分步控制性減壓術(shù)治療重型腦外傷的臨床效果研究

王仁紅

(山東省萊西市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 萊西 266600)

重型腦外傷屬危重疾病，臨床發(fā)病率高，致病原因主要為車(chē)禍、高空墜落等。重型腦外傷的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體顱內(nèi)高壓的發(fā)生，使患者生命安全受到影響。有資料報(bào)道稱(chēng)，重型顱腦損傷死亡率接近50%[1]。臨床上對(duì)重型顱腦損傷進(jìn)行治療的主要術(shù)式為去骨瓣減壓術(shù)，雖療效確切，但易導(dǎo)致顱內(nèi)壓失衡，引發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝，不利于預(yù)后改善。隨著研究的不斷深入，分步控制性減壓術(shù)的應(yīng)用率逐漸提高[2]。本次研究就選取2016年3月～2019年3月我院收治的重型腦外傷患者100例，探討分步控制性減壓術(shù)治療重型腦外傷的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年3月～2019年3月我院收治的重型腦外傷患者100例，根據(jù)手術(shù)治療方式，分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組男28例，女22例，年齡19～71歲，平均(45.2±4.6)歲，受傷至入院時(shí)間0.5～4 h，平均(1.8±0.6)h；觀察組男30例，女20例，年齡22～70歲，平均(45.8±4.5)歲，受傷至入院時(shí)間0.5～4 h，平均(1.6±0.4)h。兩組基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦外傷經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診；具備手術(shù)治療指征；術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分低于8分；患者家屬對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冇材ね庋[患者；精神異常患者；凝血功能障礙患者；肝腎功能明顯異?；颊?。

1.2研究方法：對(duì)照組接受常規(guī)額顳頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療，將骨瓣去除后，將硬腦膜按照放射狀切開(kāi)，徹底清除顱內(nèi)血腫，對(duì)壞死腦組織進(jìn)行切除。如果仍舊無(wú)法使患者的臨床癥狀得到改善，需繼續(xù)對(duì)額葉或顳葉的非功能區(qū)腦組織進(jìn)行切除，對(duì)缺損部位實(shí)施人工修補(bǔ)，對(duì)硬膜開(kāi)展縫合，常規(guī)留置引流管后關(guān)顱。

觀察組接受分步控制性減壓術(shù)治療，若患者存在硬膜下血腫，則取血腫厚度較大的顳側(cè)，順沿原定切口線(xiàn)將部分頭皮切開(kāi)，暴露顱骨，對(duì)骨膜實(shí)施分離，應(yīng)用鉆孔器開(kāi)孔，將硬腦膜按照十字狀切開(kāi)，使血腫液得到一定釋放，降低顱內(nèi)壓。然后使皮瓣和骨瓣快速形成，暫時(shí)不分離硬腦膜和骨瓣，骨瓣形成后于硬腦膜上“漂移”，使原骨表面向外突出，從而使壓力減輕。然后以較慢速度分離硬腦膜和骨瓣，對(duì)硬腦膜張力實(shí)施監(jiān)測(cè)，協(xié)同麻醉師開(kāi)展適量過(guò)度通氣，控制機(jī)體收縮壓為90～95 mm Hg，從而使顱內(nèi)壓降低。將顳極方向硬腦膜弧形剪開(kāi)，暴露蝶骨嵴，通過(guò)硬腦膜切口排出血腫液，若伴有顳極腦挫裂傷灶，則可對(duì)病灶實(shí)施清除，若患者發(fā)生嚴(yán)重腦疝，也可對(duì)顳極進(jìn)行切除，將腦干所受壓迫減輕。然后將硬腦膜放射狀緩慢剪開(kāi)，采用腦棉覆蓋正常腦組織，并在腦棉上加蓋兩層濕紗布，適當(dāng)壓迫腦組織，避免術(shù)中腦膨出。對(duì)參與硬膜下血腫進(jìn)行快速清除，止血減張，實(shí)施硬腦膜縫合，關(guān)顱。

1.3觀察指標(biāo)：①兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后即刻及術(shù)后2個(gè)月的顱內(nèi)壓水平；②術(shù)中急性腦膨出，術(shù)后遲發(fā)傷側(cè)腦內(nèi)血腫、遲發(fā)對(duì)側(cè)腦內(nèi)血腫或枕部硬膜外血腫、腦梗死發(fā)生率；③術(shù)后2個(gè)月的格拉斯哥結(jié)局評(píng)分(GOS)，患者發(fā)生死亡，計(jì)1分；處于植物生存狀態(tài)，計(jì)2分；發(fā)生重度殘疾，計(jì)3分；發(fā)生輕度殘疾，計(jì)4分；恢復(fù)良好，計(jì)5分[3]。評(píng)分4～5分為預(yù)后良好。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓比較：觀察組術(shù)中、術(shù)后即刻和術(shù)后2個(gè)月的顱內(nèi)壓低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)中術(shù)后即刻術(shù)后2個(gè)月對(duì)照組5037.9±2.335.5±2.230.7±2.623.7±1.8觀察組5037.5±2.530.1±2.023.4±2.316.3±1.2t值0.83312.84314.87024.188P值0.4070.0010.0010.001

