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    母血、臍血中IL-6與PCT在亞臨床絨毛膜羊膜炎診斷價值的研究

    2020-07-10 12:25:20
    空軍航空醫(yī)學(xué) 2020年3期
    關(guān)鍵詞:臍血羊膜絨毛

    妊娠過程中發(fā)生感染時,主要由滋養(yǎng)層細(xì)胞、單核細(xì)胞及蛻膜等對病原微生物及其代謝產(chǎn)物產(chǎn)生應(yīng)答,多數(shù)絨毛膜羊膜炎由于臨床表現(xiàn)不明顯或不典型,呈亞臨床經(jīng)過,給早期診斷帶來困難。有文獻顯示,亞臨床絨毛膜羊膜炎占足月分娩的10%~20%[1],它與胎膜早破互為因果,可增加難產(chǎn)及產(chǎn)褥感染的風(fēng)險,且增加胎兒及新生兒窒息和感染的幾率,故而找到可靠的指標(biāo)有著重要的臨床意義。目前國內(nèi)外研究普遍認(rèn)為母血白細(xì)胞介素6(interleukin-6,IL-6)可作為亞臨床絨毛膜炎的早期診斷指標(biāo)[2-3]。而降鈣素原(procalcitonin,PCT)是近年發(fā)現(xiàn)的最理想的早期特異性診斷指標(biāo),是全身系統(tǒng)性炎性反應(yīng)的臨床最常用的指標(biāo),但在婦產(chǎn)科疾病診斷中應(yīng)用較少,故本研究擬通過檢測母血、臍血中IL-6、PCT的水平,探討其在妊娠晚期亞臨床絨毛膜羊膜炎的診斷價值。

    1 對象與方法

    1.1 對象選取空軍特色醫(yī)學(xué)中心2017年3月—2018年1月孕足月單胎、孕期未合并內(nèi)外科疾患及自身免疫性疾病的擇期剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦共70例。根據(jù)術(shù)后胎盤病理結(jié)果,分為亞臨床絨毛膜羊膜炎組22例[包括亞臨床絨毛膜羊膜炎Ⅰ級18例(0%);亞臨床絨毛膜羊膜炎Ⅱ級2例(2.85%);亞臨床絨毛膜羊膜炎Ⅲ級2例(2.85%)]和對照組(病理結(jié)果正常)48例。亞臨床絨毛膜羊膜炎組平均年齡(31.86±4.69)歲、孕周(38.76±0.62)、孕次(2.1±0.89)、術(shù)前體溫(36.5±0.25)℃、脈搏(81.36±7.35)次/min、術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)(9.35±2.76)1012/L、嗜中性粒細(xì)胞百分比(76.05±5.7)%和嗜中性粒細(xì)胞絕對值(7.25±2.65)109/L;對照組平均年齡(31.94±5.03)歲、孕周(38.71±1.09)、孕次(2.02±1.16)、術(shù)前體溫(36.44±0.27)℃、脈搏(81.67±7.92)次/min、術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)(8.43±1.56)1012/L、嗜中性粒細(xì)胞百分比(73.2±5.9)%和嗜中性粒細(xì)胞絕對值(6.3±1.47)109/L。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前各項生命體征及血常規(guī)檢查正常,孕產(chǎn)婦及胎兒無心動過速,無臨床感染征象,術(shù)前未臨產(chǎn);孕產(chǎn)婦無妊娠期并發(fā)癥及合并癥,無自身免疫性疾?。黄蕦m產(chǎn)指征為臀位,漏斗骨盆,剖宮產(chǎn)史。

    1.2 標(biāo)本采集所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的孕產(chǎn)婦,入院后即抽取肘靜脈血3 ml離心10 min(1 000 r/min)后留取血清,待胎兒娩出,胎盤尚未娩出時取臍血5 ml,室溫靜置 1 h后 3 000 r/m離心10 min取血清,所有標(biāo)本均在-70 ℃保存集中。胎盤娩出后,10 min內(nèi)在破裂口至胎盤邊緣方向剪取一寬3 cm長條胎膜,在胎盤的不同部位共切取4塊(取自距胎盤邊緣2 cm處,胎盤中央處及2塊隨機部位,每塊體積約2 cm×2 cm×2 cm,包括胎兒面和母體面,將臍帶根部切斷游離臍帶兩端,取2塊臍帶組織,均為2 cm長度,10%甲醛固定送病理檢查。根據(jù)胎盤病理結(jié)果分組并采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法(ECLIA)測定組內(nèi)母血、臍血樣本的IL-6、PCT水平。

