新鮮Ⅱ型齒狀突骨折的手術(shù)治療

齒狀突骨折占到成人脊柱骨折的9%～19%[1]，其治療方案主要依據(jù)分型來(lái)選擇。Ⅰ型及Ⅲ型齒狀突骨折采取外固定治療，多可取得滿意療效，而Ⅱ型齒狀突骨折的治療方法選擇目前尚存爭(zhēng)議，如果治療方法選擇不當(dāng)，可能造成骨不連，寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)，甚至導(dǎo)致脊髓損傷。Ⅱ型齒狀突骨折的治療方法選擇眾多，包括頸圍外固定、頭頸胸支具、Halo-vest、前路齒狀突空心螺釘、后路樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘及后路寰樞椎融合內(nèi)固定術(shù)等，針對(duì)符合手術(shù)指征的不同亞型的Ⅱ型齒狀突骨折應(yīng)選用相應(yīng)的最適宜治療方法，以降低并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。回顧2006年1月—2012年12月空軍特色醫(yī)學(xué)中心手術(shù)治療并獲得隨訪的新鮮Ⅱ型齒狀突骨折患者42例，均嚴(yán)格按照Grauer分型并采取相應(yīng)的治療方法，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象回顧2006年1月—2012年12月空軍特色醫(yī)學(xué)中心手術(shù)治療的新鮮Ⅱ型齒狀突骨折患者57例，其中42例獲得最終隨訪，隨訪率為73.7%，隨訪時(shí)間18～95個(gè)月，平均60.71個(gè)月。其中男32例，女10例，年齡16～72歲，平均42.9歲。根據(jù)Grauer分型，ⅡA型8例，ⅡB型23例，ⅡC型11例。按照治療方法分為前路齒狀突空心螺釘內(nèi)固定術(shù)組（A組）25例和后路寰樞椎融合內(nèi)固定術(shù)組（B組）17例。2組術(shù)前頸部VAS疼痛評(píng)分、年齡、性別比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

1.2 方法A組ⅡA型8例，移位程度不重（移位≤4 mm，且成角≤10 °）的ⅡB型17例?；颊哐雠P位，行顱骨中立位持續(xù)牽引以保持齒狀突骨折復(fù)位，牽引重量3 kg。常規(guī)消毒鋪巾，于甲狀軟骨上緣處取橫切口，分離暴露直至椎體前。咬除頸3椎體上緣中點(diǎn)少量骨皮質(zhì)，以樞椎椎體下緣中心為進(jìn)針點(diǎn)，將導(dǎo)針沿齒狀突軸線方向穿過(guò)骨折端進(jìn)入齒狀突，G型臂下透視見(jiàn)導(dǎo)針位置良好，測(cè)量進(jìn)針長(zhǎng)度并在導(dǎo)針引導(dǎo)下擰入空心螺釘，退出導(dǎo)針并透視確認(rèn)螺釘位置良好，撤除牽引重量。術(shù)后頸圍固定3個(gè)月，術(shù)后1周行頸椎X線片觀察內(nèi)固定及復(fù)位情況，術(shù)后12周及最終隨訪時(shí)復(fù)查頸椎X線片及三維CT，觀察骨折愈合情況。B組伴隨嚴(yán)重移位（移位＞4 mm，或成角＞10°）的ⅡB型6例，ⅡC型11例。術(shù)前常規(guī)行顱骨牽引至解剖復(fù)位，術(shù)中患者俯臥位，頭部置于頭架，維持復(fù)位情況下行顱骨持續(xù)牽引，牽引重量5 kg。常規(guī)消毒鋪巾，取枕骨粗隆至頸4棘突后正中切口，充分顯露寰椎后弓至椎動(dòng)脈溝處樞椎棘突、椎板及側(cè)塊。常規(guī)行寰椎側(cè)塊+樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，透視位置良好后安裝螺釘及固定棒。充分制備植骨床后，取自體髂骨修剪成“H”型，于寰樞椎之間植骨。術(shù)后頸圍固定3個(gè)月，術(shù)后1周行頸椎X線片觀察內(nèi)固定及復(fù)位情況，術(shù)后12周及最終隨訪時(shí)復(fù)查頸椎X線片及三維CT，觀察骨折愈合情況。

