心力衰竭與跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的meta分析及系統(tǒng)評價(jià)

杜菲菲 張彩云 李娜 申冬琴 張志剛 韋性麗

跌倒是指患者摔倒在地面、地板或一些更低的平面上的非預(yù)期事件，不包括持續(xù)暴力、癲癇發(fā)作所導(dǎo)致的跌倒[1]。2017年在全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告中指出：每年全世界范圍內(nèi)有1.72億次的跌倒，且會導(dǎo)致短期或長期殘疾。此項(xiàng)數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過世界衛(wèi)生組織(WHO)的估計(jì)：每年因跌倒造成入院治療的次數(shù)約3700萬次。其中，5%～10%的跌倒會導(dǎo)致頭部受傷或骨折等嚴(yán)重傷害[3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和日常功能。我國因跌倒導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)在全世界最高，迫切需要預(yù)防[4]。心血管因素是導(dǎo)致跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，尤其會導(dǎo)致跌倒和反復(fù)性跌倒發(fā)生[5-6]。美國老年學(xué)會(AGS)和英國老年學(xué)會(BGS)最近發(fā)布的預(yù)防跌倒的指南中建議，對患者進(jìn)行基本心血管狀態(tài)評估，包括心率(律)、體位改變對脈搏、血壓的影響，按摩頸動脈竇對心率(律)、血壓的影響[7]。本研究查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對已發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，以便更好地了解心力衰竭患者與跌倒發(fā)生的關(guān)系，旨在重視提高對該疾病患者跌倒的預(yù)防,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象不限性別、年齡的心力衰竭患者；文獻(xiàn)提供心力衰竭患者跌倒OR值及95%CI；研究類型：病例對照研究、隊(duì)列研究、橫斷面研究。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：非中英文文獻(xiàn)；無法獲取全文；無法提供數(shù)據(jù)文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫：PubMed，Web of Science，The Cochrane Library，EMbase，以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，中國知網(wǎng)(CNKI)，萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)，檢索時(shí)間均從建庫至2019年1月。中文檢索詞為(心力衰竭或心衰)和 (跌倒或跌傷或摔倒或跌倒危險(xiǎn)因素)，英文檢索詞為(falling or falls or fall or fall risk or fall down or slip or tumble) 和(heart failure or HF)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與提取 由2位研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對，如遇分歧，咨詢第三者，最后達(dá)成一致。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀題目，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。資料提取內(nèi)容主要包括文獻(xiàn)基本信息(第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究類型)，研究對象(樣本量、男/女、年齡、研究地區(qū))，提取比值比(odds ratio,OR)及其95%可信區(qū)間(CI)作為合并效應(yīng)量，以及文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 由2名研究人員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取資料并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量的評價(jià)，如意見不一致時(shí)，通過重新核對和討論解決，咨詢第三者或向相關(guān)專家咨詢解決。病例對照研究和隊(duì)列研究的質(zhì)量評價(jià)采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(AHRQ)推薦的紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)[8]，包括研究人群選擇(4個(gè)條目，滿分4分)、可比性(1個(gè)條目，滿分2分)、暴露或結(jié)局(3個(gè)條目，滿分3分)，將0～3分、4～6分 、7～9分依次為低、中、高質(zhì)量研究。橫斷面研究采用AHRQ推薦的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]，該標(biāo)準(zhǔn)包括11個(gè)條目，每個(gè)條目分別評價(jià)為“是”“否”“不清楚”，評為“是”計(jì)1分，評為“否”或“不清楚”計(jì)0分，將0～3分、4～7分、8～11分分別為低、中、高質(zhì)量研究。

1.5 資料分析 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行meta分析，計(jì)數(shù)資料采用比值比OR和95%CI評價(jià)。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1)，同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若P>0.1，I2<50%,則認(rèn)為各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可接受,采用固定效應(yīng)模型；反之，P<0.1,I2>50%，說明異質(zhì)性較大，則進(jìn)一步分析其異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析進(jìn)行處理,或只進(jìn)行描述性分析。二分類變量采用OR及95%CI作為效應(yīng)量指標(biāo)。不能定量合并的資料僅進(jìn)行定性分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得文獻(xiàn)7794篇(英文7631篇，中文163篇)，通過閱讀全文，結(jié)合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻(xiàn)6篇[10-15]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 共納入6篇文獻(xiàn)，其中病例對照研究1篇[10]，隊(duì)列研究2篇[11,14]，橫斷面研究3篇[12,13,15]，6篇研究共納入研究人數(shù)154 269例，其中心力衰竭患者共4840例。研究發(fā)表年限在1995—2015年之間，研究對象來自于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)、醫(yī)院、臨床中心、急救室等。納入病例對照研究[10]和隊(duì)列研究[11,14]的NOS得分均≥5分，橫斷面研究[12,13,15]的AHRQ標(biāo)準(zhǔn)評分均≥4分，文獻(xiàn)質(zhì)量符合要求。提取文獻(xiàn)的基本特征見表1，文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)見表2。

