經(jīng)皮腎鏡術(shù)后并發(fā)腎周圍膿腫1 例報(bào)道及處理方法

梁浩文

(柳州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，廣西壯族自治區(qū) 柳州)

0 引言

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)因損傷小、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)成為了泌尿外科領(lǐng)域治療上尿路結(jié)石重要外科手段之一[1]，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式。但是，任何治療手段都有其局限性，其主要并發(fā)癥有出血、感染及鄰近臟器損傷等。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)后并發(fā)腎周圍膿腫的文獻(xiàn)少見報(bào)道。本文結(jié)合我院收治的一例經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)后并發(fā)腎周圍膿腫進(jìn)行分析討論，對(duì)微創(chuàng)經(jīng)皮腎手術(shù)并發(fā)腎周圍膿腫的診斷及處理方法進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，41 歲。因“左側(cè)腰痛伴發(fā)熱1 月余”入住我院。既往史：患者于2019 年5 月因左腎結(jié)石并左腎積膿曾于外院行Ⅰ期左腎穿刺造瘺引流術(shù)，病情穩(wěn)定后行Ⅱ左側(cè)經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)+左側(cè)輸尿管雙J 管置入術(shù)，術(shù)后一個(gè)月拔除雙J 管。本次入院查體：左腎區(qū)可見明顯隆起，局部皮膚張力大，左腎區(qū)叩痛明顯。

1.2 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

尿 液 分 析+ 鏡 檢：尿 隱 血(BLD)3+＞200cells/ul 陽 性，尿蛋白(PRO)2+g/L 陽性，尿白細(xì)胞(NEU)3+cells/ul 陽性，尿鏡檢白細(xì)胞3+/HPF，尿鏡檢紅細(xì)胞2+/HPF?？崭寡?GLU)9.49mmol/L。腎輸尿管膀胱128 排CT 平掃+三維重建：(1)左輸尿管上段結(jié)石、左腎結(jié)石并左腎積水。(2)左中上腹占位性病變，膿腫？腫瘤？建議進(jìn)一步檢查。(3)腹膜后淋巴結(jié)腫大(圖1)。

1.3 診斷與治療

患者術(shù)前診斷：(1)左側(cè)輸尿管上段結(jié)石并左腎積液 (2)左側(cè)后腹腔囊性包塊性質(zhì)待查：左腎周圍膿腫可能性大 (3)2型糖尿病。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，予抗感染治療。入院當(dāng)日急診送手術(shù)室在全麻下行經(jīng)皮左腎穿刺、擴(kuò)張+左腎盂鏡檢術(shù)+左腎造瘺術(shù)+經(jīng)皮左腎周膿腫穿刺引流術(shù)。麻醉成功后，先留置F18#三腔導(dǎo)尿管，可見米湯樣尿液引出，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，彩超引導(dǎo)下取左側(cè)12 肋下腋后線處為穿刺點(diǎn)，經(jīng)左腎上盞腎盂穿刺造瘺成功后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲PEELWAY 鞘漸擴(kuò)張至F16 號(hào)，沿鞘通道置入腎盂鏡，行左腎盂鏡檢，窺見左輸尿管上段結(jié)石，左腎集合系統(tǒng)積膿性米湯樣尿液，同時(shí)可見腎盂內(nèi)一瘺口與左腎周膿腫相通，鏡檢完畢后留置F16#腎造瘺管一根于腎盂內(nèi)造瘺，固定牢靠，引流通暢，引出乳白色膿液。再在彩超引導(dǎo)行經(jīng)皮左腎周膿腫穿刺，成功后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲PEELWAY 鞘漸擴(kuò)張至F16 號(hào)，沿鞘通道置入膿腫內(nèi)鏡檢，可見大量膿血性液，伴有壞死組織，鏡檢完畢后留置F16#引流管一根于膿腔內(nèi)引流，固定牢靠，引流通暢，引出淡紅色膿性壞死物質(zhì)?；颊咝g(shù)后給予哌拉西林舒巴坦鈉抗感染治療?；颊咦竽I及左腎周積膿，擬II 期行經(jīng)皮腎碎石取除左側(cè)輸尿管上段結(jié)石，于2019 年12 月30 日帶造瘺管出院。

