建立供神經(jīng)內鏡培訓的腦出血尸頭模型及培訓方法

熊忠偉 顏希希 辛 燦 熊文平 曹長軍 吳曉輝 陳勁草

神經(jīng)內鏡技術是微創(chuàng)神經(jīng)外科的重要范疇，越來越多的報道顯示神經(jīng)內鏡下清除腦內血腫可以顯著降低早期病死率，同時減少術后并發(fā)癥并改善神經(jīng)功能[1，2]。由于神經(jīng)內鏡設備、器械及操作的特殊性，神經(jīng)內鏡手術與傳統(tǒng)開放的神經(jīng)外科手術有較大的差異[3]。目前，僅少數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生選擇神經(jīng)內鏡下手術清除腦內血腫，且國內外尚無有效的培訓模型及方法。本文介紹一種供神經(jīng)內鏡培訓的腦出血尸頭模型，并進行神經(jīng)內鏡下清除腦內血腫的全真模擬培訓。

1 材料與方法

1.1 材料與設備 新鮮冰凍人體尸頭標本、瓊脂粉（上海博微生物科技有限公司）、高純鐵粉（金屬材料商店）、紅墨水（文具商店）、UNIDRIVE S III NEURO神經(jīng)外科綜合動力系統(tǒng)（STORZ）、IMAGE1 S超高清攝像系統(tǒng)（STORZ）、透明導管鞘（VBAS）、吸引器、頭架及如剪刀、咬骨鉗、雙極電凝等相關手術器械。

1.2 腦出血尸頭模型的制作①血腫的成形：將2 g的瓊脂粉溶于100 ml 的清水中，加入3 ml 的紅墨水并煮沸5～10 min，期間再加入3 g的高純鐵粉并不停攪拌直至冷卻，當溶液冷卻至室溫便凝固成膠凍樣，形成了在形態(tài)、色澤及質地上與急性期腦出血血凝塊類似的“血腫”。②腦出血尸頭模型的制作（圖1）：基于新鮮冰凍尸頭標本，應用神經(jīng)外科常用的開顱器械及動力系統(tǒng)于一側耳上約3 cm 進行常規(guī)小骨窗開顱，后皮層造瘺形成約30 ml（4 cm×4 cm×4 cm）的空腔，將未冷卻的、液態(tài)狀態(tài)下的“血腫”注入空腔中，待降溫冷卻后常規(guī)關顱縫合。為節(jié)約尸頭標本，將尸頭兩側都進行模型制作并行顱腦CT 掃描，CT顯示類似腦出血影像表現(xiàn)的雙側額顳葉的高密度影，模型制作完成。

1.3 手術操作方法（圖2）在腦出血尸頭模型上模擬經(jīng)額入路神經(jīng)內鏡下手術清楚腦內血腫，參照術前CT描記出血腫在額部的體表投影，設計額部發(fā)際內平行中線縱行直切口（3～4 cm），常規(guī)小骨窗開顱。應用透明導管鞘（7 cm×1.7 cm）經(jīng)額皮層造瘺直達血腫腔，建立手術通道，在助手協(xié)助下（固定及移動透明導管鞘），術者一手持鏡（0°），一手持吸引器在內鏡的引導下清除血腫。

1.4 神經(jīng)內鏡下手術清楚腦內血腫模擬培訓①培訓形式：為武漢大學中南醫(yī)院神經(jīng)外科主辦國家級繼續(xù)教育項目-高血壓腦出血神經(jīng)內鏡微創(chuàng)治療學習班（國2017-04-04-073）。選擇我科2名神經(jīng)內鏡經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生作為指導教師，18 名來自湖北基層醫(yī)院的神經(jīng)外科醫(yī)生參加培訓。培訓方式為授課、演示及操作相結合。指導老師介紹及演示神經(jīng)內鏡下手術清除腦內血腫的相關操作及注意事項，18 名學員分成9 組，每組2 人，其中1 人作為術者，另1人為助手，配合完成從開顱到神經(jīng)內鏡清除血腫的所有操作；完成后，術者和助手角色互換，重新進行對側血腫清除的訓練，記錄學員作為術者完成內鏡下清除腦出血的時間。

1.5 培訓效果評估方法 培訓結束時，對18名學員進行問卷調查。內容包括：是否能從培訓中獲益；是否推薦此模型為神經(jīng)內鏡培訓模型；模型的“血腫”與真實血腫內鏡下的相似性。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行分析；計量資料采用±s表示，采用t檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 血腫清除時間18名學員在9例腦出血尸頭模型上成功完成神經(jīng)內鏡下血腫清除術，平均血腫清除時間（21.32±1.85）min。其中7人有作為助手參加經(jīng)鼻內鏡手術的經(jīng)驗，有內鏡經(jīng)驗學員手術時間[（20.23±0.52）min]較無經(jīng)驗學員手術時間[（22.02±0.55）min]明顯縮短（P＜0.05）。先當助手學員用時[（19.91±0.30）min]較先當術者學員用時[（22.73±0.47）min]明顯縮短（P＜0.001）。

