支架輔助栓塞術(shù)在前交通寬頸動(dòng)脈瘤破裂出血治療中的應(yīng)用價(jià)值分析

黃毅

摘要：目的：探究前交通寬頸動(dòng)脈瘤破裂出血應(yīng)用支架輔助栓塞術(shù)治療的臨床價(jià)值。方法：納入30例2015～2019年本院收治的前交通寬頸動(dòng)脈瘤破裂出血患者進(jìn)行研究，均采用支架輔助栓塞術(shù)進(jìn)行治療，觀察患者的治療效果。結(jié)果：支架均成功到位，覆蓋瘤頸，置入成功率100%;術(shù)后即刻DSA結(jié)果顯示Raymond 1級26例，Raymond 2級4例;術(shù)后隨訪療效良好者（mRS評分0～2分）26例，療效不良者（mRS評分3～6分）2例，死亡2例，療效良好率為86.67%;并發(fā)癥發(fā)生率40%。結(jié)論：支架輔助栓塞術(shù)能夠促進(jìn)前交通寬頸動(dòng)脈瘤破裂出血致密栓塞，避免動(dòng)脈再次破裂出血，改善預(yù)后，安全可靠。

關(guān)鍵詞：支架;栓塞;前交通寬頸動(dòng)脈瘤;破裂出血;彈簧圈

【中圖分類號(hào)】R73?? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】2107-2306（2020）02-112-02

前交通動(dòng)脈是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生的常見部位，且最容易發(fā)生破裂出血^[1]。由于其解剖復(fù)雜，使得破裂寬頸前交通動(dòng)脈瘤成為神經(jīng)外科的治療重難點(diǎn)。介入栓塞及開顱夾閉是臨床常見的治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤兩種治療方法，2012年關(guān)于動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage ，SAH）的診治指南中指出^[2]，對于介入栓塞及開顱夾閉均可行的患者應(yīng)選擇前者治療。隨著介入材料及技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的學(xué)者采用介入栓塞的方法治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，而對于寬頸動(dòng)脈瘤目前最為常見的是在支架輔助下的彈簧圈栓塞治療，但其安全性還存在一些爭議。為探究支架輔助下彈簧圈栓塞治療前交通寬頸動(dòng)脈瘤破裂出血的效果及安全性，本文對2015～2019年本院收治的30例該類患者進(jìn)行研究，作出具體分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

納入30例2015～2019年本院收治的前交通寬頸動(dòng)脈瘤破裂出血患者進(jìn)行研究。本組案例男17例，女13例;年齡40～68歲，平均（52.13±5.22）歲;Hunt-Hess分級：Ⅰ～Ⅱ級16例，Ⅲ級10例，Ⅳ級4例。所有患者瘤頸寬度>4 mm或瘤體/瘤頸<2，入院時(shí)均以頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等腦神經(jīng)癥狀為首發(fā)癥狀?；颊呋蚣覍僦橥獗敬窝芯?本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均在發(fā)病后0-5天內(nèi)進(jìn)行栓塞治療，發(fā)病后一直予靜脈泵入尼莫地平，1mg/h，持續(xù)到術(shù)后1周，改口服尼莫地平片60mg，每天三次，連續(xù)2周，術(shù)前2-4小時(shí)給予負(fù)荷計(jì)量的抗血小板聚集藥物（阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg），均在全麻下完成支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，采用seldinger血管穿刺法穿刺患者右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘;進(jìn)行全身肝素化：根據(jù)患者體重的2/3給予首次劑量，此后每個(gè)30 min減半給藥。6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段進(jìn)行3D腦血管造影并重建動(dòng)脈瘤模型，測量動(dòng)脈瘤瘤體、瘤頸的大小及明確其與載瘤血管的關(guān)系，同時(shí)測量載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)近端直徑，選擇合適的支架，并選擇2個(gè)最佳的工作角度，一個(gè)是用于觀察瘤頸，一個(gè)用于觀支架釋放，將支架微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下置于大腦前動(dòng)脈A2段，根據(jù)動(dòng)脈瘤實(shí)際情況進(jìn)行微導(dǎo)管塑形，在路徑圖下利用微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管頭端送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，調(diào)整位置滿意后退出微導(dǎo)絲;根據(jù)動(dòng)脈瘤的具體情況選擇合適的微彈簧圈編籃滿意后，暫不解脫，再根據(jù)載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)近直徑大小選擇合適的支架經(jīng)支架微導(dǎo)管送至合適的位置，再將支架半釋放覆蓋大部分瘤頸，然后繼續(xù)填塞動(dòng)脈瘤，直至造影證實(shí)栓塞滿意后再將支架完全釋放。術(shù)后予替羅非班5 ml/h靜脈泵入，持續(xù)12 h;予口服雙聯(lián)抗血小板聚集藥物（阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d），連續(xù)治療3個(gè)月，根據(jù)患者病情改為口服阿司匹林100mg/d，長期服用;術(shù)后根據(jù)患者情況予3H治療5-7天，根據(jù)患者顱腦CT情況給予腦室穿刺引流或行腰大池引流釋放血性腦脊液。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）栓塞完成后立即進(jìn)行DSA造影，根據(jù)Raymond分級進(jìn)行評價(jià)^[3]：Raymond 1級：致密栓塞;Raymond 2級：瘤頸殘留，瘤體致密栓塞，瘤頸顯影;Raymond 3級：瘤體殘留，瘤體顯影。（2）根據(jù)術(shù)后90 d改良Rankin量表（mRs）評分進(jìn)行預(yù)后的評價(jià)，0～2分，療效良好;3～6分，療效不良^[4]。（3）術(shù)后并發(fā)癥：以血栓形成、腦血管痙攣、再出血、腦積水等進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

