胸腔鏡輔助微創(chuàng)與導(dǎo)管射頻消融治療持續(xù)性心房顫動(dòng)的療效分析

廖成全

【摘要】 目的 分析胸腔鏡輔助微創(chuàng)與導(dǎo)管射頻消融治療持續(xù)性心房顫動(dòng)（房顫）的臨床療效。方法 18例持續(xù)性房顫患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組， 各9例。對(duì)照組患者實(shí)施導(dǎo)管射頻消融治療， 研究組患者實(shí)施胸腔鏡輔助微創(chuàng)射頻消融治療。分析比較兩組患者術(shù)后即刻心律情況、出院時(shí)心律情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后起搏器安裝情況、早期及晚期復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 術(shù)后即刻， 兩組竇性心律、房顫、起搏心律占比對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組心房撲動(dòng)（房撲）占比0低于對(duì)照組的44.44%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。出院時(shí)， 兩組起搏心律和房撲占比對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組竇性心律占比66.67%高于對(duì)照組的11.11%， 房顫占比11.11%低于對(duì)照組的66.67%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組早期及晚期復(fù)發(fā)率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)于持續(xù)性房顫患者， 胸腔鏡輔助微創(chuàng)射頻消融治療效果優(yōu)于導(dǎo)管射頻消融治療， 可以促進(jìn)臨床癥狀改善， 臨床價(jià)值顯著。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡輔助微創(chuàng);導(dǎo)管射頻消融;持續(xù)性心房顫動(dòng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.17.018

持續(xù)性房顫占房顫患者的30%以上， 與陣發(fā)性房顫相比， 對(duì)持續(xù)性房顫患者實(shí)施導(dǎo)管射頻消融治療其成功率相對(duì)較低[1]。伴隨醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展， 胸腔鏡輔助微創(chuàng)射頻消融在房顫治療中的應(yīng)用成為熱點(diǎn)[2]。本文分析對(duì)持續(xù)性房顫患者實(shí)施胸腔鏡輔助微創(chuàng)與導(dǎo)管射頻消融治療的療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2018年2月本院收治的18例持續(xù)性房顫患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組， 各9例。對(duì)照組患者中男5例， 女4例;平均年齡（58.46±12.52）歲;平均病程（61.23±65.33）個(gè)月;其中5例有吸煙史， 4例有飲酒史， 2例合并高血壓，?2例合并糖尿病， 1例甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)， 1例腦卒中，?1例術(shù)前已經(jīng)安裝起搏器， 1例有電復(fù)律史， 2例有導(dǎo)管消融史;術(shù)前平均左房?jī)?nèi)徑（51.23±12.55）mm;術(shù)前平均左室舒張末期內(nèi)徑（48.56±6.12）mm;術(shù)前平均左室射血分?jǐn)?shù)（62.33±9.89）%。研究組患者中男6例， 女3例;平均年齡（58.55±12.63）歲;平均病程（61.30±65.41）個(gè)月;其中6例有吸煙史， 3例有飲酒史， 3例合并高血壓，?3例合并糖尿病， 2例甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)， 1例腦卒中，?1例術(shù)前已經(jīng)安裝起搏器， 2例有電復(fù)律史， 1例有導(dǎo)管消融史;術(shù)前平均左房?jī)?nèi)徑（51.35±12.46）mm;術(shù)前平均左室舒張末期內(nèi)徑（48.28±6.20）mm;術(shù)前平均左室射血分?jǐn)?shù)（62.36±9.91）%。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對(duì)照組患者實(shí)施導(dǎo)管射頻消融治療。于三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下實(shí)施環(huán)同側(cè)肺靜脈左心房線性消融， 手術(shù)過(guò)程中經(jīng)股靜脈或左鎖骨下靜脈在冠狀靜脈竇放置4極標(biāo)測(cè)電極， 以此作為參考及起搏電極。從股靜脈途徑入路， 在2次房間隔進(jìn)行穿刺， 進(jìn)入左房， 對(duì)肺靜脈進(jìn)行造影檢查后在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下實(shí)施左房三維重建及射頻消融。消融處理完成后若仍存在房顫現(xiàn)象， 則予以電擊復(fù)律治療。雙側(cè)肺靜脈電學(xué)隔離為環(huán)狀消融終點(diǎn)， 同時(shí)針對(duì)術(shù)前或術(shù)中存在房撲的患者， 從三尖瓣環(huán)開(kāi)始直至下腔靜脈峽部進(jìn)行消融隔離處理。預(yù)設(shè)消融線完成后， 在同側(cè)上肺靜脈、下肺靜脈標(biāo)測(cè)， 對(duì)單環(huán)狀肺靜脈標(biāo)測(cè)， 對(duì)肺靜脈電學(xué)隔離進(jìn)行判斷， 同時(shí)以環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極記錄中心房波激動(dòng)或肺靜脈電位為依據(jù)， 初步定位縫隙， 之后于附近消融線上， 對(duì)相對(duì)提前的破裂電位進(jìn)行定位， 并行補(bǔ)充消融處理， 直至肺靜脈電學(xué)隔離。研究組患者實(shí)施胸腔鏡輔助微創(chuàng)射頻消融治療， 準(zhǔn)備微創(chuàng)分離器、雙極微創(chuàng)射頻消融鉗、軟組織切縫器等進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。實(shí)施雙側(cè)肺靜脈前庭區(qū)域隔離消融， 切除左心耳， 離斷Marshall韌帶， 消融前后肺靜脈區(qū)域電生理標(biāo)測(cè)， 心外膜部分去迷走神經(jīng)化， 自主神經(jīng)節(jié)叢標(biāo)測(cè)。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析比較兩組患者術(shù)后即刻心律情況、出院時(shí)心律情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后起搏器安裝情況、早期及晚期復(fù)發(fā)情況。心律情況包括竇性心律、房顫、起搏心律、房撲。并發(fā)癥包括猝死、腦出血死亡。早期復(fù)發(fā)情況是指術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的復(fù)發(fā)情況。晚期復(fù)發(fā)情況是指術(shù)后3個(gè)月后出現(xiàn)的復(fù)發(fā)情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組術(shù)后即刻心律情況對(duì)比 術(shù)后即刻， 兩組竇性心律、房顫、起搏心律占比對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組房撲占比0低于對(duì)照組的44.44%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組出院時(shí)心律情況對(duì)比 出院時(shí)， 兩組起搏心律和房撲占比對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組竇性心律占比高于對(duì)照組， 房顫占比低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后起搏器安裝情況對(duì)比 研究組術(shù)后1年發(fā)生猝死1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%;對(duì)照組術(shù)后1年發(fā)生因腦出血死亡1例， 術(shù)后2年發(fā)生猝死1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%;兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組1例安裝永久性起搏器， 對(duì)照組4例安裝永久性起搏器。

