全麻聯(lián)合股神經(jīng)阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)與蘇醒期譫妄的影響

毛帥輝

（靈寶市第一人民醫(yī)院，河南472500）

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，我國膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年上升，目前臨床上公認(rèn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為最佳治療方法[1-2]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為中老年人，因其腦體積及血流量有所減少，血腦屏障通透性增加，認(rèn)知功能及認(rèn)知儲(chǔ)備下降，從而對(duì)麻醉耐受力降低，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較為劇烈，蘇醒期譫妄的發(fā)生率明顯上升[3]。如何降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及蘇醒期譫妄的發(fā)生是近年研究的重點(diǎn)。本研究選擇2017 年5 月—2019 年4 月在我院接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者95 例，觀察全麻聯(lián)合股神經(jīng)阻滯對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)與蘇醒期譫妄的影響，為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者麻醉方式的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者95 例，根據(jù)麻醉方式的不同分為對(duì)照組43 例和觀察組52 例。對(duì)照組中男性 24 例，女性 19 例；年齡 42～73 歲，平均 62.09±7.18 歲；美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)15 例，Ⅱ級(jí) 21 例，Ⅲ級(jí) 7 例；體質(zhì)量 42～73 kg，平均52.18±7.04 kg。觀察組中男性 31 例，女性 21 例；年齡 41～74 歲，平均 61.64±7.03 歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí) 19例，Ⅱ級(jí) 23 例，Ⅲ級(jí) 10 例；體質(zhì)量 41～73 kg，平均51.85±7.11 kg。兩組患者性別、年齡、ASA 分級(jí)及體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變，符合擇期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證；（2）ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)[4]；（3）簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）股神經(jīng)阻滯處皮膚感染者；（2）嚴(yán)重肝腎功能異常者；（3）蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表＜26 分者；（4）精神疾病者。

1.2 方法 患者入室后進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，打開靜脈通道，以咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.03 mg/kg，苯磺酸順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.2 mg/kg，枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）4 μg/kg 及依托咪酯脂肪乳注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.3 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。待腦電雙頻指數(shù)達(dá)50 以下時(shí)，置喉罩，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，將呼氣末CO2分壓控制在4.7～6.0 kPa。對(duì)照組行常規(guī)全麻，以丙泊酚-芬太尼-順阿曲庫銨維持麻醉至手術(shù)結(jié)束，術(shù)畢鎮(zhèn)痛、復(fù)蘇，待患者清醒且生命體征恢復(fù)平穩(wěn)后送回病房。觀察組在全麻前在超聲及神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)定位下在患側(cè)行股神經(jīng)阻滯，給予0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）20 mL，阻滯5 min 后行全麻，方法同對(duì)照組。兩組術(shù)中腦電雙頻指數(shù)控制在40～60，血壓控制在基礎(chǔ)值±20%，如高于基礎(chǔ)值20%者給予烏拉地爾15 mg，低于基礎(chǔ)值20%者則加快輸液速度，5 min 后未見改善者加以多巴胺或去氧腎上腺素。術(shù)后送至麻醉恢復(fù)室，具拔管指征后拔除喉罩，以2 L/min 氧流量鼻導(dǎo)管吸氧。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）手術(shù)一般情況：手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量。（2）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后1 h 血糖及血清C 反應(yīng)蛋白水平。（3）蘇醒期譫妄評(píng)估：在拔除喉罩后24 h 內(nèi)，由麻醉護(hù)士根據(jù)《中文版護(hù)理譫妄篩查量表》[5]對(duì)患者進(jìn)行蘇醒期譫妄評(píng)估，每8 h 一次，取最高值。該表共5 個(gè)條目，每個(gè)條目0～2 分，得分越高術(shù)后譫妄越嚴(yán)重，總分≥3 分認(rèn)為存在術(shù)后譫妄。（4）不良反應(yīng)：收集術(shù)后患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

