藥量大小變化對治療的意義

張磊

中醫(yī)根據(jù)疾病的性質(zhì)不同，臨床治療有“七方”“八法”“十二劑”之說?！捌叻健?，即大、小、緩、急、奇、偶、復(fù)：“八法”，即汗、吐、下、溫、清、補(bǔ)、和、消：“十二劑”，即補(bǔ)扶弱，重鎮(zhèn)怯，輕去實(shí)（即發(fā)汗解肌之法），宣決壅（宣有3個(gè)意義：涌吐、宣散、納藥鼻中取嚏），通行滯（通利小便），瀉去閉，滑去著（滑者潤澤之義，從大便降之，較瀉劑為輕，如脾約丸、更衣丸之類），澀固脫，濕潤燥，燥去濕，寒勝熱，熱制寒。這是遣方用藥的原則，不可不知。但具體到每個(gè)方子，必須組方嚴(yán)謹(jǐn)，針對性強(qiáng)，主攻方向明確，用藥不在多而在精和準(zhǔn)。每看一個(gè)病，每開一個(gè)方，一定要仔細(xì)、認(rèn)真、果斷。

遣方用藥除精專外，還應(yīng)注意藥量的大小，這是祖國醫(yī)學(xué)長期積累的經(jīng)驗(yàn)。我們?？吹揭粡?zhí)幏缴希行┧幱靡粌芍翑?shù)兩（漢代度量衡制），有些藥只用一錢或數(shù)分，這種大小懸殊，絕不是無原則、無目的的亂用，而是辨證論方，據(jù)證用藥?；虼蠡蛐?，或多或少，皆有規(guī)范。

處方中之小量

處方中之小量，是說一張?zhí)幏街卸鄶?shù)藥量是大的，而少數(shù)則較小。在什么情況下使用較小藥量，沒有絕對規(guī)定，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，大致有以下幾點(diǎn)。

反佐宜用小量

有些大寒或大熱證候，若單用“正治”法，就要發(fā)生格拒現(xiàn)象。為了避免這一現(xiàn)象，在大劑溫?zé)崴幹屑尤肷倭亢疀鏊?，大劑寒涼藥中加入少量溫?zé)崴幰苑醋糁?，誘導(dǎo)引藥深入，不致藥性與病性發(fā)生格拒。反佐用小量，除藥味少、量小以外，還有藥味少而量非小的含義。所謂小是與大量寒涼藥或大量溫?zé)崴幭鄬Χ浴Ｈ绨淄迂i膽汁湯，方中豬膽汁和人尿量并非小，但與溫?zé)崴幭啾?，量仍是小：左金丸重用黃連之苦寒瀉火，降逆止Ⅱ區(qū)，少佐吳茱萸之辛溫以開郁散結(jié)、下氣降逆，用吳茱萸就是反佐法，但量是小的。這兩種情況在臨床上應(yīng)依據(jù)病情斟酌應(yīng)用。

升提中氣宜用小量

治療中氣虛而下陷，根據(jù)“陷者舉之”的治則，在補(bǔ)中益氣藥中加入升麻、柴胡以引中氣之陷上升，療效頓佳：但升麻、柴胡用量不宜大。如補(bǔ)氣升腸飲（人參一兩，生黃芪一兩，白術(shù)五錢，川芎三錢，升麻一分）中升麻只用一分?！陡登嘀髋啤ふa(chǎn)腸下》說：“此方純于補(bǔ)氣，全不升腸，即如用升麻一分，亦不過引氣而升耳。蓋升麻之為用，少則氣升，多則血升也，不可不知?！睆呐R床經(jīng)驗(yàn)來看，升陷劑中升麻、柴胡用量雖然不能局限于一分，但確實(shí)不宜過大。

疏利氣機(jī)宜用小量

凡氣機(jī)因膩滯而不暢者，皆宜用小量理氣之品以疏利之。如滋補(bǔ)劑中用小量理氣藥以宣暢呆滯，祛濕劑中用小量理氣藥以鼓蕩氣機(jī)。莫看用量小，但作用甚大。