表1 文獻(xiàn)基本特征

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

2.3 結(jié)果

2.3.1 meta分析 有4篇研究提取OR及95%CI作為效應(yīng)量指標(biāo)進(jìn)行meta分析，包括病例對照研究1篇[10]，隊(duì)列研究1篇[11]，橫斷面研究2篇[12,13]。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：I2=49%，P=0.0006，說明各研究間異質(zhì)性可接受，故采用固定效應(yīng)模型分析，meta結(jié)果顯示，OR=1.55；95%CI(1.20-1.99)，說明心力衰竭患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)高于一般人群,見圖2。

圖2 心力衰竭患者與一般人群跌倒風(fēng)險(xiǎn)森林圖

2.3.2 描述性分析 由于納入的2篇文獻(xiàn)不能提取OR及95%CI，不能合并進(jìn)行meta分析，所以采用描述性分析。一篇橫斷面研究[13]報(bào)告了心力衰竭患者發(fā)生一次跌倒[OR=1.38，95%CI(0.85-2.23)]和反復(fù)跌倒[OR=1.89，95%CI(1.04-3.44)]的風(fēng)險(xiǎn)均高于其他亞組(高血壓、心絞痛、心肌梗死、心臟雜音、心律失常)。有1篇隊(duì)列研究[14]報(bào)道了使用利尿劑和跌倒之間的關(guān)系，在控制性別、種族、體重指數(shù)、藥物的選擇、身體功能/活動水平等因素后，使用利尿劑與跌倒[OR=1.01，95%CI=(0.96-1.08)，P=0.620]之間沒有顯著關(guān)系。在2827例女性心力衰竭患者中，經(jīng)過完全調(diào)整的模型后，對1146例使用利尿劑的女性心力衰竭患者進(jìn)行亞組分析，跌倒所致的髖部骨折[HR=0.27，95%CI(0.06-1.23)，P=0.09]和椎體骨折[HR=0.39，95%CI=(0.10-1.50)，P=0.17],無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。在1篇橫斷面研究中[15]，在11 113例受訪者中，患有心力衰竭533例(4.8%)，年齡≥65歲，其中43%的患者在過去2年中發(fā)生過2次或更多次的跌倒。 該研究表明[9]，心力衰竭患者的跌倒率(43%)高于其他亞組(冠心病34%、糖尿病28.8%、尿失禁36.6%)。

3 討 論

3.1 納入研究的質(zhì)量評價(jià) 本系統(tǒng)評價(jià)納入6篇文獻(xiàn)均采用正確的統(tǒng)計(jì)方法，有明確的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，6篇研究均符合質(zhì)量等級。4組數(shù)據(jù)合并進(jìn)行meta分析，I2=49%，P=0.0006，異質(zhì)性<50%，其異質(zhì)性可接受，但是納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，可能會有偏倚, 從而影響該系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果的論證強(qiáng)度。

3.2 心力衰竭患者跌倒風(fēng)險(xiǎn) Gales等研究[10]結(jié)果報(bào)道，心力衰竭患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)更高，Lindner等在奧地利一家二級護(hù)理醫(yī)院的住院患者隊(duì)列研究中，患有慢性心力衰竭疾病與跌倒發(fā)生有關(guān)[11]。Jansen等[13]在1項(xiàng)橫斷面研究心血管疾病(心力衰竭、心律失常、心肌梗死、心絞痛、心臟雜音)與跌倒和暈厥之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，心力衰竭與跌倒和反復(fù)跌倒的發(fā)生有關(guān)。

3.3 跌倒危險(xiǎn)因素

3.3.1 治療心力衰竭藥物

3.3.1.1 地高辛 3篇文獻(xiàn)[10,11,14]調(diào)查了心力衰竭患者跌倒與藥物的關(guān)系。地高辛被認(rèn)為是跌倒的高危藥物[10]。地高辛是通過增加心室收縮力來減輕心力衰竭癥狀，增加心輸出量。地高辛其中一個(gè)不良反應(yīng)是抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如疲勞和視覺障礙[16]，而這極有可能導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。在1篇病例對照研究的結(jié)果報(bào)道[10]，使用地高辛的患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)是對照組的1.91倍。

3.3.1.2 利尿劑與低鈉血癥 1篇病例對照研究的結(jié)果報(bào)道，使用利尿劑治療在跌倒組和對照組之間，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。這一結(jié)果與1篇隊(duì)列研究[14]結(jié)果類似：調(diào)整混雜變量后，使用過利尿劑與骨密度、跌倒和骨折無顯著關(guān)聯(lián)。但經(jīng)年齡、種族和體質(zhì)量指數(shù)調(diào)整后的模型顯示，利尿劑與跌倒[OR=1.37，95%CI(1.30-1.45)]顯著相關(guān)。在另一個(gè)隊(duì)列研究人群中，慢性心力衰竭和服用1種以上利尿劑與跌倒的發(fā)生有關(guān)，跌倒危險(xiǎn)因素與跌倒后所致受傷的嚴(yán)重程度無關(guān)[11]。這項(xiàng)研究的結(jié)果與另外幾項(xiàng)研究結(jié)果一致[17-20]：老年患者中，慢性心力衰竭和利尿劑的使用為跌倒主要危險(xiǎn)因素。在接受利尿劑治療后，可能會誘發(fā)低鈉血癥，導(dǎo)致跌倒的發(fā)生，在活動的老年人中，低鈉血癥也與偶發(fā)的骨折相關(guān)。根據(jù)心血管健康研究，心力衰竭是髖關(guān)節(jié)骨折的危險(xiǎn)因素[21]。輕度的慢性低鈉血癥，也與一些不良后果密切相關(guān)，包括跌倒、骨折和死亡[22]。1篇納入了15篇研究的meta分析結(jié)果顯示[23]，低鈉血癥與跌倒和骨折有關(guān)，而且住院患者因?yàn)榈外c血癥而引發(fā)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)高于社區(qū)患者[24]。

