小兒復(fù)發(fā)性腸套疊60例臨床診治總結(jié)

徐沛　劉銘

【摘? 要】目的：總結(jié)小兒復(fù)發(fā)性腸套疊臨床特點(diǎn)，探討其病因和治療方法。方法：采用回首性方法對(duì)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科2017年1月至2019年3月收治的小兒急性腸套疊420例進(jìn)行分析，其中復(fù)發(fā)性腸套疊60例。統(tǒng)計(jì)患兒年齡、復(fù)發(fā)次數(shù)、復(fù)發(fā)時(shí)間間隔、治療方法、手術(shù)記錄和病理結(jié)果。結(jié)果：420例急性腸套疊患兒，直接手術(shù)7例，首次選擇空氣灌腸復(fù)位413例，首次復(fù)位成功381例（92.3%），復(fù)發(fā)59例（15.5%）。首次復(fù)位失敗后手術(shù)32例，術(shù)后復(fù)發(fā)1例。結(jié)論：空氣灌腸仍為復(fù)發(fā)性腸套疊首選復(fù)位方式，對(duì)于短期內(nèi)反復(fù)套疊且懷疑器質(zhì)性病變者可手術(shù)探查。

【關(guān)鍵詞】小兒;復(fù)發(fā)性腸套疊;梅克爾憩室

【中圖分類(lèi)號(hào)】R726????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）01-0100-01

【Abstract】Objective：To summarize the clinical features of recurrent intussusception in children and to explore its etiology and treatment. Methods：A retrospective method was used to analyze 420 cases of acute intussusception in children admitted to the Department of Pediatric Surgery， Southwestern Medical University Hospital from January 2017 to March 2019， including 60 cases of recurrent intussusception. The age， number of recurrences， time to recurrence， treatment， surgical records， and pathological findings were included. Results： Of the 420 patients with acute intussusception， 7 underwent direct surgery. For the first time， 413 patients underwent air enema， 381 （92.3%） were successfully treated for the first time， and 59 （15.5%） were relapsed. After the first reset failure， 32 cases were operated and 1 case recurred. Conclusion：Air enema is still the preferred method of reposition for recurrent intussusception. It can be surgically explored for patients with repeated intussusception and suspected organic lesions in a short period of time.

【Key words】Child; Recurrent intussusception; Secondary intussusception; Meckel's diverticulum; Crohn

急性腸套疊是一種多見(jiàn)于2歲以下兒童的急腹癥^【1】，空氣灌腸為其公認(rèn)的首選治療方式。但復(fù)發(fā)性腸套疊的治療存在較大爭(zhēng)議，有學(xué)者提出第2次復(fù)發(fā)后即手術(shù)探查，而另一些學(xué)者則認(rèn)為繼續(xù)氣灌腸復(fù)位治療^【2】?，F(xiàn)就我院小兒外科2017年1月至2019年3月收治的420例小兒急性腸套疊，其中60例復(fù)發(fā)性腸套疊進(jìn)行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1一般資料

2017年1月至2019年3月我院小兒外科收治的小兒急性腸套疊性420例，其中復(fù)發(fā)性腸套疊共60例（包括術(shù)后復(fù)發(fā)1例），分析統(tǒng)計(jì)其復(fù)發(fā)次數(shù)、復(fù)發(fā)時(shí)間間隔、治療方法之間的關(guān)系。

1.2研究方法

1.2.1 資料收集方法：回顧性收集復(fù)發(fā)性腸套疊患兒臨床資料。

1.2.2 診斷方法：小兒急性腸套疊的診斷：典型三大癥狀為嬰兒腹痛、腹內(nèi)腫物與便血^【1】?；純菏走x腹部彩超進(jìn)行診斷，當(dāng)發(fā)現(xiàn)呈“同心圓”征套疊的腸段時(shí)即可確診。若患兒臨床表現(xiàn)不典型或超聲診斷不肯定時(shí)，可行診斷性空氣灌腸，發(fā)現(xiàn)軟組織套頭時(shí)即可確診。

1.2.3 治療方法：空氣灌腸為公認(rèn)的首選治療方式。一般壓力控制在 8-12 Kpa，最大不超過(guò)16Kpa。具體操作方法：患兒平臥于操作臺(tái)，導(dǎo)尿管于患兒直腸內(nèi)，氣囊充氣固定，在X線監(jiān)視下注氣觀察，氣影顯出套影節(jié)節(jié)后退直至消失，小腸進(jìn)氣時(shí)復(fù)位成功。當(dāng)空氣復(fù)位失敗時(shí)行手術(shù)治療，手法復(fù)位套疊腸管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)經(jīng)spss22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)比較，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

420例急性腸套疊患兒中，直接手術(shù)者7例，首次選擇空氣灌腸復(fù)位413例。首次復(fù)位成功381例（92.3%），其中59例復(fù)發(fā)（15.5%）?？諝夤嗄c復(fù)位失敗后行手術(shù)治療32例，其中行單純腸套疊手法復(fù)位術(shù)26例，術(shù)后復(fù)發(fā)1例;其余6例因器質(zhì)性病變切除病變腸管。首次就診因存在空氣灌腸禁忌癥而直接手術(shù)的7例患兒均行腸套疊手法復(fù)位數(shù)。手術(shù)患兒共39例，術(shù)后復(fù)發(fā)1例（2.6%）?？諝夤嗄c復(fù)位成功后其復(fù)發(fā)率與手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（15.5% vs 2.6%，χ²=4.824 ，P=0.028，P<0.05）。