    1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)亞臨床絨毛膜羊膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn):無絨毛膜羊膜炎臨床表現(xiàn),依據(jù)胎盤胎膜病理檢查結(jié)果而確診的病例,稱之為亞臨床絨毛膜羊膜炎[1]。絨毛膜羊膜炎臨床表現(xiàn):①孕產(chǎn)婦體溫≥38 ℃;②陰道分泌物異味;③胎心率增快(胎心率基線≥160次/min)或母體心率增快(心率≥100次/min);④母體外周血白細(xì)胞計數(shù)≥15×109/L;⑤子宮呈激惹狀態(tài)、宮體有壓痛[4]。絨毛膜羊膜炎病理診斷標(biāo)準(zhǔn):絨毛模板和胎膜處白細(xì)胞呈彌散性聚集,中性粒細(xì)胞5~10個/高倍視野,白細(xì)胞浸潤呈極性分布。根據(jù)中性粒細(xì)胞數(shù)量分3級:Ⅰ級:5~10個/HP;Ⅱ級:11~30個/HP;Ⅲ級:>30個/HP[1,5]。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計量資料以±s表示,計量資料組間比較采用獨立樣本的t檢驗。以ROC曲線求得各指標(biāo)診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎的閾值,據(jù)此分別計算指標(biāo)診斷的敏感性、特異性,并通過計算ROC工作曲線下的面積進行測試的比較性分析,均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 IL-6水平的比較2組母血IL-6水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組臍血IL-6差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,且亞臨床絨毛膜羊膜炎組明顯高于對照組(P<0.05)(表1)。

    表1 2組孕產(chǎn)婦IL-6水平的比較(pg/ml)

    2.2 PCT水平比較 2組母血、臍血中PCT水平的比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

    表2 2組孕產(chǎn)婦間PCT水平的比較(ng/ml)

    2.3 母血和臍血中IL-6、PCT診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎的靈敏度、特異度分析母血IL-6曲線下面積AUC=0.807,P=0.000,其診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎的靈敏度為54.5%,特異度為93.7%,截斷值為5.605 pg/ml。臍血IL-6曲線下面積AUC=0.890,P=0.000,其診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎的靈敏度為63.6% ,特異度為93.9%,截斷值為4.815 pg/ml。母血PCT曲線下面積AUC=0.446,P=0.471,表示母血PCT不適合作為亞臨床絨毛膜羊膜炎的診斷指標(biāo)。臍血PCT曲線下面積AUC=0.539,P=0.604,表示臍血PCT不適合作為亞臨床絨毛膜羊膜炎的診斷指標(biāo)(圖1)。

    圖1 母血與臍血IL-6、PCT的ROC曲線

    母血IL-6聯(lián)合母血PCT曲線下面積AUC=0.812,P=0.000,表示母血IL-6聯(lián)合母血PCT適合作為亞臨床絨毛膜羊膜炎的診斷指標(biāo),靈敏度為90.9%,特異度為60.4%,截斷值為0.819。臍血IL-6聯(lián)合臍血PCT曲線下面積AUC=0.891,P=0.000,表示臍血IL-6聯(lián)合臍血PCT適合作為亞臨床絨毛膜羊膜炎的診斷指標(biāo),靈敏度為63.6%,特異度為89.6%。母血IL-6聯(lián)合臍血IL-6診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎效果最好,曲線下面積AUC=0.952,P=0.000,診斷靈敏度為95.5%,特異度為87.5%(圖2)。

    圖2 母血聯(lián)合臍血IL-6、PCT的ROC曲線

    2.4 妊娠結(jié)局2組孕產(chǎn)婦無胎盤粘連或植入,無產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染;2組新生兒無病理性黃疸發(fā)生、無感染、無呼吸窘迫綜合征。

    3 討論

    3.1 亞臨床絨毛膜羊膜炎對母兒預(yù)后的影響既往文獻提出,亞臨床絨毛膜羊膜炎可增加足月妊娠胎盤粘連或植入率,剖宮產(chǎn)率,以及增加產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染的風(fēng)險[6];亞臨床絨毛膜羊膜炎可致宮腔粘連、胎盤殘留,產(chǎn)后出血率以及產(chǎn)褥感染率升高[7]。此外,亞臨床絨毛膜羊膜炎與新生兒的病理性黃疸發(fā)生率、感染率以及呼吸窘迫綜合征發(fā)生率也有密切聯(lián)系[6]。而一旦出現(xiàn)臨床絨毛膜羊膜炎,有可能出現(xiàn)更為嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥,故及早發(fā)現(xiàn)和診治宮內(nèi)感染有很高的臨床意義。因此本研究的重點放在亞臨床絨毛膜羊膜炎患者。目前有關(guān)亞臨床絨毛膜羊膜炎的發(fā)病率報道尚不統(tǒng)一,大部分為5%左右[8],也有高達60.8%[9]。本研究中亞臨床絨毛膜羊膜炎的患者占比31.4%(22/70),明顯高于既往報道,經(jīng)過查閱文獻,發(fā)現(xiàn)國外關(guān)于絨毛膜羊膜炎的病理診斷分類中,有時Ⅰ級分類(5~10中性粒細(xì)胞/HP)不包括在組織學(xué)絨毛膜羊膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)中[10]。如果僅考慮Ⅱ~Ⅲ級,則亞臨床絨毛膜羊膜炎的患病率為5%,與先前發(fā)表的結(jié)果相近[8]。經(jīng)過本研究發(fā)現(xiàn),亞臨床絨毛膜羊膜炎組的孕產(chǎn)婦及胎兒均預(yù)后良好,無感染、產(chǎn)后出血、新生兒感染及窒息等不良結(jié)局,這與之前報道不同[6-7]。長期以來一直認(rèn)為絨毛膜羊膜炎是由于感染引起的,但是,隨著研究的不斷深入,目前國外有研究提出亞臨床絨毛膜羊膜炎屬于無感染的炎癥[10]。本研究結(jié)果提示,亞臨床絨毛膜羊膜炎可能與感染無關(guān)。亞臨床絨毛膜羊膜炎比感染更為常見,且可能與不良的母兒結(jié)局之間缺乏關(guān)聯(lián)。其背后的原因需要進一步研究。