3.3.1.3 洋地黃 僅有1項(xiàng)研究[11]中涉及洋地黃的使用，但是結(jié)果報(bào)道顯示，跌倒組和對照組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以不能認(rèn)為使用洋地黃類藥物會增加心力衰竭患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，并且其結(jié)果存在偏倚，需要納入更多的研究，進(jìn)一步調(diào)查洋地黃與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

3.3.2 其他藥物 有2篇研究討論了苯二氮卓類藥物與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響，服用苯二氮卓類藥物多于1次的患者跌倒次數(shù)明顯多于對照組[10]。使用苯二氮卓類藥物后跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，老年人對苯二氮卓類藥物敏感度增加并長效藥劑代謝慢，苯二氮卓增加老年人的認(rèn)知障礙、譫妄、跌倒、骨折事故的風(fēng)險(xiǎn)[25]。另外一項(xiàng)研究中[11]，苯二氮卓類藥物的使用并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這兩個(gè)研究范圍[10-11]并沒有限定在心力衰竭患者中使用該藥物，所以該藥物在心力衰竭患者中的研究還需繼續(xù)納入更多的研究。

3.3.3 心血管疾病與暈厥 Rudwald等[26]發(fā)現(xiàn)，在全國范圍的丹麥隊(duì)列中，缺血性心臟病、心律失常和心力衰竭與暈厥、跌倒發(fā)生相關(guān)。在同一隊(duì)列中，心力衰竭、主動脈瓣狹窄和房顫是復(fù)發(fā)暈厥跌倒的重要預(yù)測因素[27]。Lawlor等[28]和Lee等[29]的研究心血管疾病與跌倒和復(fù)發(fā)性跌倒的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系結(jié)果與Jansen等[13]研究結(jié)果相似。當(dāng)身體需求超過心臟輸出能力時(shí)，心血管疾病或節(jié)律異?？赡軐?dǎo)致暈厥或跌倒。這點(diǎn)可以解釋心力衰竭和復(fù)發(fā)性跌倒之間的關(guān)聯(lián)[30]，其他心臟瓣膜異常也被認(rèn)為是老年門診患者跌倒的預(yù)測因子[31]。由心輸出量減少引起的腦灌注不足與認(rèn)知障礙和抑郁[32-33]，這兩種因素都是導(dǎo)致跌倒的重要危險(xiǎn)因素。

3.4 本研究的局限性和對未來研究的啟示 局限性：目前我國關(guān)于心力衰竭疾病和跌倒風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系的研究很少，沒辦法納入中文文獻(xiàn)對心力衰竭和跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性做meta分析，所以本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限，文獻(xiàn)所提供的數(shù)據(jù)、信息等客觀的因素會對本研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。本研究中納入的心力衰竭樣本均為研究中的一個(gè)亞組，沒有一項(xiàng)研究是完全納入心力衰竭患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的研究，僅作為一個(gè)亞組與其他疾病進(jìn)行研究，所以研究數(shù)據(jù)、信息和完整性均有所限制。啟示：有必要采取高質(zhì)量、大樣本、多中心的前瞻性隊(duì)列研究和病例對照研究，以便全面、客觀的評價(jià)心力衰竭與跌倒的相關(guān)性和危險(xiǎn)因素。在檢索的文獻(xiàn)中，沒有研究報(bào)告心力衰竭患者跌倒引起的相關(guān)損傷類型。 有必要開展前瞻性隊(duì)列研究和病例對照研究明確心力衰竭跌倒相關(guān)的損傷類型，進(jìn)一步研究跌倒引起的損傷類型。這也是未來研究跌倒與心力衰竭關(guān)系的方向。此外，還需要對心力衰竭患者跌倒的原因進(jìn)行縱向研究；在制定預(yù)防跌倒干預(yù)模型和測試干預(yù)的有效性時(shí)，需要考慮這些危險(xiǎn)因素。

總之,心力衰竭疾病會增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。心力衰竭引起跌倒的危險(xiǎn)因素包括藥物(地高辛、利尿劑)、心血管疾病和其他(低鈉血癥、暈厥)，苯二氮卓類引起的跌倒原因需在未來的研究得到證實(shí)。