圖 1 腎輸尿管膀胱 CT 平掃示左中上腹于左腎下方-左腰大肌旁可見低密度灶，大小約 8. 9cm×10.2cm×13.3cm。

2 結(jié)果

患者于2020 年01 月14 日返院治療，左腎周引流管無引流液引出，左腎造瘺管引流通暢，返院后復(fù)查腎輸尿管膀胱128 排CT 平掃+三維重建：對(duì)比2019 年12 月27 日CT：(1)經(jīng)皮左腎造瘺術(shù)、經(jīng)皮左腎周膿腫穿刺引流術(shù)后：左腹膜后膿腫進(jìn)一步縮小，左腎及左腎周感染較前好轉(zhuǎn)，左腎積水較前稍增多。(2)左輸尿管上段結(jié)石、左腎結(jié)石，較前變化不大。(3) 腹膜后淋巴結(jié)腫大，較前變化不大( 圖2)?；颊哂?020 年01 月17 日送手術(shù)室在全麻下行經(jīng)原左腎瘺道腎鏡下左腎盂鏡檢術(shù)+經(jīng)皮腎鏡下左側(cè)輸尿管上段結(jié)石碎石取石術(shù)+左側(cè)輸尿管置雙J 管術(shù)，術(shù)中成功處理左側(cè)輸尿管上段結(jié)石，左側(cè)原腎盂瘺口已閉合，術(shù)中順利留置入F5 雙J 管，留置F16 腎造瘺管一根于腎盂內(nèi)造瘺。經(jīng)原腎周瘺道行鏡檢提示原腎周膿腔已閉鎖，未能處理腎周散在結(jié)石，術(shù)后繼續(xù)給予抗感染治療，術(shù)后順利拔除左腎造瘺管后出院。

3 討論

在我國(guó)，微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的重要手段之一，術(shù)后常見并發(fā)癥有出血、感染、胸腹腔積液、結(jié)石殘留、結(jié)石腔外移位等[2]。經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)后出現(xiàn)腎周圍膿腫屬于術(shù)后感染范疇，術(shù)后感染常見的有泌尿系感染、尿源性膿毒血癥，而術(shù)后出現(xiàn)腎周圍膿腫少見。腎周圍膿腫是由于腎臟包膜與腎周筋膜之間疏松的脂肪組織的感染未得到及時(shí)控制所導(dǎo)致，約1/3 的患者合并有糖尿病[3]。結(jié)石梗阻致腎盂積膿的患者也比較容易并發(fā)腎周圍膿腫。本院收治病例患者經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)后出現(xiàn)腎周圍膿腫原因考慮如下：①、左腎盂積膿行左腎穿刺造瘺術(shù)，細(xì)菌擴(kuò)散至腎周間隙；②左腎結(jié)石腔外轉(zhuǎn)移，腎盂破裂穿孔，尿液外滲至腎周間隙，加重腎周感染；③術(shù)后腎盂瘺形成，拔除雙J 管后殘留結(jié)石掉落輸尿管上段，腎盂內(nèi)壓力高導(dǎo)致腎盂于腎周圍膿腫間瘺道閉合困難，膿腫逐漸增大；④患者合并有糖尿病，血糖控制不佳。

腎周圍膿腫疾病進(jìn)展緩慢，早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，容易誤診。CT 檢查是診斷腎周圍膿腫的首選檢查手段，檢查可見腎臟移位和腎周圍低密度腫塊，因CT 值與腹膜后腫瘤相似，容易誤診為腫瘤性病變[4]。本例患者主要臨床表現(xiàn)為腰痛和發(fā)熱，既往有明確經(jīng)皮腎手術(shù)史，CT 檢查提示：(1)左中上腹占位性病變，考慮膿腫或腫瘤；(2)左側(cè)輸尿管上段結(jié)石并左腎積水。因此，患者腰腹痛、發(fā)熱的原因考慮為左側(cè)輸尿管結(jié)石并左腎積膿、左腎周圍膿腫。急診超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺并擴(kuò)大引流術(shù)，術(shù)中確診為左側(cè)輸尿管結(jié)石并左腎積膿、左腎周圍膿腫。

腎周圍膿腫的處理方法為外科引流、嚴(yán)格抗生素治療[5]，如合并有糖尿病，還需積極控制血糖。本例患者并非單純性腎周圍膿腫，合并有左側(cè)輸尿管上段結(jié)石并左腎積膿，有其特殊性所在，故同時(shí)行B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎周圍膿腫穿刺擴(kuò)大引流術(shù)和經(jīng)皮腎左腎穿刺造瘺擴(kuò)大造瘺術(shù)為主要手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)有：①腎周圍膿腫和左腎積膿同時(shí)引流，充分解除了左腎梗阻和引流腎周圍膿腫；②擴(kuò)大造瘺可方便行II 期行經(jīng)皮腎碎石術(shù)；③穿刺擴(kuò)大引流，不易堵管，必要時(shí)可行腎內(nèi)沖洗和膿腔沖洗；④微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷性小。

綜上所述，經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)作為泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)處理上尿路結(jié)石的主要方式之一，其優(yōu)點(diǎn)可圈可點(diǎn)。但是，因其穿刺的盲目性和擴(kuò)張過程的不可直視性也會(huì)出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。腎周圍膿腫作為其并發(fā)癥之一，雖然較少見，但是病情兇險(xiǎn)，若延誤診斷和治療，死亡率可高達(dá)57%[6]。因此，了解其發(fā)生原理，可以有效的預(yù)防和妥善的處理微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)后并發(fā)的腎周圍膿腫。