)前用藥，常規(guī)面罩吸氧(2 L/min)，脈搏氧飽和度不低于95%，入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通道快速輸注平衡液[8～10 ml/(kg·h)]，給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg鎮(zhèn)靜，監(jiān)護(hù)心電圖(ECG)、血壓(BP)、脈搏(P)、呼吸(R)、血氧飽和度(SpO2)下進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯?；颊呷∑脚P位頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)手臂緊貼身體，常規(guī)消毒穿刺區(qū)域由高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)臂叢神經(jīng)阻滯操作。超聲引導(dǎo)組患者向健側(cè)側(cè)臥或抬高患側(cè)頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)手臂緊貼身體，用無(wú)菌手套包裹帶導(dǎo)電偶合劑的超聲探頭，超聲定位儀頻率設(shè)置為8～12 MHz，首先在短軸上確認(rèn)頸動(dòng)脈，然后順著頸部向后橫向移動(dòng)探頭。在短軸上肌間溝找到3～4個(gè)較暗的環(huán)形影像代表臂叢神經(jīng)根，在長(zhǎng)軸平面上通過(guò)超聲引導(dǎo)插入穿刺針，當(dāng)穿刺針接近臂叢神經(jīng)根回抽無(wú)血后每棵注藥3～5 ml，超聲下顯示局部麻醉藥包繞神經(jīng)為止，用局部麻醉藥10～15 ml。傳統(tǒng)組使用短斜面針，于鎖骨中點(diǎn)上2 cm，在前、中斜角間隙內(nèi)向內(nèi)、向尾和向背進(jìn)針1～2.5 cm，如無(wú)異感對(duì)進(jìn)針深度和角度進(jìn)行調(diào)整，避免進(jìn)入硬膜外腔或誤傷胸膜及肺尖，當(dāng)患者訴手臂麻木、觸電感或酸脹時(shí)固定穿刺針回抽無(wú)血液氣泡后注入局部麻醉藥15～25 ml，每注射5 ml麻藥回抽，避免注入血管內(nèi)，視患者健康狀況、年齡、體重及是否加腋路阻滯有所不同。上臂內(nèi)側(cè)，肘部及以下的手術(shù)加腋路臂叢神經(jīng)阻滯，患肢外展90°，似行軍禮狀，充分暴露腋窩，行無(wú)菌消毒，左示指、中指固定腋動(dòng)脈，右手持4.5～7號(hào)針頭以15°～30°向頭端進(jìn)針，在腋動(dòng)脈上下兩側(cè)各刺入一穿刺針，部分患者會(huì)有異感,感覺(jué)進(jìn)入腋鞘后觀察針尖如搏動(dòng)明顯則接注射器回抽無(wú)血后各用局部麻醉藥5～10 ml。B組患者在超聲引導(dǎo)下穿刺針靠近神經(jīng)根回抽無(wú)血后各注藥3～5 ml，局部麻醉藥包繞神經(jīng)為止。局部麻醉藥物的總量都不能超過(guò)每位患者單次肌內(nèi)注射的最大量。穿刺時(shí)可在皮下注入少量局部麻醉藥以減輕患者的疼痛,穿刺時(shí)要輕柔避免造成新的傷害。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組患者的神經(jīng)阻滯穿刺時(shí)間，局部麻醉藥物劑量、起效時(shí)間、麻醉效果和不良反應(yīng)，如局部血腫、霍納綜合征、聲嘶、血壓變化[比阻滯前血壓升高或下降10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)為指標(biāo)]等。

1.4麻醉效果觀察：神經(jīng)阻滯20 min后觀察麻醉效果。麻醉效果判斷，優(yōu)：手術(shù)過(guò)程中無(wú)痛，安靜配合無(wú)需追加其他輔助用藥；良：手術(shù)中有牽拉痛，單次追加其他輔助用藥；差：手術(shù)中鎮(zhèn)痛不全需多次追加其他輔助用藥或改行全身麻醉才能完成手術(shù)。麻醉成功率(%)=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)) / 總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者麻醉效果比較:兩組患者的麻醉操作時(shí)間無(wú)明顯差異。麻醉劑量、麻醉起效和維持時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者麻醉成功率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較：兩組患者均未發(fā)生穿刺部位感染、氣胸、高位硬膜外阻滯或全脊麻等并發(fā)癥，超聲引導(dǎo)組各不良反應(yīng)發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，麻醉成功率高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別例數(shù)麻藥劑量(ml)操作時(shí)間(min)起效時(shí)間(min)維持時(shí)間(min)傳統(tǒng)組8028±4.3①6.2±3.114±3.7①324±104.32①超聲引導(dǎo)組8025±3.66.5±2.39.2±3.6412±126.26

