吸痰深度標(biāo)定對預(yù)防老年機(jī)械通氣患者氣道黏膜損傷的效果評價

王應(yīng)強(qiáng) 宋文靜 王瑩

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

老年人隨著年齡的增長， 呼吸系統(tǒng)的生理結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生退行性改變，COPD、 支氣管擴(kuò)張等痰液分泌較多的呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率明顯高于中青年[1]。 同時，老年人氣管及支氣管上的黏膜感受器萎縮，對外界刺激不敏感。 因此，對于建立人工氣道機(jī)械通氣的老年患者而言， 經(jīng)人工氣道吸痰時適宜采用深吸痰法[2]。 美國呼吸治療協(xié)會(AARC) 《機(jī)械通氣患者氣管內(nèi)吸痰臨床指南(2010)》[3]定義深吸痰是將吸痰管插入至有抵抗(即氣管隆突處)，再往外回提1cm。這就要求每次吸痰時護(hù)士都要使用吸痰管刺激隆突黏膜，不可避免地造成隆突處黏膜的損傷。 臨床常用標(biāo)定吸痰深度預(yù)防黏膜損傷， 標(biāo)定吸痰深度是指第一次為患者吸痰時， 將吸痰管插入至有抵抗再回提lcm，在吸痰管外露處做一標(biāo)記，取出后用軟尺量取，記錄，以后每次吸痰時均按此長度插入[2]。 本研究在老年機(jī)械通氣患者吸痰時采用標(biāo)定吸痰管插入深度的方法，可預(yù)防隆突處黏膜的損傷，且不影響患者治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2018 年4 月至10 月入住ICU 的60 例經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣的老年呼吸衰竭患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲；②初次氣管插管并預(yù)計保留超過3 天。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并氣道畸形、出凝血功能障礙者；②身高低于或高于正常成人均值20%的患者； ③使用影響出凝血功能藥物的患者；④3 天內(nèi)拔除氣管插管或死亡、轉(zhuǎn)出者。入組患者的急性生理和慢性健康評分 (acute physiology and chronic health evaluation，APACHEII)為17～31 分，平均（24.03±3.57）分。 將患者按入院順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30 例。 本研究均取得患者或家屬的知情同意， 并經(jīng)過我院倫理委員會的審批。

1.2 方法 吸痰方法按照 《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》(第四版)中的操作流程進(jìn)行。 兩組均使用帶有刻度的14F 一次性硅膠吸痰管，使用中心負(fù)壓吸引裝置。 吸痰前后給予高濃度吸氧2 分鐘[4]。 吸痰過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，采用一次性吸痰管,吸痰動作輕柔，吸引時間不超過15s， 吸痰負(fù)壓為150 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）[3,5,6]。 兩組均按吸痰指征[7，8]按需吸痰：①清醒的患者主訴憋氣感，主動示意吸痰；②患者咳嗽或頻繁嗆咳； ③聽診有痰鳴音或床旁明顯聽到呼吸道痰鳴音；④體位變化前后或氣囊充放氣前后；⑤呼吸機(jī)在容量控制通氣時氣道壓增高報警或壓力控制通氣時出現(xiàn)潮氣量不足； ⑥疑有胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物的誤吸時； ⑦需要痰液標(biāo)本進(jìn)行化驗檢查時等。 兩組呼吸機(jī)配備濕化器均采用MR850 濕化系統(tǒng)濕化器，濕化罐水溫設(shè)置在37 ℃，吸入氣體端溫度為36~37℃[9]。 兩組實施相同頻次的胸部物理治療及霧化吸入治療。

1.2.1 觀察組 在患者氣管插管后， 由工作2 年以上的呼吸治療師確認(rèn)吸痰深度， 將吸痰管無負(fù)壓狀態(tài)下插入氣道，遇到阻力時，向外提拉1cm，記錄此時吸痰管上對應(yīng)氣管插管開口處的刻度，打開負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)向上吸痰， 將記錄所得深度標(biāo)記在患者床頭卡片上，責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行吸痰操作時均按照該深度插入，不必反復(fù)重新定位刺激隆突。

1.2.2 對照組 責(zé)任護(hù)士每次吸痰時將吸痰管無負(fù)壓狀態(tài)插入氣道，遇到阻力時(即氣管隆突處)，再往外回提1cm，開啟負(fù)壓進(jìn)行吸痰。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄兩組患者每日吸痰次數(shù)。

1.3.2 隆突處黏膜損傷情況： 在氣管插管當(dāng)日和3 日呼吸治療師對患者行纖維支氣管鏡檢查， 纖維支氣管鏡可直觀地判斷氣道黏膜有無破潰、 出血等損傷情況[10]，將纖維支氣管鏡插入氣管插管至隆突上方，直視隆突黏膜，黏膜平滑、完整為無損傷，黏膜有破潰、出血等情況即為隆突處黏膜損傷。

1.3.3 臨床肺部感染評分 （CPIS，Clinical Pulmonary Infection Score）：綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等來評估感染嚴(yán)重程度，包括7 項指標(biāo)：體溫、白細(xì)胞計數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X 線胸片、肺部浸潤影的進(jìn)展情況和氣管吸取物培養(yǎng)。 每項0~2 分，共計12 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者感染越重。 在氣管插管當(dāng)日和3 日呼吸治療師分別對兩組患者進(jìn)行肺部感染評分（CPIS）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗，α 值取0.05 作為檢驗水準(zhǔn)，P值均為雙側(cè)概率，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料和每日吸痰次數(shù)比較 兩組患者在年齡、 性別、APACHEII 評分以及每日吸痰次數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 見表1。