1.3 療效評(píng)價(jià)記錄各組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況；分別于術(shù)前、術(shù)后1周及最終隨訪時(shí)行頸部VAS疼痛評(píng)分；于最終隨訪時(shí)行滿意度及是否愿意再次行相同的手術(shù)治療調(diào)查；分別于術(shù)后12周及最終隨訪時(shí)觀察各組融合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)前及術(shù)后各組VAS頸部疼痛采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較各組間差異，率的比較采用費(fèi)舍爾精確檢驗(yàn)，以P＜0.05為有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸部VAS疼痛評(píng)分2組頸部VAS疼痛評(píng)分在術(shù)后1周及最終隨訪時(shí)均低于術(shù)前，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 2組新鮮Ⅱ型齒狀突骨折患者頸部VAS疼痛評(píng)分（分）

2.2 骨性融合及并發(fā)癥A組隨訪12周時(shí)24例達(dá)到骨性融合，融合率為96.0%，1例未達(dá)到骨性融合者隨訪至3.5年最終達(dá)到融合。B組患者隨訪12周時(shí)均達(dá)到骨性融合，融合率為100%。A組發(fā)生2例螺釘松動(dòng)（8%），由于最終達(dá)到骨性融合，未予處理。B組術(shù)后軸性癥狀4例（23.5%），供骨區(qū)疼痛3例（17.6%），未出現(xiàn)內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。

2.3 療效的主觀評(píng)價(jià)對(duì)療效的主觀評(píng)價(jià)以患者滿意度和是否愿意再次行同樣治療作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，A組22例（88.0%）、B組9例（52.9%）對(duì)療效十分滿意，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029），A組25例（100.0%）、B組13例（76.5%）愿意再行同樣的手術(shù)進(jìn)行治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021）。

3 討論

各型齒狀突骨折之間損傷機(jī)制、病理改變及生物力學(xué)改變均不相同，針對(duì)不同類(lèi)型的齒狀突骨折，應(yīng)該選擇針對(duì)性治療方案，以達(dá)到最佳的治療效果。本組以齒狀突骨折的Grauer分型為基礎(chǔ)，針對(duì)大多數(shù)ⅡA型及無(wú)嚴(yán)重移位的ⅡB型骨折采用前路齒狀突螺釘治療，嚴(yán)重移位的ⅡB型骨折及ⅡC型骨折采用后路寰樞椎融合內(nèi)固定術(shù)，取得滿意療效。準(zhǔn)確的分型方案是成功治療齒狀突骨折的基礎(chǔ)。1974年Anderson等[2]提出的分型方案是目前應(yīng)用最為廣泛的方案。按照骨折部位將齒狀突骨折分為Ⅰ型，齒狀突尖部骨折；Ⅱ型，齒狀突基底部骨折；Ⅲ型，骨折線涉及到樞椎椎體。Grauer等[3]于2005年對(duì)Anderson分型進(jìn)行了完善，解決了Anderson分型存在的Ⅱ型與Ⅲ型分型模糊及Ⅱ型分型過(guò)于籠統(tǒng)等問(wèn)題。將AndersonⅡ型骨折又進(jìn)一步分為ⅡA型，橫行骨折且移位＜1 mm，推薦外固定治療；ⅡB型，橫行/沿前上到后下斜型骨折線或骨折移位＞1 mm者，推薦前路內(nèi)固定治療；ⅡC型，沿前下到后上斜型骨折線或粉碎性骨折，推薦后路內(nèi)固定治療[3]。齒狀突骨折的Grauer分型是目前學(xué)術(shù)界最完善的分型，對(duì)治療方案的決策具有指導(dǎo)意義。然而本研究所得的結(jié)果并不完全支持Gruaer推薦的治療方案。主要體現(xiàn)在以下方面：伴有嚴(yán)重移位的ⅡB型骨折骨不連風(fēng)險(xiǎn)高，復(fù)位難度大，并不適合Grauer推薦的前路手術(shù)。齒狀突骨折的骨不連風(fēng)險(xiǎn)主要包括移位＞4～6 mm，成角＞10°，診斷及治療延誤，向后移位，年齡＞40～65歲，吸煙，骨折端排列紊亂，伴隨脊髓損傷，全身疾?。ㄈ缣悄虿　⒐琴|(zhì)疏松等）等[4-5]，本研究將移位嚴(yán)重（移位＞4 mm，或成角＞10°）的ⅡB型骨折全部選擇后路手術(shù)，取得滿意療效。