注：與超聲引導(dǎo)組比較，①P<0.05

表2 兩組患者麻醉成功率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

注：與超聲引導(dǎo)組比較，①P<0.05

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)學(xué)科均在發(fā)生質(zhì)的飛躍，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)受到挑戰(zhàn)，外周神經(jīng)阻滯及局部鎮(zhèn)痛是近年來(lái)麻醉鎮(zhèn)痛的關(guān)注點(diǎn)，可對(duì)患者手術(shù)及術(shù)后創(chuàng)傷提供充分鎮(zhèn)痛，使其早期活動(dòng)，益于康復(fù)；可減少其他鎮(zhèn)痛方式帶來(lái)的負(fù)作用，但也有局部麻醉藥不良反應(yīng)，穿刺部位感染、神經(jīng)損傷、血腫等并發(fā)癥發(fā)生，仍需進(jìn)一步探索，不斷進(jìn)行完善。本文觀察傳統(tǒng)神經(jīng)盲探和超聲引導(dǎo)下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果及發(fā)生的部分不良反應(yīng)來(lái)對(duì)比其優(yōu)劣。傳統(tǒng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯主要采用解剖定位和(或)異感法確定神經(jīng)的位置，對(duì)麻醉師的操作技能要求較高，針尖碰到臂叢神經(jīng)的機(jī)會(huì)與神經(jīng)的解剖分布有關(guān)，存在偶然性，極易導(dǎo)致操作失敗而反復(fù)穿刺，給患者帶來(lái)更大的痛苦[2]。由于無(wú)法看到局部麻醉藥的擴(kuò)散及分布情況，神經(jīng)阻滯不全的發(fā)生率較高，臂叢神經(jīng)以及相鄰的神經(jīng)、血管、組織被阻滯或損傷概率增加，從而引起術(shù)中、術(shù)后感覺(jué)異常、氣胸、局部麻醉藥誤入血管等并發(fā)癥[3]。B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，通過(guò)B超定位具有直觀準(zhǔn)確的特點(diǎn)，可清楚地將臂叢神經(jīng)及其周?chē)M織的關(guān)系顯示出來(lái)，確定穿刺最佳位置和深度，并能直觀地觀察麻醉藥與臂叢神經(jīng)分布情況，及時(shí)調(diào)整阻滯穿刺針，使其能?chē)@神經(jīng)進(jìn)行多點(diǎn)阻滯，讓麻醉藥物完全包裹神經(jīng)，能達(dá)到最好的阻滯麻醉效果[4]，提高了阻滯成功率，使麻醉起效時(shí)間比傳統(tǒng)組短，效果更佳，作用時(shí)間更長(zhǎng)，并減少了局部麻醉藥的用量，在一定程度上降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)[5]。B超引導(dǎo)下用藥更精準(zhǔn)，降低了鄰近的神經(jīng)血管和組織的阻滯和損傷，減少了局部麻醉藥用量，使喉返神經(jīng)、隔神經(jīng)和頸部交感神經(jīng)節(jié)被阻滯概率降低，相應(yīng)的聲嘶、腹式呼吸減弱，血壓升高、霍納綜合征等不良反應(yīng)減少。

頸動(dòng)脈竇壓力感受器的傳入沖動(dòng)到達(dá)心血管中樞后，一方面使心迷走神經(jīng)活動(dòng)加強(qiáng)(興奮使心肌收縮力和心率降低)，另一方面使心交感神經(jīng)活動(dòng)(興奮使兒茶酚胺釋放增加，心肌收縮力增強(qiáng)和心率增快)減弱，因此頸動(dòng)脈竇壓力感受性反射又被稱為降壓反射。臂叢和(或)頸叢神經(jīng)阻滯麻醉后血壓升高，一是局部麻醉藥阻滯了迷走神經(jīng)，使其對(duì)心臟的抑制作用減弱，其次可能是局部麻醉藥阻滯了部分患者頸動(dòng)脈竇上的壓力感受器的傳入通道使其降壓反射減弱，使頸動(dòng)脈竇降壓反射減弱致血壓升高。局部麻醉藥吸收與劑量呈正相關(guān)，短時(shí)內(nèi)麻藥吸收過(guò)快會(huì)導(dǎo)致血壓和心率增加。大多數(shù)骨折患者因疼痛和(或)緊張使其血壓、心率有一定的上升，入室后用鎮(zhèn)靜藥和神經(jīng)阻滯緩解疼痛后血壓和心率應(yīng)有所下降，與觀察一致，但部分患者因以上不良反應(yīng)反而增高，但是這些臂叢神經(jīng)阻滯的不良反應(yīng)隨著局部麻醉藥作用的減弱或過(guò)效而逐漸消失，所有患者均無(wú)永久性傷害。

綜上所述，在上肢手術(shù)中超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯優(yōu)于傳統(tǒng)神經(jīng)盲探阻滯，穿刺更準(zhǔn)確、麻醉藥用量更少、起效時(shí)間更短、阻滯時(shí)間更長(zhǎng)、效果更完善、不良反應(yīng)發(fā)生率更低，是值得推廣的麻醉方法。