醒臟腑之因或喚起臟腑之性者宜用小量

所謂醒和喚，是激發(fā)之意。臟腑功能因某種原因而陷于困頓不振的狀態(tài)（本處是指慢性病癥，不包括休克），治療時(shí)除辨證用藥外，在一些情況下還應(yīng)加入小量激發(fā)之品，以便促進(jìn)臟腑功能恢復(fù)。如脾氣虛弱，健運(yùn)乏力，食納減少，兼有濕象者，臨床治療在健脾益氣的方藥中，往往佐以小量草果、莒蒲、木香等以醒脾困，比單純健脾益氣效果要好很多。又如肝血不足而性失條達(dá)，可在補(bǔ)肝劑中加入小量柴胡、薄荷、獨(dú)活等以喚起升發(fā)條達(dá)之性?；涎a(bǔ)肝散之用小量獨(dú)活，就是“假風(fēng)藥以張其氣也”（唐容川《血證論·卷七·口》）。但這與疏肝解郁之劑意義有所不同，彼在舒肝郁，此在喚肝性。

引火歸元宜用小量

陰虛于下，火浮于上，此非火真有余，乃腎陰不足陽失戀，火不歸宅而上浮，常以小量桂枝、附子加于壯水藥中以引火歸元，“導(dǎo)龍入?！?。

助氣化作用宜用小量

所謂氣化，簡言之，就是體內(nèi)某些物質(zhì)化為氣，氣又化為某些物質(zhì)，也就是食物在體內(nèi)化氣、吸收、成形、排出的變化過程。氣化過程的維持主要依賴命門元?dú)馀c宗氣。若氣化失常，就要出現(xiàn)代謝障礙，功能失調(diào)，比如膀胱氣化失常，易發(fā)生小便不利，因此在治療上要辨證求因，審因論治，濕者滲利，熱者清導(dǎo)，陰虛者壯水，陽虛者補(bǔ)火。為了恢復(fù)膀胱氣化功能，可使用滲利和滋陰之劑，亦常加入小量桂枝或附子，或桂枝、附子兼用以啟腎之氣化，在這種情況下使用桂枝、附子，不宜大量。

兼治標(biāo)證宜用小量

治標(biāo)治本，抑或標(biāo)本同治，俱應(yīng)依據(jù)病癥的具體情況而確定，其藥量大小，也應(yīng)依據(jù)病癥的具體情況確定。一般說，標(biāo)證不太主要，或標(biāo)的癥狀雖顯，但不是主要矛盾，若標(biāo)本同時(shí)治療，治標(biāo)藥味不宜過多，藥量也不宜過大。如順肝益氣湯治療妊娠惡阻，方中陳皮只用三分，砂仁只用一粒，神曲只用一錢，而人參、當(dāng)歸用至一兩，熟地黃用至五錢。因?yàn)槿焉飷鹤瓒嗍悄I水不足，肝血太燥，脾胃衰微，不勝頻吐，故重用滋養(yǎng)陰血和補(bǔ)氣之品以治其本，僅少佐開胃之品兼顧其Ⅱ區(qū)惡之標(biāo)?！陡登嘀髋啤と焉飷鹤琛酚涊d：“此方平肝則肝逆除，補(bǔ)腎則肝燥息，補(bǔ)氣則血易生。凡胎病而少帶惡阻者，俱以此方投之，無不安?！?/p>

臨床上這類處方不少見，具有主次分明、功用協(xié)調(diào)、方不板滯之特點(diǎn)。其他如氣病及血，血病及氣，陽損及陰，陰損及陽之證，皆應(yīng)標(biāo)本兼治。但所及之處，為善尚輕，而治療就不能平分秋色，當(dāng)大則大，當(dāng)小則小。如補(bǔ)陽還五湯證是元?dú)馓潛p，半身無氣，無氣則不能動，不能動即成半身不遂，故重用黃芪四兩，以峻補(bǔ)其氣，其余活血通經(jīng)藥物皆為小量。