2.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)指標(biāo) 術(shù)后兩組患者血糖及C 反應(yīng)蛋白水平均較術(shù)前明顯升高，但對(duì)照組升高幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生比較 對(duì)照組3 例（6.98%），觀察組 1 例（1.92%）發(fā)生術(shù)后譫妄，兩組術(shù)后譫妄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組《中文版護(hù)理譫妄篩查量表》術(shù)后譫妄評(píng)分1.37±0.35 分，低于對(duì)照組的 2.53±0.61 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生比較 對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)5 例（11.63%），其中頭暈2 例，惡心嘔吐3例，觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)7 例（13.21%），其中頭暈3例，穿刺部位輕度腫大2 例，惡心嘔吐2 例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)為臨床常見手術(shù)，主要用于骨關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)退行性病變的治療。不同麻醉方式對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后生物相容性可能有不同的影響，同時(shí)麻醉并發(fā)癥可加重關(guān)節(jié)置換初期周圍組織損傷而引起關(guān)節(jié)松動(dòng)或關(guān)節(jié)活動(dòng)度改變等并發(fā)癥，因此麻醉方式的選擇具有重要意義。

C 反應(yīng)蛋白是由肝臟合成的一種急性相反應(yīng)蛋白，可有效反映機(jī)體炎癥反應(yīng)及手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。血糖水平同樣受大手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)的影響，創(chuàng)傷及手術(shù)刺激可引起糖異生及肝糖原分解，促使血糖水平明顯上升[6]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者血糖及C 反應(yīng)蛋白水平均較術(shù)前明顯升高，但對(duì)照組升高幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示聯(lián)合麻醉對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)較小。股神經(jīng)阻滯可完全阻滯股神經(jīng)支配區(qū)域傳入神經(jīng)，減少傷害性刺激的傳入，使應(yīng)激反應(yīng)程度明顯下降。另外，股神經(jīng)麻醉可有效增強(qiáng)副交感神經(jīng)興奮性，從而中和交感神經(jīng)的應(yīng)激，緩解應(yīng)激反應(yīng)水平[7]。單獨(dú)使用全麻則因個(gè)體差異、麻醉藥物敏感性及手術(shù)創(chuàng)傷等原因，導(dǎo)致傷害性刺激仍可能傳入中樞系統(tǒng)而引起全身應(yīng)激反應(yīng)，因而緩解應(yīng)激反應(yīng)的作用不如聯(lián)合麻醉[8-9]。

蘇醒期譫妄為術(shù)后即刻或在麻醉恢復(fù)期的急性腦功能障礙，主要表現(xiàn)為短期意識(shí)障礙及精神狀態(tài)異常，術(shù)后譫妄可延長(zhǎng)患者觀察時(shí)間，增加治療費(fèi)用，同時(shí)還可能增加高血壓、心動(dòng)過速等并發(fā)癥發(fā)生率[10-12]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后譫妄發(fā)生率為6.98%，觀察組為1.92%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組譫妄評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。蘇醒期譫妄的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，普遍認(rèn)為應(yīng)激反應(yīng)與蘇醒期譫妄密切相關(guān)，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)可致外周血中CRP 等炎癥因子水平明顯上升，炎癥反應(yīng)為腦損害的重要機(jī)制之一，應(yīng)激反應(yīng)激活星形膠質(zhì)細(xì)胞，該細(xì)胞可吞噬并降解β 淀粉樣蛋白，增加分泌細(xì)胞因子而引起神經(jīng)元凋亡、壞死，導(dǎo)致患者蘇醒期譫妄的發(fā)生。全麻聯(lián)合股神經(jīng)阻滯可有效減少傷害性刺激的傳入，緩解應(yīng)激反應(yīng)，這有可能降低患者蘇醒期譫妄的嚴(yán)重程度，但需進(jìn)一步的研究證實(shí)[13-15]。

綜上所述，全麻聯(lián)合股神經(jīng)阻滯較單獨(dú)進(jìn)行全麻可有效緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)，改善蘇醒期譫妄，且不增加不良反應(yīng)。