27 436張門(mén)急診處方點(diǎn)評(píng)與分析

衛(wèi)生部于2007年5月1日實(shí)施的《處方管理辦法》（簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）[1]中明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，規(guī)范處方管理。2010年2月10日，衛(wèi)生部頒發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》）[2]，使醫(yī)院的處方點(diǎn)評(píng)工作更加規(guī)范，指出處方點(diǎn)評(píng)作為藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，可使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)也使得臨床藥物治療學(xué)水平得到提高，2019年1月國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)明確指出將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，其中合理用藥包括門(mén)診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度及點(diǎn)評(píng)處方占處方總數(shù)的比例等[3]。為了解該院門(mén)診合理用藥情況及處方點(diǎn)評(píng)效果，現(xiàn)就空軍特色醫(yī)學(xué)中心2017年8月—2018年4月的門(mén)急診處方點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)行闡述。

1 資料與方法

1.1 資料隨機(jī)抽取2017年8月—2018年4月門(mén)急診紙質(zhì)處方和電子處方27 436張進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析（注：2018年1月實(shí)施我院《規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)及加強(qiáng)合理用藥管理的十條剛性措施》）。

1.2 方法以《藥品管理法》《處方管理辦法》為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和后勤保障部衛(wèi)生局相關(guān)文件要求、《空軍特色醫(yī)學(xué)中心規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)及加強(qiáng)合理用藥管理的十條剛性措施》等相關(guān)規(guī)定對(duì)抽取的處方進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 門(mén)急診處方點(diǎn)評(píng)基本情況27 436張?zhí)幏街?，平均用藥品種數(shù)為2.59種，藥品通用名使用率達(dá)100%，處方平均金額為230.70元，抗菌藥物使用率4.77%，注射劑使用率為1.69%，國(guó)家基本藥物使用率為13.56%（表1）。

表1 門(mén)急診處方點(diǎn)評(píng)基本情況

2.2 不合理處方類(lèi)型分布27 436張門(mén)急診處方中，不合理處方1 417張（占5.16%），不規(guī)范處方768張，用藥不適宜處方645張，超常處方4張。其中2017年共抽取10 427張?zhí)幏?，不合理處?35張，占比8.97%。2018年共抽取17 009張?zhí)幏?，不合理處?82張，占比2.83%（表2）。

表2 不合理處方類(lèi)型分布

3 討論

自實(shí)行《空軍特色醫(yī)學(xué)中心規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)及加強(qiáng)合理用藥管理的十條剛性措施》以來(lái)，我院不合理處方情況得到極大改善，主要體現(xiàn)在書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、無(wú)特殊情況超療程用藥、用法用量不適宜、給藥途徑不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)用藥、遴選藥品不適宜、無(wú)適應(yīng)證用藥、無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的處方占比極大的減少，以下分別介紹。

3.1 不規(guī)范處方不規(guī)范處方主要集中表現(xiàn)為醫(yī)師簽字處未簽字蓋章，處方修改處未再次簽字并標(biāo)明修改日期，處方用紙顏色不符例如成人使用兒童淡綠色處方、兒童使用成人白色處方、急診使用門(mén)診白色處方，以上錯(cuò)誤只有在進(jìn)行紙質(zhì)處方點(diǎn)評(píng)時(shí)才可以發(fā)現(xiàn)。此外，除10種大病（高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病和前列腺疾?。┩?，無(wú)特殊理由門(mén)診開(kāi)具處方超7 d量、急診超3 d量也屬于不規(guī)范處方范疇之內(nèi)。按照10條剛性措施中對(duì)不合理用藥缺陷分類(lèi)，此類(lèi)型處方列為基本要求中不規(guī)范處方。