表1 患者一般資料和平均每日吸痰次數(shù)比較

2.2 氣道黏膜損傷程度和CPIS 評分對比 兩組患者在氣管插管當(dāng)日纖維支氣管鏡檢查隆突處均無黏膜損傷， 在氣管插管3 日再次行纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)，觀察組隆突處黏膜損傷發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者在氣管插管當(dāng)日和3 日CPIS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 見表2。

表2 兩組患者隆突處黏膜損傷和CPIS 評分比較

3 討論

3.1 老年患者的吸痰深度 氣道吸引是清除氣道內(nèi)分泌物的重要方法，但作為一項侵入性操作，吸痰管插入過淺，不能有效清除氣道內(nèi)的分泌物，而插入過深則會造成黏膜的損傷，同時誘發(fā)一系列不良反應(yīng)，如低氧血癥、肺泡塌陷、支氣管痙攣、心動過緩等[11]。人工氣道內(nèi)吸痰管的插入深度主要根據(jù)其插入位置與人工氣道末端或氣管隆突的位置關(guān)系來進(jìn)行界定，目前比較常用的有深吸痰、淺吸痰和改良深部吸痰法。有研究者認(rèn)為[12]深吸痰能有效清除呼吸道分泌物，特別是COPD、支氣管擴(kuò)張等下呼吸道痰液較多、咳痰無力的患者，與淺吸痰相比，深吸痰可以吸出更多痰液，從而增加通氣、改善換氣，且每次吸痰清除分泌物越多，吸痰的間隔時間則越長、斷開呼吸機(jī)的次數(shù)越少， 吸痰操作伴發(fā)的不良反應(yīng)出現(xiàn)的機(jī)會也就越少。 老年人呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的改變，具有氣道分泌物增多，易于聚積在下呼吸道，對外界刺激不敏感，咳嗽反射弱，自主排痰能力差等生理特點(diǎn)，深部吸痰法更適合老年人[2]。

3.2 標(biāo)定吸痰深度對氣道黏膜損傷的影響 研究[13]指出， 吸痰對氣道黏膜的損傷多是由吸引管頭端與氣道黏膜頻繁接觸造成的。 吸痰作為清理呼吸道分泌物的重要方法，每天需要重復(fù)數(shù)次[14]，深吸痰法需將吸痰管插入至有抵抗(即氣管隆突處)，“有抵抗”的判定需要通過護(hù)士的手感來判斷， 個人手感的差異必將導(dǎo)致吸痰深度的差異， 導(dǎo)致吸痰時對隆突處黏膜的反復(fù)刺激，難免會引起對氣道黏膜的損傷[15]。 而標(biāo)定吸痰深度并記錄于患者床頭卡片上， 可提醒責(zé)任護(hù)士在吸痰時按照該刻度進(jìn)行吸痰，直觀又方便，可避免對隆突處黏膜的反復(fù)刺激，減少對黏膜的損傷。本試驗以纖維支氣管鏡檢查作為評價手段， 直觀地判斷隆突處黏膜有無破潰、出血等損傷情況。 結(jié)果顯示，對于采用深吸痰法的ICU 老年機(jī)械通氣患者，在標(biāo)定了吸痰深度后， 觀察組比對照組隆突處黏膜發(fā)生損傷的情況明顯減少，說明標(biāo)定吸痰的深度，可以有效預(yù)防吸痰引起的氣道黏膜損傷。

3.3 標(biāo)定吸痰深度對患者病情的影響 CPIS 評分是臨床中常見用于重癥肺炎患者的病情嚴(yán)重程度及肺部感染情況的評分系統(tǒng)，總分高低與患者的病程程度和預(yù)后密切相關(guān)[16]。 對于不同吸痰深度的效果比較，臨床常把吸出痰液量的多少作為一項評價指標(biāo)[17]，但患者痰液量的多少受諸多因素影響， 且收集痰液增加醫(yī)療成本。 吸痰作為預(yù)防肺部感染的重要措施，可有效清除氣道分泌物及痰液，達(dá)到清除致病菌培養(yǎng)基作用，同時可減少分泌物、痰液及致病菌對氣道及氣道黏膜再損害，從而達(dá)到預(yù)防肺部感染的目的，吸痰后患者肺部感染情況的改善更能體現(xiàn)吸痰的效果[18]，因此本研究采用評價患者肺部炎癥改善情況來間接評價吸痰效果，結(jié)果顯示兩組患者CPIS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 可以認(rèn)為達(dá)到相同的吸痰效果的前提下標(biāo)定吸痰深度可以減輕患者氣道黏膜損傷。

綜上所述，標(biāo)定吸痰的深度，可以有效預(yù)防吸痰引起的氣道黏膜損傷， 且對患者的治療效果沒有影響。 這樣既達(dá)到了深吸痰的目的，又規(guī)避了深吸痰的缺點(diǎn)，可在臨床進(jìn)行推廣。