比起后路寰樞椎融合內(nèi)固定術(shù)，前路齒狀突螺釘技術(shù)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血少，保留寰樞椎活動(dòng)功能，無(wú)供骨區(qū)并發(fā)癥，無(wú)術(shù)后軸性癥狀等優(yōu)勢(shì)。其主要的局限性在于適應(yīng)證范圍相對(duì)狹窄，僅適用于無(wú)或僅有輕度移位的骨折，骨折游離端需要有足夠的骨量能夠允許加壓，患者需要滿足下頸椎活動(dòng)度好、張口不受限、胸廓大小不影響置釘軌道等條件。其相對(duì)禁忌證包括ⅡC型骨折，橫韌帶撕裂，陳舊性骨不連，病理性骨折，骨質(zhì)疏松，高齡，頸部短粗或頸椎后凸，桶狀胸或胸椎后凸等[6]。本組嚴(yán)格篩選的8例ⅡA型及17例移位程度不重的ⅡB型骨折經(jīng)齒狀突螺釘治療，術(shù)后疼痛緩解明顯，術(shù)后12周時(shí)融合率達(dá)96.0%，最終隨訪時(shí)融合率達(dá)到100%，取得滿意療效。

目前樞椎椎弓根螺釘+寰椎側(cè)塊螺釘內(nèi)固定已經(jīng)成為后路寰樞椎融合內(nèi)固定術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。與前路手術(shù)比較，后路寰樞椎融合內(nèi)固定術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)在于適應(yīng)證更為廣泛，它適用于絕大部分不適合前路手術(shù)的齒狀突骨折，還可用于前路手術(shù)失敗病例的翻修。此外，它還具有穩(wěn)定性強(qiáng)，固定可靠，融合率高，固定前不苛求寰樞椎解剖復(fù)位，置釘后可提拉復(fù)位等優(yōu)勢(shì)。因此，本研究針對(duì)嚴(yán)重移位的ⅡB及ⅡC型齒狀突骨折，均采用樞椎椎弓根螺釘+寰椎側(cè)塊螺釘內(nèi)固定，頸痛癥狀緩解徹底，隨訪12周時(shí)融合率達(dá)100%，取得滿意療效。然而，由于寰樞椎活動(dòng)度占整個(gè)頸椎旋轉(zhuǎn)功能的50%，后路寰樞椎融合內(nèi)固定術(shù)最大的缺點(diǎn)在于術(shù)后患者將喪失1/2的頸椎旋轉(zhuǎn)功能，這對(duì)患者的日常生活勢(shì)必產(chǎn)生較大的影響。同時(shí)，后路寰樞椎融合內(nèi)固定術(shù)還包括感染，軸性癥狀，取髂骨并發(fā)癥，誤傷椎動(dòng)脈及脊髓風(fēng)險(xiǎn)等缺點(diǎn)。后路寰樞椎融合內(nèi)固定術(shù)應(yīng)重視術(shù)前CTA檢查，明確椎動(dòng)脈的走形及變異情況，以免術(shù)中誤傷椎動(dòng)脈。本組患者術(shù)后發(fā)生軸性癥狀4例（發(fā)生率23.5%）及供骨區(qū)疼痛3例（發(fā)生率17.6%），對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了一定影響，從而導(dǎo)致主觀療效指標(biāo)下降，患者滿意度及再次行相同治療意愿均低于前路齒狀突螺釘組。

對(duì)于伴隨神經(jīng)壓迫的患者，解除壓迫是第一要?jiǎng)?wù)。本組42例新鮮Ⅱ型齒狀突骨折患者無(wú)一例伴隨脊髓損傷，分析是由于以下幾方面原因：①齒狀突部位椎管避讓空間大，脊髓僅占管腔容積的1/3左右，不易造成脊髓壓迫。文獻(xiàn)報(bào)道齒狀突骨折合并脊髓損傷發(fā)生率從2%到25%不等[1]；②齒狀突骨折并非高能創(chuàng)傷，而顱頸交界區(qū)有齒突尖韌帶、橫韌帶、翼狀韌帶等維持穩(wěn)定性，致傷能量多不足以引起寰樞關(guān)節(jié)嚴(yán)重脫位；③新鮮骨折患者由于疼痛，自行制動(dòng)，避免了骨折后過(guò)度活動(dòng)引起的脊髓二次損傷。

Ⅱ型齒狀突骨折的治療學(xué)界尚存爭(zhēng)議，本研究在Grauer分型治療原則的基礎(chǔ)上，建議改良將移位嚴(yán)重（移位＞4 mm，或成角＞10°）的ⅡB型及ⅡC骨折選擇后路手術(shù)，ⅡA型及移位程度不重（移位＜4 mm，或成角＜10°）的ⅡB型骨折選擇前路手術(shù)，取得滿意療效。針對(duì)Ⅱ型齒狀突骨折，應(yīng)當(dāng)熟悉各類(lèi)手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證及優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合自身的專長(zhǎng)，選擇最適合的手術(shù)方案，以達(dá)到最佳的療效。