3.2 用藥不適宜處方

3.2.1 用法用量不適宜 診斷上呼吸道感染，開(kāi)具藍(lán)芩口服液（10 ml/21.2 g）20 ml，3次/d，本院所用的藍(lán)芩口服液前后涉及2種規(guī)格，規(guī)格由10 ml×6變?yōu)?0 ml/21.2 g×6，單次使用量也由20 ml變?yōu)?0 ml，醫(yī)師沒(méi)有仔細(xì)看清藥品的規(guī)格而習(xí)慣性的開(kāi)具單次用量20 ml，經(jīng)處方點(diǎn)評(píng)小組與相關(guān)醫(yī)師聯(lián)系說(shuō)明該問(wèn)題后這種現(xiàn)象得到極大的改善。阿托伐他汀鈣片6次/d給藥，阿托伐他汀鈣片系他汀類(lèi)降脂藥，通過(guò)抑制羥甲基戊二酰輔酶A還原酶而阻礙肝內(nèi)膽固醇合成，同時(shí)還可增強(qiáng)細(xì)胞膜低密度脂蛋白受體的表達(dá)，使血清膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇濃度降低。他汀類(lèi)藥物如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀每日用藥一次即可，由于膽固醇主要在夜間合成，所以晚上睡前給藥比白天給藥更有效。6次/d，阿托伐他汀在體內(nèi)蓄積，肌炎和橫紋肌溶解等不良反應(yīng)的發(fā)生率增加。單硝酸異山梨酯緩釋片（規(guī)格40 mg），開(kāi)具單次用量為60 mg。根據(jù)高血壓患者的個(gè)體差異性，服藥劑量和次數(shù)是可以有所不同的，例如硝苯地平控釋片、左旋氨氯地平片、貝尼地平片、非洛地平緩釋片、氨氯地平片等雖然說(shuō)明書(shū)規(guī)定是每天一次，但是腎性高血壓患者降壓效果不佳時(shí)根據(jù)臨床需要適當(dāng)提高劑量，2次/d，且此用法已申請(qǐng)備案，故此處方認(rèn)為是合理處方。此藥緩釋片比較特殊是可以掰開(kāi)服用的，但是有些緩釋片和控釋片必須整片服用，一旦被掰開(kāi)或掰碎服用，藥物會(huì)迅速釋放出來(lái)，不但無(wú)法達(dá)到控釋、緩釋和長(zhǎng)效的目的，還可能使體內(nèi)藥物濃度急劇升高，造成藥物中毒[4]。服用緩釋片或控釋片提高了患者的依從性，患者每天僅需服用一次或者兩次就可以達(dá)到普通劑型服用多次的效果，例如格列吡嗪控釋片3次/d，明顯是不適宜的，此藥僅需每天服用一次即可。此外，腸溶片也需整片吞服，若掰開(kāi)服用，藥品的保護(hù)屏障被破壞會(huì)造成藥效下降，引發(fā)患者胃部不適甚至潰瘍。諸如此類(lèi)用法用量不適宜處方在十條剛性措施里被列為用藥合理性中不適宜處方。

3.2.2 給藥途徑不適宜 給藥途徑不適宜被列為用藥合理性中不適宜處方。復(fù)方青黛膠囊，外用，此藥用法應(yīng)口服，千山活血膏，口服，應(yīng)為外用，此種不合理多為醫(yī)師粗心大意所致。還有1種不合理是有些藥品在治療不同的疾病時(shí)用法也不同，例如康復(fù)新液內(nèi)服用于淤血阻滯，胃痛出血，胃、十二指腸潰瘍；以及陰虛肺癆，肺結(jié)核的輔助治療。外用用于金瘡、外傷、潰瘍、瘺管、燒傷、燙傷之創(chuàng)面。診斷固定性藥疹，口服，此為不合理處方，應(yīng)為外用。此外，有些藥品治療同一疾病時(shí)既可以口服又可以外用，例如虎力散膠囊，這一類(lèi)問(wèn)題在處方點(diǎn)評(píng)時(shí)應(yīng)加以注意。

3.2.3 聯(lián)合用藥不適宜 診斷呼吸道感染，開(kāi)具感冒清熱顆粒與柴銀口服液。感冒清熱顆粒疏風(fēng)散寒，解表清熱，用于風(fēng)寒感冒。柴銀口服液清熱解毒，利咽止咳，用于上呼吸道感染外感風(fēng)熱癥，二者聯(lián)用不適宜。自從本院的10條剛性措施出臺(tái)后，此問(wèn)題很少出現(xiàn)。診斷冠心病、陣發(fā)性心房纖顫、痛風(fēng)，開(kāi)具苯溴馬隆片與阿司匹林腸溶片(100 mg/d)。苯溴馬隆與阿司匹林及其他水楊酸制劑同服，可減弱苯溴馬隆的作用。但是，血尿酸水平的升高是冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，阿司匹林在冠心病的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防方面起了很大作用，阿司匹林對(duì)于尿酸代謝的影響具有劑量特異性，小劑量阿司匹林（75～325 mg/d）輕度升高血尿酸[5]，但是考慮到75～325 mg/d阿司匹林抗血小板作用相關(guān)的心、腦血管獲益，故對(duì)合并高尿酸血癥的患者不建議停用，建議簡(jiǎn)化尿液、多飲水，同時(shí)檢測(cè)血尿酸水平[6]。因此該處方為合理處方。