此外，劇毒藥、某些芳香開竅藥用小量，不在此例。

大劑藥與小劑藥要各得其宜

小量（指一般常用量）用藥，是根據(jù)病癥需要而定，絕不能無原則無目的地亂開大包藥，不能片面認(rèn)為藥量開得大才能治病，小了就不治病。如調(diào)和陰陽營衛(wèi)，補(bǔ)扶氣血虛弱，掃殘余之邪，壯陽補(bǔ)火（火衰雖小劑而可助）等，均宜用小量藥劑以緩圖之。因?yàn)楣δ苁д{(diào)和虛弱的治療要有個(gè)漸變過程，不能百廢俱興于一旦。有的醫(yī)生就是習(xí)慣開大方，藥味既多，分量又大，也不考慮是否藥過于病。筆者認(rèn)為，這不僅造成藥物浪費(fèi)，增加藥費(fèi)開支，而且效果也不見得好，甚至適得其反。誠然，病重藥輕，藥不勝病，也是難以取效的。如大瘟大毒，大積大聚，紅腫高大，或氣脫陽亡，或津虧液耗者，均宜用大劑以急治之，正所謂“欲起千鈞之石，必須有千鈞之力”否則，杯水車薪，無濟(jì)于事。此外，有一些質(zhì)重和平淡藥物，用量亦不宜過小。有些特殊方藥，特殊用量，也不要畏其大。

除了根據(jù)疾病輕、重、緩、急施用小劑或大劑而外，還應(yīng)根據(jù)年齡、體質(zhì)、地區(qū)和氣候之特點(diǎn)而斟酌用量，才不至于機(jī)械死板。

藥量大小與配伍變化對療效的影響

中醫(yī)處方用藥很講究藥量大小與配伍變化，同樣的方藥，用量不同，就有不同的療效。如小承氣湯、厚樸三物湯均由厚樸、枳實(shí)、大黃三味組成，但在藥量上有所不同，而其所主證候及所產(chǎn)生的作用亦有區(qū)別。小承氣湯是厚樸三兩（漢代度量衡制），大黃四兩，枳實(shí)三枚，治療積脹俱輕之證，目的在于攻實(shí)：厚樸三物湯是厚樸八兩，太黃四兩，枳實(shí)五枚，治療脹重積輕之證，目的在于行氣除滿。又如桂枝附子湯與桂枝去芍加附湯，藥味完全相同，僅桂枝、附子的分量略有差異。桂枝去芍加附湯是桂枝三兩，附子一枚;桂枝附子湯是桂枝四兩，附子三枚，余皆相同。但兩方主治卻完全不同，前者治陽虛的脈促胸滿惡寒，后者治風(fēng)濕相搏的身體煩痛。這完全是因?yàn)楣鹬Α⒏阶拥挠昧筷P(guān)系，特別是附子的用量，小量則溫經(jīng)回陽，大量則力能鎮(zhèn)痛。再如桂枝湯能調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗，若再加桂枝二兩，即為桂枝加桂湯，而治水寒之氣上沖的奔豚證;若倍芍藥加飴糖，就變?yōu)闇仞B(yǎng)中臟、補(bǔ)虛和里的小建中湯了。

另外，還有一些方藥分量比例經(jīng)過長期實(shí)踐證明，似有不能隨便更改之意。如當(dāng)歸補(bǔ)血湯，黃芪5倍于當(dāng)歸才能起到陽生陰長、氣旺血生之效（血脫須補(bǔ)氣，陽生則陰長）;桂枝湯中桂枝、白芍等量方可起到調(diào)和營衛(wèi)之功。因此，臨床使用方藥，不可忽略這些經(jīng)驗(yàn)。

總之，藥量大小，是臨床治療中不可忽視的一個(gè)重要方面，用之得當(dāng)，療效就好，用之不當(dāng)，療效就差。辨證、立法、用藥，三者缺一不可，即使辨證立法都對，而用藥不精不準(zhǔn)，不適量，同樣會影響治療效果。