2. 4 兩組早期復(fù)發(fā)情況對(duì)比 研究組發(fā)生3例（33.33%）復(fù)發(fā)患者， 其中1例房顫、1例房顫合并房速或房撲， 1例房速或房撲;2例予以體外同步電復(fù)律， 房速或房撲患者實(shí)施再次導(dǎo)管消融三尖瓣峽部轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律;對(duì)照組發(fā)生5例（55.56%）患者， 其中3例房顫、1例房顫合并房速或房撲， 1例房速或房撲。兩組早期復(fù)發(fā)率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 5 兩組晚期復(fù)發(fā)情況對(duì)比 研究組發(fā)生1例（11.11%）房顫患者， 予以體外同步電復(fù)律;對(duì)照組發(fā)生3例（33.33%）復(fù)發(fā)患者， 其中2例房顫， 1例房速或房撲;2例予以再次射頻消融， 1例予以體外同步電復(fù)律。兩組晚期復(fù)發(fā)率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

對(duì)于持續(xù)性房顫患者可以通過(guò)導(dǎo)管消融治療， 加行破裂電位消融、左心房線性消融可以取得一定效果， 但整體治療效果相對(duì)較差[3]。伴隨胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展， 其在射頻消融治療中的應(yīng)用愈加廣泛， 使外科治療孤立性房顫的適應(yīng)證增加[4]。據(jù)本研究指出， 雖然出院時(shí)對(duì)照組竇性心律維持率比研究組高， 但在后續(xù)隨訪結(jié)果中， 與對(duì)照組相比， 研究組竇性心律維持率比較高， 房顫復(fù)發(fā)率比較高。由此可見(jiàn)胸腔鏡輔助微創(chuàng)射頻消融治療的效果更佳。

在導(dǎo)管射頻消融中， 可以對(duì)環(huán)肺靜脈進(jìn)行消融處理， 與之相比胸腔鏡輔助微創(chuàng)射頻消融治療可以更加徹底對(duì)肺靜脈前庭予以消融處理， 同時(shí)在手術(shù)期間以標(biāo)測(cè)結(jié)果為依據(jù)， 每側(cè)肺靜脈前庭可以進(jìn)行3～4次消融， 使異位電導(dǎo)致的病灶傳導(dǎo)情況得到有效阻斷[5]。另外胸腔鏡輔助微創(chuàng)射頻消融治療能夠直接進(jìn)行標(biāo)測(cè)， 對(duì)自主神經(jīng)節(jié)進(jìn)行處理， 將Marshall韌帶離斷， 一方面可以對(duì)觸發(fā)灶進(jìn)行消融， 另一方面可以對(duì)折返途徑進(jìn)行消融， 可以使持續(xù)性房顫消融成功率得到提升[6]。

對(duì)于持續(xù)性房顫患者來(lái)說(shuō)， 在實(shí)施導(dǎo)管消融治療后3個(gè)月內(nèi)， 有30%～50%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)房顫現(xiàn)象， 這主要是因?yàn)橄谥笙趽p傷并未完全愈合， 伴隨或不伴隨心房炎癥， 這也是導(dǎo)致對(duì)照組出院時(shí)竇性心律比研究組低的一個(gè)重要原因[7]。在術(shù)后隨訪結(jié)果中， 研究組部分患者房顫消失， 且逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律。與之相比， 實(shí)施導(dǎo)管消融治療的患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率更高， 這主要是因?yàn)槲磸氐走M(jìn)行消融， 或肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)， 而實(shí)施線性消融對(duì)心房進(jìn)行分割， 形成解剖障礙， 進(jìn)而出現(xiàn)心律失常， 而房顫的發(fā)生和維持受到消融部位以外機(jī)制的影響[8]。由此可見(jiàn)， 胸腔鏡輔助微創(chuàng)射頻消融治療的整體效果優(yōu)于導(dǎo)管消融治療。

綜上所述， 對(duì)于持續(xù)性房顫患者， 胸腔鏡輔助微創(chuàng)射頻消融治療效果優(yōu)于導(dǎo)管射頻消融治療， 可以促進(jìn)臨床癥狀改善， 臨床價(jià)值顯著。

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[收稿日期：2020-03-26]