3.2.4 重復(fù)用藥 診斷左肺肺炎，先后開(kāi)具左氧氟沙星分散片、左氧氟沙星片，清熱解毒軟膠囊與藍(lán)芩口服液。左氧氟沙星分散片和左氧氟沙星片主成分都是左氧氟沙星，只是劑型不同，重復(fù)用藥，如果患者不知情同時(shí)服用這兩種藥品，很容易造成血藥濃度過(guò)高，不良反應(yīng)發(fā)生率增加。清熱解毒軟膠囊與藍(lán)芩口服液都含有黃芩、板藍(lán)根、梔子，其藥理分類(lèi)都屬于清熱劑，用于清熱解毒，重復(fù)用藥。此外，有的醫(yī)師會(huì)同時(shí)開(kāi)具同一藥品進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)2種規(guī)格，這也屬于重復(fù)用藥的范疇。10條剛性措施規(guī)定無(wú)正當(dāng)理由為同一患者開(kāi)具2中（含）以上同種、同類(lèi)或藥理作用相同藥物屬于用藥合理性中的超常處方?；颊咭蛏虾粑栏腥居诒＝∈议_(kāi)具了氨酚偽麻美芬片Ⅱ/氨麻苯美片（H）A，之后又于干部病房門(mén)診開(kāi)具氨酚偽麻美芬片Ⅱ/氨麻美敏片（H），此2種藥物都含有對(duì)乙酰氨基酚、偽麻黃堿、右美沙芬，若同時(shí)服用則造成藥物過(guò)量，引發(fā)損害肝、腎功能等一些列不良反應(yīng)。針對(duì)此類(lèi)問(wèn)題，10條剛性措施也做了具體規(guī)定：同一病人在多個(gè)科室就診，后接診的醫(yī)師應(yīng)對(duì)先接診醫(yī)師開(kāi)具的處方合并考慮，如違規(guī)開(kāi)具藥品，對(duì)后接診醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的處罰。

3.2.5 遴選藥品不適宜 患者，女，27.3歲，診斷咳嗽，開(kāi)具清宣止咳顆粒（10 g），用法用量為3次/d，每次半包。清宣止咳顆粒疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。用于小兒外感風(fēng)熱咳嗽，1～3歲的小兒每次半包，3次/d，此患者為成人，開(kāi)具小兒藥品并且單次用量半包明顯遴選藥品不適宜而且單次用量過(guò)少，很有可能達(dá)不到藥物的治療濃度起不到治療疾病的目的。非那雄胺片1 mg規(guī)格用于治療雄激素性脫發(fā)，而非那雄胺片5 mg規(guī)格用于治療前列腺增生等疾病，醫(yī)師為脫發(fā)患者開(kāi)具5 mg規(guī)格的非那雄胺片明顯不適宜，窗口遇到類(lèi)似情況會(huì)拒絕調(diào)配發(fā)藥，并聯(lián)系醫(yī)師修改處方。此種遴選藥品不適宜處方被列為用藥適應(yīng)證中不適宜處方。

3.3 超常處方

3.3.1 無(wú)適應(yīng)證用藥 患者10.5歲，診斷頭癬、斑禿，給予甲氧沙林溶液（0.1%），說(shuō)明書(shū)規(guī)定1%甲氧沙林溶液用于牛皮癬，0.1%甲氧沙林溶液用于白癜風(fēng)，且12歲以下兒童禁用，患者根據(jù)年齡限制應(yīng)禁用此藥且無(wú)相應(yīng)的適應(yīng)證。診斷毛囊炎給予碳酸鈣D3片也屬于無(wú)適應(yīng)證用藥。

3.3.2 無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥 患者9歲，女，診斷白癜風(fēng)，給予米諾地爾搽劑和甲氧沙林溶液，米諾地爾搽劑批準(zhǔn)用于脫發(fā)、斑禿，本院的米諾地爾搽劑濃度為5%，說(shuō)明書(shū)規(guī)定只限于男性使用，女性推薦使用2%濃度的，濃度過(guò)高可能引起毛發(fā)過(guò)度增長(zhǎng)等不良反應(yīng)，甲氧沙林說(shuō)明書(shū)規(guī)定12歲以下兒童禁用。醫(yī)師根據(jù)米諾地爾搽劑擴(kuò)血管的藥理作用用于白癜風(fēng)，臨床效果還不錯(cuò)，但是，此用法尚未被批準(zhǔn)。

