牙周加速成骨正畸手術(shù)患者術(shù)前焦慮及術(shù)后生活質(zhì)量的調(diào)查研究

王維倩,黃月華,徐秋芳,軒東英

成人正畸在專業(yè)技術(shù)上不同于兒童及青少年正畸，常常需要多學(xué)科聯(lián)合治療來確保治療的成功，隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步和正畸知識(shí)的廣泛普及，成人正畸患者逐漸增多，臨床醫(yī)師在成人正畸領(lǐng)域面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。牙周加速成骨正畸(periodontally accelerated osteogenic orthodontics, PAOO )手術(shù)可以縮短成人正畸治療時(shí)間并減少、規(guī)避正畸治療過程中牙周組織風(fēng)險(xiǎn)，近年來在臨床中正逐漸被廣泛應(yīng)用。PAOO手術(shù)為在正畸治療過程中，通過切開并打孔正畸需移動(dòng)牙齒牙根頰舌側(cè)骨皮質(zhì)配合正畸加速牙齒移動(dòng)，酌情在切開骨皮質(zhì)表面植入人工骨材料增加牙槽骨骨量，以減小牙齒移動(dòng)阻力，輔助正畸治療[1-4]。

牙科焦慮癥(dental anxiety，DA)是指患者在牙科診治過程中懷有不同程度的害怕和緊張心理，在行為上敏感性增高、耐受性降低甚至逃避治療的現(xiàn)象[5]。嚴(yán)重的牙科焦慮癥不僅影響患者的身心健康，而且常使患者因恐懼緊張心理逃避治療，影響整體治療計(jì)劃的實(shí)施，進(jìn)而影響患者口腔健康[6-7]。

圍手術(shù)期良好的生活質(zhì)量為有能力實(shí)現(xiàn)良好生活，如具有良好的身體、心理和社交狀態(tài)進(jìn)行日?；顒?dòng)，并對(duì)疾病的治療效果及預(yù)后感到滿意。患者圍手術(shù)期的生活質(zhì)量是手術(shù)效果評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)，常用于評(píng)估患者整體治療效果及對(duì)手術(shù)的認(rèn)可接受程度[8-11]。

隨著成人正畸患者的增多及其對(duì)正畸治療效果、時(shí)間的訴求提高，PAOO手術(shù)于臨床中逐漸被應(yīng)用，隨著PAOO手術(shù)術(shù)式的不斷改良，臨床中對(duì)于現(xiàn)廣泛應(yīng)用的術(shù)式圍手術(shù)期以患者為中心的術(shù)前焦慮及術(shù)后生活質(zhì)量關(guān)注較少。本文旨在通過焦慮自評(píng)量表、改良牙科焦慮量表、術(shù)后生活質(zhì)量等問卷調(diào)查，觀察PAOO手術(shù)圍手術(shù)期患者焦慮程度及術(shù)后生活質(zhì)量，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2018年12月于杭州口腔醫(yī)院牙周科就診的首次行PAOO手術(shù)患者45例。經(jīng)過解釋說明患者理解調(diào)查目的，自愿參與本次問卷調(diào)查，并簽署知情同意。其納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡為18～60周歲；②無認(rèn)知障礙及精神疾患；③全身情況健康；④需行上或下前牙(13—23/33—43)唇側(cè)PAOO及骨增量手術(shù)。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：①最近兩周服用過抗焦慮藥物、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑者；②吸煙者；③活動(dòng)期牙周病患者及牙齦退縮患者。

1.2 調(diào)查方法

本問卷中患者基本信息包括姓名、年齡、性別。問卷中關(guān)于焦慮的調(diào)查包括焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale, SAS)和改良牙科焦慮量表(modified dental anxiety scale，MDAS)。SAS是用于測(cè)量焦慮程度的心理量表。該表共有20個(gè)問題，每問題均有四個(gè)選項(xiàng)得1～4分，總得分即為粗分，用粗分乘以1.25后取整數(shù)部份，得標(biāo)準(zhǔn)分，其中標(biāo)準(zhǔn)分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮[12-13]。MDAS[14]是由牙科焦慮量表(dental anxiety scale, DSA)適當(dāng)調(diào)整形成，經(jīng)驗(yàn)證具有良好效度和信度，該量表共有四個(gè)問題，每題1～5分不等，總分值大于等于12分時(shí)被認(rèn)為有牙科恐懼焦慮癥。