復(fù)發(fā)性腸套疊總共60例，其中空氣灌腸后復(fù)發(fā)59例，1例為術(shù)后復(fù)發(fā)。60例患兒共復(fù)發(fā)84次。其中1次復(fù)發(fā)32例，2次復(fù)發(fā)18例，3次復(fù)發(fā)4例，4次復(fù)發(fā)1例。復(fù)發(fā)時(shí)間間隔與復(fù)發(fā)次數(shù)分布見(jiàn)表1。從表中可見(jiàn)復(fù)發(fā)時(shí)間間隔<2周的復(fù)發(fā)性套疊最多見(jiàn)，這與葉小明等^【13】的報(bào)道一致，原因可能與腸管反復(fù)套疊后腸壁水腫增厚未完全消退有關(guān)。

復(fù)發(fā)后再次選擇空氣灌腸者37例，其中復(fù)位成功34例（91.9%），失敗3例。再次空氣灌腸成功率與發(fā)病首次空氣灌腸成功率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（91.9% vs 92.3%，χ²= 0.006，P=0.938，P>0.05）。0-1天：12（14.3%）;1-7天：30（35.7%）;7-14天：32（38.1%）;14天-1個(gè)月：13 （15.5%）;1個(gè)月-2個(gè)月： 7（8.3%）

復(fù)發(fā)患兒共手術(shù)26例，其中23例為復(fù)發(fā)后直接選擇手術(shù)，3例為空氣復(fù)位失敗后手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變共7例，其中梅克爾憩室4例，腸息肉2例，克羅恩1例;入腹發(fā)現(xiàn)套頭但未見(jiàn)器質(zhì)性病變14例，入腹見(jiàn)套頭已復(fù)位者5例。

復(fù)發(fā)患兒年齡最小6個(gè)月，最大8歲。有文獻(xiàn)報(bào)道腸套疊復(fù)發(fā)與年齡有明顯關(guān)系。年齡<2歲患兒復(fù)發(fā)次數(shù)最多，這可能與小兒回盲部解剖游離有關(guān)。其中復(fù)發(fā)年齡段與復(fù)發(fā)次數(shù)年齡段6個(gè)月-1歲：30（35.7%）;1歲-2歲：25（29.8%）; 2-3歲：????? 13（15.5%）;3-4歲：9（10.7%）;5-8歲：7（8.3%）。

3 討論

復(fù)發(fā)性腸套疊在臨床上并不少見(jiàn)，國(guó)外有報(bào)道復(fù)發(fā)率在8%-15%，并認(rèn)為其復(fù)發(fā)沒(méi)有規(guī)律^【7】。本組研究對(duì)象中復(fù)發(fā)率為14.3%，基本接近文獻(xiàn)報(bào)道。復(fù)發(fā)性腸套疊病因并不清楚，可能與病毒感染、小兒回盲部游離、套疊腸管水腫有關(guān)。病毒感染特別是上呼吸道的腺病毒感染可引起小腸末段淋巴組織的增生。我們?cè)谛g(shù)中有時(shí)可見(jiàn)回腸末端淋巴濾泡明顯增生，往往為套疊的起始部位，其中間可見(jiàn)腸管管壁向內(nèi)稍凹陷，套疊腸段明顯水腫，從而使套疊反復(fù)發(fā)作。故對(duì)于<2歲且2周以?xún)?nèi)反復(fù)發(fā)作的患兒，我們認(rèn)為手術(shù)選擇需謹(jǐn)慎，因該年齡段患兒繼發(fā)性腸套疊少見(jiàn)，且手術(shù)入腹見(jiàn)套頭已復(fù)位5例均發(fā)生于該年齡段患兒。

復(fù)發(fā)患兒家屬警惕性高，就診時(shí)間早，空氣灌腸復(fù)位成功率高且無(wú)并發(fā)癥。但空氣灌腸復(fù)位復(fù)發(fā)率明顯高于手術(shù)治療的患兒。手術(shù)后局部腸管間粘連的形成可能是術(shù)后罕有腸套疊再次發(fā)生的原因。文獻(xiàn)報(bào)道繼發(fā)性腸套疊多見(jiàn)于2歲以上的患兒，本組中手術(shù)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病灶患兒均>2歲。故對(duì)于反復(fù)發(fā)作且年齡>2歲的患兒，可建議手術(shù)探查，探查并切除病變腸管或固定水腫游離的回盲部可能是最終的解決方案。

對(duì)于器質(zhì)性病變引起的復(fù)發(fā)性腸套疊應(yīng)引起足夠的重視。本組60例復(fù)發(fā)患兒中共發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變共7例，其中梅克爾憩室4例，腸息肉2例，克羅恩1例。器質(zhì)性病變引起的腸套疊多見(jiàn)于>2歲的大齡兒童，本組中繼發(fā)因素引起的復(fù)發(fā)性腸套疊中最小年齡3歲，最大年齡8歲。由于繼發(fā)性腸套疊臨床表現(xiàn)與原發(fā)性無(wú)異，故術(shù)前明確診斷極其困難。本組器質(zhì)性病變者術(shù)前彩超或CT均未發(fā)現(xiàn)病灶，故對(duì)于年齡>2歲、反復(fù)套疊發(fā)作的患兒建議手術(shù)探查。

綜上所述，復(fù)發(fā)性腸套疊首選治療方式仍為空氣灌腸，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍有待進(jìn)一步商議。

參考文獻(xiàn)

[1]????? 張金哲主編.張金哲小兒外科學(xué)-北京：人民衛(wèi)生出版社，2013，isbn 978-7-117-17689-7： 963-970

[2]????? 劉鴻堅(jiān)，姜先敏，張晉綏，等. 新生兒腸套疊的臨床特點(diǎn)和治療[j]. 實(shí)用兒科臨床雜志，2009， 24（1）：17，50.