注：1 mm Hg=0.133 3 kPa

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組術(shù)中急性腦膨出、遲發(fā)傷側(cè)腦內(nèi)血腫和遲發(fā)對(duì)側(cè)腦內(nèi)血腫或枕部硬膜外血腫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組手術(shù)治療后GOS評(píng)分比較：觀察組術(shù)后GOS評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

組別例數(shù)急性腦膨出遲發(fā)對(duì)側(cè)腦內(nèi)血腫或枕部硬膜外血腫遲發(fā)傷側(cè)腦內(nèi)血腫腦梗死對(duì)照組5023(46.00)21(42.00)18(36.00)8(16.00)觀察組5010(20.00)4(8.00)4(8.00)9(18.00)χ2值7.64415.41311.4220.071P值0.0060.0010.0010.790

表3 兩組手術(shù)治療后GOS評(píng)分比較[例(%)]

組別例數(shù)1分2分3分4分5分對(duì)照組503(6.00)13(26.00)9(18.00)17(34.00)8(16.00)觀察組501(2.00)6(12.00)8(16.00)23(46.00)12(24.00)χ2值1.0423.1840.0716.3123.251P值0.3070.0240.7900.0010.031

3 討論

目前臨床上在對(duì)重型腦外傷進(jìn)行治療時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓屬于主要術(shù)式，通過(guò)將骨瓣、血腫去除，減輕水腫腦組織受到的壓迫，由于患者機(jī)體腦組織受到嚴(yán)重?fù)p傷，手術(shù)治療前具備極高的顱內(nèi)壓力，因此手術(shù)治療過(guò)程中急性腦膨出發(fā)生率高，手術(shù)治療后開(kāi)展頭顱CT復(fù)查，患者容易發(fā)生顱內(nèi)遲發(fā)血腫或腦梗死。而導(dǎo)致手術(shù)治療過(guò)程中急性腦膨出發(fā)生的主要原因?yàn)榭焖傩阅X減壓。有學(xué)者認(rèn)為快速腦膨出發(fā)生的原因主要為骨瓣被快速去除，血腫也被迅速清除，從而使對(duì)側(cè)壓力明顯降低，壓力填塞效應(yīng)迅速消失，使得腦硬膜破裂血管發(fā)生出血的情況，或凝血部位出血復(fù)發(fā)[4]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中、術(shù)后即刻和術(shù)后2個(gè)月的顱內(nèi)壓低于對(duì)照組，分析其原因，可能和標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的實(shí)施使顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)惡化，導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血再灌注損傷，使患者機(jī)體腦血管調(diào)節(jié)功能喪失有關(guān)。同時(shí)本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中急性腦膨出、遲發(fā)傷側(cè)腦內(nèi)血腫和遲發(fā)對(duì)側(cè)腦內(nèi)血腫或枕部硬膜外血腫發(fā)生率低于對(duì)照組，分析其原由，分步控制性減壓可防止患者機(jī)體顱內(nèi)壓快速降低，同時(shí)也可避免腦灌注突破的發(fā)生，由此可使手術(shù)治療過(guò)程中腦膨出減少，并且也能夠?qū)毫μ钊?yīng)突然解除所引發(fā)的問(wèn)題進(jìn)行避免，使遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的出現(xiàn)減少[5]；通過(guò)對(duì)硬腦膜進(jìn)行逐級(jí)分步剪開(kāi)，可避免快速壓力降低引發(fā)腦組織劇烈移位以及腦血管出現(xiàn)扭曲，由此可使遲發(fā)性顱腦血腫的發(fā)生減少。但本次研究結(jié)果中，觀察組術(shù)后腦梗死發(fā)生率略高于對(duì)照組，可能是由于手術(shù)治療過(guò)程中腦血管缺血再灌注導(dǎo)致患者機(jī)體腦組織出現(xiàn)更為劇烈的腫脹，逐步減少了有效血液供給。同時(shí)為了使急性腦膨出得到有效制止，使收縮壓控制在較低水平，也可能使腦灌注減少，從而引發(fā)腦梗死。而觀察組術(shù)后GOS評(píng)分高于對(duì)照組，表明分步控制性減壓術(shù)可有效改善重型腦外傷患者的疾病預(yù)后，這也與前人研究報(bào)道：選取顱腦損傷患者60例，分別接受常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)和分步控制性減壓術(shù)治療，結(jié)果后者預(yù)后良好(GOS評(píng)分4～5分)為56.67%，明顯高于前者的33.33%基本相符[6]。

綜上所述，分步控制性減壓術(shù)治療重型腦外傷的療效確切，可減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，改善疾病預(yù)后。