本問卷中關(guān)于術(shù)后生活質(zhì)量的調(diào)查包括視覺疼痛模擬量表(visual analogue scale，VAS)，術(shù)后臨床表現(xiàn)及口腔功能情況[8-11]。VAS問卷為在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；輕度疼痛范圍為1～3；中度疼痛范圍為4～6；重度疼痛范圍為7～10[15]。其他術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)包括術(shù)后臨床表現(xiàn)(腫脹程度、出血程度、惡心程度、口腔異味程度)及口腔功能情況(咀嚼、說話、睡眠、工作)，分別分為五級(jí)即“非常、較多、一般、少量、無”[8-11]。

調(diào)查表由患者在安靜環(huán)境下自行填寫，其中閱讀障礙者由調(diào)查者幫助解讀完成，但不對(duì)問卷作任何解釋。

1.3 治療方法

所有PAOO手術(shù)均由同一位術(shù)者進(jìn)行。術(shù)前對(duì)所有納入患者進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，并安裝矯治器托槽或隱形矯治器正畸附件，術(shù)后10 d拆線時(shí)正畸加力。PAOO手術(shù)步驟為局麻下溝內(nèi)切口行上或下前牙唇側(cè)全厚瓣翻瓣至根尖根方，超聲骨刀(Satelec, 法國(guó))距牙槽嵴頂2～3 mm處根間及距根尖2 mm處行深度至骨髓質(zhì)的骨皮質(zhì)劈開，術(shù)區(qū)骨皮質(zhì)打孔，并于唇側(cè)植入Bio-Oss骨粉(骨粉顆粒0.25～1.00 mm, 0.5 g×2, Geistlich, 瑞士)行牙槽骨增量，充分減張后5-0不可吸收縫線復(fù)位懸吊間斷縫合。術(shù)后常規(guī)服用阿莫西林5 d(每次1 g，每天2次)，患者根據(jù)自身情況酌情使用止痛藥物復(fù)方對(duì)乙酚酰胺片(痛時(shí)服用，每次1 g，每天1次)，使用0.12%復(fù)方氯己定漱口水10 d(每次5 mL，每天3次)，10 d后拆線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)患者基本信息、術(shù)后臨床表現(xiàn)及術(shù)后口腔功能情況、術(shù)后止痛藥物服用情況進(jìn)行定性數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)描述，對(duì)患者SAS、MDAS、VAS值進(jìn)行定量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié) 果

2.1 基本信息

本次調(diào)查共收集45例PAOO手術(shù)患者，其中男14例，女31例，男女比例約為1∶2.21，年齡20～30歲，平均(24.47±2.89)歲。

2.2 患者術(shù)前焦慮和牙科焦慮

45例患者術(shù)前SAS得分為(44.28±11.15)分，其中焦慮患者共有10例，包括輕度焦慮2例，中度焦慮6例，重度焦慮2例，共占總患者的22.22%。術(shù)前MDAS得分為(9.29±2.78)分，其中牙科焦慮患者共有8例，占總患者的17.78%。

2.3 患者術(shù)后疼痛情況

圖1為PAOO手術(shù)患者術(shù)后第1～10天疼痛情況。術(shù)后第1天為中度疼痛(7.13±1.04)，術(shù)后第3天為輕度疼痛(3.98±1.05)，術(shù)后第5天為輕度疼痛(1.96±0.85)，術(shù)后第7天為無痛(0.31±0.51)，術(shù)后第10天為無痛(0.09±0.28)。

圖1 PAOO手術(shù)患者術(shù)后第1～10天VAS情況Fig.1 VAS of patients 1-10 d after PAOO surgery

2.4 患者術(shù)后臨床表現(xiàn)情況

表1為PAOO手術(shù)患者術(shù)后第1～10天臨床表現(xiàn)情況，其中術(shù)后第1、3、5、7、10天不同程度腫脹情況為100.00%、100.00%、100.00%、95.66%、6.67%；術(shù)后第1、3、5、7、10天不同程度出血情況為97.78%、17.78%、8.89%、4.44%、0.00%；術(shù)后第1、3、5、7、10天不同程度惡心情況為11.11%、4.44%、0.00%、0.00%、0.00%；術(shù)后第1、3、5、7、10天不同程度口腔異味情況為6.67%、6.67%、4.44%、0.00%、0.00%。