2.2 培訓效果反饋 所有學員均表示能從此次培訓中獲益并都推薦此模型作為神經(jīng)內鏡培訓模型。17名（94.45%）學員認為鏡下模型“血腫”與真實血腫在色澤及質地上極其相似，1名認為模型“血腫”較真實血腫質地偏硬。

3 討論

在微創(chuàng)治療理念的推動下，神經(jīng)內鏡下血腫清除術創(chuàng)傷小、準確快速消除顱內血腫、有效減少并發(fā)癥，逐漸成為治療腦出血重要的手段之一[1，2，4]。由于神經(jīng)內鏡的器械設備及操作的特殊性，神經(jīng)內鏡技術與傳統(tǒng)開放神經(jīng)外科手術存在較大差異[3，5，6]。本文結果顯示腦出血尸頭模型是供神經(jīng)內鏡培訓的有效模型。一方面新鮮冰凍尸頭標本可提供涉及血管、神經(jīng)組織等真實的神經(jīng)解剖，另一方面模型“血腫”與真實血腫相似以及手術過程、器械及操作與真實手術完全一樣。通過對儀器設備的準備，模型的建立以及從開顱、造瘺到神經(jīng)內鏡下清除血腫等過程，學員們充分熟悉和掌握了神經(jīng)內鏡的基本技術和操作技巧，并推薦此模型作為神經(jīng)內鏡培訓的模型，充分說明了腦出血尸頭模型對于神經(jīng)內鏡培訓的有效性。

雖然腦出血尸頭模型在血腫相似性、神經(jīng)血管解剖及組織結構的真實性顯示出巨大優(yōu)勢，但標本數(shù)量較少，成本高，同時需特殊保存及準備，盡管我們采用新鮮冰凍標本及人工配制的“血腫”，同時建立雙側腦出血模型，但仍然難以大規(guī)模普及。腦內血腫清除主要操作在于止血，我們的尸頭模型也難以提供。目前，除人體標本外用于培訓的模型主要包含手工制作的模型、依據(jù)電腦的虛擬模型及3D打印模型及動物模型等[3，7]。用于神經(jīng)內鏡培訓的手工制作模型例如雞蛋、青椒及西瓜等，借打磨雞蛋殼、抓鉗青椒子、吸除瓜瓤等操作模擬神經(jīng)內鏡手術操作，但這些培訓僅針對某一個操作進行，在模型形態(tài)與感官方面與顱腦解剖也存在較大差異。虛擬模型可涉及醫(yī)學培訓的諸多方面，但操作體驗方面不及實物，神經(jīng)內鏡手術仿真性差。3D打印模型是近年來在神經(jīng)內鏡培訓方面應用較多的一種模型，擁有高仿真度、操作真實簡單、成本低廉等優(yōu)勢，對神經(jīng)內鏡培訓起到很大的推動作用，但受造模材料的限制，大部分模型在真實性及神經(jīng)血管解剖方面不及尸頭模型。動物模型的解剖結構與人體差異較大，大型動物顱內出血模型制作費時，還需麻醉醫(yī)師輔助完成，其局限性較大。因此，尋找一種仿真度高、廉價、易行的訓練模型顯得尤為必要。

在歐美國家，神經(jīng)內鏡操作培訓已經(jīng)是外科醫(yī)生必修項目，也是外科住院醫(yī)師教育的重要組成部分[3]。通過一系列神經(jīng)內鏡操作培訓可明顯改善和縮短復雜手術操作及技術的學習曲線，從醫(yī)生的初級培訓及臨床應用方面對病人安全產(chǎn)生了積極的影響[6，8]。我國開展的國家繼續(xù)教育項目正是通過這種培訓將特殊有效的醫(yī)療技術手段進行推廣。此次培訓中，有神經(jīng)內鏡手術經(jīng)驗學員及先當助學員的血腫清除時間都明顯縮短。說明作為助手接觸神經(jīng)內鏡手術，通過熟悉神經(jīng)內鏡手術相關器械、基本操作方法及技術，能迅速提高掌握神經(jīng)內鏡血腫清除手術技術能力。年輕醫(yī)生在臨床開展這項手術前，進行全真模擬培訓，能夠顯著減少并發(fā)癥，保障病人生命安全[9，10]。在當前醫(yī)療形式下，手術室之外以模型為基礎的操作培訓將在下一代神經(jīng)外科醫(yī)生的培養(yǎng)中發(fā)揮重要作用。

總之，建立腦出血尸頭模型，可全真模擬神經(jīng)內鏡下清除腦出血手術，并有效提高學員神經(jīng)內鏡的基本技術和操作技巧。