    3.2 亞臨床絨毛膜羊膜炎血清學(xué)診斷指標(biāo)眾所周知,亞臨床絨毛膜羊膜炎在早產(chǎn)和胎膜早破的病因?qū)W中起著重要作用,但是在足月妊娠的研究甚少。有研究顯示,宮內(nèi)感染早期往往僅有炎癥指標(biāo)的升高,而無感染的證據(jù)[1]。臨床上的常用的血清學(xué)檢測方法為血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白。但是二者在診斷妊娠期感染的方面上有一定的局限性。IL-6近年來逐漸被關(guān)注,在胚胎發(fā)育、分娩過程、機體免疫應(yīng)答及細(xì)胞凋亡中起重要作用,是宮腔感染后蛻膜和絨毛膜最早產(chǎn)生的細(xì)胞因子[11]。在炎癥反應(yīng)中,其升高早于其他指標(biāo),且持續(xù)時間長[12],對早期宮內(nèi)感染具有較好診斷價值。在妊娠期,IL-6的水平受多種因素影響,導(dǎo)致母體血清IL-6的值均有可能升高[13]。故本研究在納入標(biāo)準(zhǔn)做了嚴(yán)格限定,盡可能除外有可能影響IL-6水平的疾病。PCT是近年發(fā)現(xiàn)的理想的早期特異性診斷指標(biāo),是全身系統(tǒng)性炎性反應(yīng)的臨床最常用的指標(biāo),但在婦產(chǎn)科應(yīng)用較少,其在妊娠期的診斷價值目前尚有爭議[14-15]。本研究將目前研究較為關(guān)注的以上2項指標(biāo)進行檢測,結(jié)果顯示,亞臨床絨毛膜羊膜炎組母血IL-6水平明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。當(dāng)IL-6≥5.605 pg/ml,診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎的靈敏度為54.5% ,特異度為93.7%,曲線下面積AUC=0.807,這個結(jié)果與既往相關(guān)研究結(jié)果相近[16-17]。而母血PCT水平在2組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),這與馮惠慶等[18]的研究結(jié)果相同,認(rèn)為監(jiān)測母血IL-6可能有助于早期診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎,考慮母血IL-6對亞臨床絨毛膜羊膜炎具有較好的診斷價值。亞臨床絨毛膜羊膜炎組的臍血IL-6也有明顯的升高,與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);當(dāng)臍血IL-6≥4.815 pg/ml,診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎的靈敏度為63.6%,特異度為93.9%,曲線下面積AUC=0.890,考慮檢測臍血IL-6有可能有助于早期診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎,但是臍血IL-6的升高是否會激活新生兒免疫系統(tǒng)還有待研究。由于新生兒出生后PCT有一個生理性升高的過程,對于早期新生兒疾病的參考價值比較復(fù)雜,需結(jié)合病情綜合評估[19]。本研究2組臍血PCT水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),故對于臍血PCT的診斷價值需進一步研究。

    3.3 聯(lián)合檢測IL-6與PCT對診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎的價值雖然單獨檢測母血IL-6或者臍血IL-6,對于診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎均有一定的價值,但是不論是特異性還是敏感性都欠佳。本研究顯示,母血IL-6聯(lián)合母血PCT檢測靈敏度為90.9%,特異度為60.4%;臍血IL-6聯(lián)合臍血PCT檢測靈敏度為63.6% ,特異度為89.6%;母血IL-6聯(lián)合臍血IL-6診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎效果最好,診斷靈敏度為95.5%,特異度為87.5%??梢姛o論是靈敏度還是特異度,聯(lián)合檢測總體優(yōu)于單一檢測,在聯(lián)合檢測方面,母血IL-6聯(lián)合臍血IL-6檢測效果最佳。臨床上為了早期診斷,建議對可疑宮內(nèi)感染的孕產(chǎn)婦進行IL-6聯(lián)合PCT的檢測,及時診治早期感染,對可疑宮內(nèi)感染的新生兒出生后及時進行臍血IL-6的檢測,有助于早期發(fā)現(xiàn)及時診治新生兒感染。

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