4 建議與對(duì)策

4.1 超說(shuō)明書(shū)應(yīng)備案批準(zhǔn)一些客觀因素導(dǎo)致了臨床藥物治療中普遍存在超說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)象，目前為止，除印度禁止超說(shuō)明書(shū)用藥外，美國(guó)、德國(guó)、意大利、荷蘭、新西蘭和日本均允許合理的超說(shuō)明書(shū)用藥并已有超說(shuō)明書(shū)用藥相關(guān)立法[7]。國(guó)內(nèi)超說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)象雖然很普遍[8-10]，但無(wú)明確法律對(duì)“超說(shuō)明書(shū)用藥”進(jìn)行規(guī)定和保護(hù)，超說(shuō)明書(shū)用藥的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于按說(shuō)明書(shū)用藥，若臨床治療中確實(shí)需要超說(shuō)明書(shū)用藥，應(yīng)經(jīng)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并備案后方可實(shí)施（除搶救等特殊情況可事后備案），同時(shí)向患者或家屬告知并征得其同意，以免造成不必要的醫(yī)療糾紛。

4.2 提高藥師專(zhuān)業(yè)水平有研究顯示，不同點(diǎn)評(píng)藥師對(duì)同一張不合理處方判斷依據(jù)的掌握和理解不同，導(dǎo)致了評(píng)價(jià)結(jié)果也不同，因此要加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)藥師的專(zhuān)業(yè)水平，此外還要加強(qiáng)所有窗口發(fā)藥藥師的知識(shí)儲(chǔ)備，窗口藥師應(yīng)運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)對(duì)處方進(jìn)行嚴(yán)格審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥應(yīng)積極與醫(yī)師進(jìn)行溝通，將不合理用藥問(wèn)題由事后評(píng)價(jià)變?yōu)槭虑案深A(yù)，這樣不僅提高了處方點(diǎn)評(píng)的合格率而且避免了患者因?yàn)樗幤返牟缓侠硎褂迷斐刹涣己蠊?/p>

4.3 加強(qiáng)醫(yī)生與藥師之間的溝通醫(yī)藥不分家，藥師掌握著藥品的規(guī)格、說(shuō)明書(shū)、指南等最新信息，醫(yī)藥只有相互溝通交流了，醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)才不會(huì)因?yàn)樗幤沸畔⒉蛔?、不新等原因造成用藥不適宜等問(wèn)題。無(wú)論在處方點(diǎn)評(píng)還是在窗口發(fā)藥時(shí)遇到不易判斷其合理性的處方應(yīng)積極與臨床醫(yī)師和相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行溝通，對(duì)于一些個(gè)體化給藥的方案要尊重醫(yī)生的意見(jiàn)并提出藥師的合理建議，共同促進(jìn)藥物的合理應(yīng)用。

4.4 使用合理的處方點(diǎn)評(píng)軟件2017年6月年以前的處方點(diǎn)評(píng)模式是手動(dòng)紙質(zhì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，缺點(diǎn)是工作量大、制作表格繁瑣等，2017年6月后使用了Pharmassist軟件進(jìn)行電子點(diǎn)評(píng)，缺點(diǎn)是點(diǎn)評(píng)中假陽(yáng)性不合理處方太多，建議可以建立適合本院合理用藥的數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用相應(yīng)的軟件進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

4.5 實(shí)施處方前置審核處方點(diǎn)評(píng)多為回顧性點(diǎn)評(píng)，存在滯后性，點(diǎn)評(píng)時(shí)患者已經(jīng)用藥，無(wú)法及時(shí)解決用藥安全隱患，所以開(kāi)展前置的處方審核工作是需要的。2018年6月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等3部門(mén)聯(lián)合制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》[11]，處方的前置審核是迫在眉睫的，處方的前置審核不僅將用藥安全隱患扼殺在萌芽中，避免了患者為修改處方來(lái)回奔波，同時(shí)降低了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

自從實(shí)施本院《規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)及加強(qiáng)合理用藥管理的十條剛性措施》以來(lái)，有效控制了大處方，規(guī)范了患者用藥，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免了不必要的浪費(fèi)和醫(yī)療糾紛，使我院得到了廣大患者的信賴(lài)和好評(píng)。以后的工作中，在醫(yī)藥護(hù)的努力下，共同促進(jìn)我院的合理用藥。