30例均手術(shù)成功，成功率為100%。DSA結(jié)果顯示Raymond 1級26例，Raymond 2級4例。

2.2 預(yù)后mRs評分

mRs評分0～2分26例，3～6分2例，死亡2例，療效良好率為86.67%（26/30），死亡2例均為術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂出血患者。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

血栓形成：3例，腦血管痙攣：6例，破裂出血：2例，腦積水：1例，共計(jì)發(fā)生12例，發(fā)生率為40%。

3 討論

前交通動(dòng)脈血管管徑較大，承受的壓力高，當(dāng)動(dòng)脈肌層發(fā)生相應(yīng)病變時(shí)，就增加發(fā)生動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)，多造成SAH而被發(fā)現(xiàn)^[5]。據(jù)相關(guān)資料表明^[6]，其首次出血病死率高達(dá)35%，再次出血病死率高達(dá)60～80%，多數(shù)患者存有殘疾。由于動(dòng)脈破裂出血的病死率較高，為避免在等待手術(shù)過程中出現(xiàn)破裂而失去手術(shù)的機(jī)會(huì)，故大多數(shù)學(xué)者不管處于Hutt-Hess分級哪一級的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。前交通動(dòng)脈瘤是發(fā)生率較高的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，因其解剖位置深，與視交叉、下丘腦等結(jié)構(gòu)關(guān)系密切等特殊性，手術(shù)操作不慎易造成周圍結(jié)構(gòu)及神經(jīng)的損傷，故對操作醫(yī)師的技術(shù)有較高的要求，使得前交通動(dòng)脈瘤無論是手術(shù)治療還是介入栓塞都有較高的難度，尤其是在寬頸前交通動(dòng)脈瘤的治療上更具有挑戰(zhàn)性，隨著介入材料和技術(shù)的發(fā)展以及治療經(jīng)驗(yàn)的不斷累積，大多研究證實(shí)了支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤具有致密栓塞率高，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

本研究對30例進(jìn)行支架輔助彈簧圈栓塞治療的前交通寬頸動(dòng)脈瘤破裂出血患者展開分析，結(jié)果顯示栓塞成功率達(dá)100%，說明支架輔助栓塞具有較高的成功率。通過支架能夠?qū)α鲱i部進(jìn)行塑型，防止彈簧圈脫出;支架能夠?yàn)閺椈扇μ峁┯行У闹瘟?，從而提高栓塞效?同時(shí)支架的血流引導(dǎo)能夠改善載瘤動(dòng)脈的血液流變學(xué)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增生，增強(qiáng)其血管結(jié)構(gòu)，降低出血的風(fēng)險(xiǎn)^[7]。本文根據(jù)研究總結(jié)出以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①盡量縮短手術(shù)時(shí)間：血管痙攣和血栓事件的發(fā)生與手術(shù)時(shí)間的長短存在相關(guān)性;②治療前可結(jié)合3D造影結(jié)果明確瘤體、瘤頸的具體情況及與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，選擇合適的支架尺寸和放置位置：盡量在平直血管位置釋放，若釋放在血管彎曲處可利用“推拉”等技術(shù)使支架良好貼壁。③盡量致密栓塞動(dòng)脈：術(shù)后早期出血或復(fù)發(fā)與動(dòng)脈瘤栓塞致密度密切相關(guān);④支架釋放時(shí)注意定位。

當(dāng)然，支架輔助技術(shù)也存在一定的手術(shù)并發(fā)癥，本研究常見的手術(shù)并發(fā)癥為腦血管痙攣、血栓形成、術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂出血，分別為6例、3例及2例，占比分別為20%、10%、6.67%。分析原因：導(dǎo)管、導(dǎo)絲的對顱內(nèi)血管、動(dòng)脈瘤的干擾刺激是導(dǎo)致血管痙攣、動(dòng)脈瘤破裂出血的主要因素;血栓形成多與血管內(nèi)侵襲性操作和支架的植入有關(guān)。所以筆者建議在術(shù)前術(shù)中應(yīng)做好充分的評估及科學(xué)全面的手術(shù)計(jì)劃，操作時(shí)必須動(dòng)作輕柔，且結(jié)合瘤體的具體情況選擇合適的操作器械，減少人為因素對手術(shù)結(jié)果的影響。劉秋成^[8]等研究結(jié)果顯示26例動(dòng)脈瘤破裂者支架完全釋放（100%），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)61.4%，術(shù)中有1例出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，1例發(fā)生載瘤動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，分別經(jīng)止血并術(shù)后行腰大池引流、抗溶栓治療后均恢復(fù)良好，說明在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中實(shí)施超早期支架輔助彈簧治療的有效性及安全性是值得肯定的。本研究結(jié)果顯示mRs評分0～2分26例，3～6分4例，其中死亡2例，療效良好率為86.7%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%，說明支架輔助栓塞治療動(dòng)脈瘤療效確切。

綜上所述，支架輔助栓塞術(shù)能夠促進(jìn)前交通寬頸動(dòng)脈瘤破裂出血致密栓塞，避免動(dòng)脈再次破裂出血，改善預(yù)后，安全可靠，是一項(xiàng)值得廣泛采用和推廣的技術(shù)。但本研究例數(shù)尚少，隨著支架輔助技術(shù)的推廣，期待多中心大樣本的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證該技術(shù)的長期療效。

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