表1 PAOO手術(shù)患者術(shù)后第1～10天臨床表現(xiàn)情況Tab.1 Clinical manifestation of patients 1-10 d after PAOO surgery n/%

2.5 患者術(shù)后口腔功能情況

表2為PAOO手術(shù)患者術(shù)后1～10 d口腔功能情況，其中術(shù)后1、3、5、7、10 d不同程度影響咀嚼情況為100.00%、97.78%、73.33%、11.11%、4.44%；術(shù)后1、3、5、7、10 d不同程度影響講話情況為100.00%、97.78%、77.78%、11.11%、4.44%；術(shù)后1、3、5、7、10 d不同程度影響睡眠情況為11.11%、6.67%、6.67%、2.22%、0.00%；術(shù)后1、3、5、7、10 d不同程度影響工作情況為6.67%、4.44%、0.00%、0.00%、0.00%。

2.6 術(shù)后止痛藥物服用情況

圖2為PAOO手術(shù)患者術(shù)后第1～10天服用止痛藥物情況，其中術(shù)后第1、3、5、7、10天服用止痛藥物情況為80.00%、60.00%、24.40%、2.20%、0.00%。

表2 PAOO手術(shù)患者術(shù)后第1～10天口腔功能情況Tab.2 Oral function of patients 1-10 d after PAOO surgery n/%

圖2 PAOO術(shù)后止痛藥物服用情況Fig.2 Postoperative pain medication taking by patients after PAOO surgery

3 討 論

在成人正畸治療患者中縮短正畸治療時(shí)間及減少正畸過程中牙周組織風(fēng)險(xiǎn)成為近期關(guān)注的焦點(diǎn)之一。PAOO手術(shù)經(jīng)過歷代改良，其手術(shù)創(chuàng)傷逐漸減小，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①縮短患者正畸治療時(shí)間，提高患者依從性，減少其因成人正畸周期較長(zhǎng)帶來的焦慮心理。②使用人工骨材料增加牙槽骨骨量，保證正畸治療中牙周組織安全性，避免正畸治療中骨開窗、骨開裂的發(fā)生。③提高正畸術(shù)后牙齒及牙周組織穩(wěn)定性。④減少正畸過程中牙根吸收[16-17]。

隨著PAOO手術(shù)在臨床中的逐漸應(yīng)用，其對(duì)患者術(shù)前焦慮和術(shù)后生活質(zhì)量的影響逐漸被醫(yī)護(hù)人員及患者關(guān)注。

牙科焦慮是口腔治療中的一種本能應(yīng)激反應(yīng)，普遍存在于就診患者中。本研究45例PAOO手術(shù)患者中，術(shù)前輕、中、重度焦慮患者共有10例，占總患者的22.22%；術(shù)前牙科焦慮患者共有8例，占總患者的17.78%，其發(fā)生率與全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果基本吻合[18]，提示PAOO手術(shù)并未顯著增加患者焦慮的發(fā)生率。臨床中患者對(duì)于PAOO手術(shù)的緊張焦慮心理常導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)加重，可能使患者拒絕該手術(shù)影響整體治療計(jì)劃，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極做好術(shù)前心理護(hù)理，必要時(shí)進(jìn)行有效的心理干預(yù)，緩解患者對(duì)術(shù)中疼痛、出血、其他不適及手術(shù)效果的擔(dān)心，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)同，從而減輕患者的焦慮情緒。

本研究中PAOO手術(shù)患者術(shù)后第1～10天常見不適為疼痛、腫脹、出血、影響咀嚼、講話。疼痛情況為：術(shù)后第1天為重度疼痛且達(dá)到峰值，后逐日下降，至第7天疼痛消失。腫脹情況為：術(shù)后第1天開始腫脹，后腫脹程度逐漸加重至第3天達(dá)到峰值，第5～10天逐漸減輕至消失。出血情況為：術(shù)后第一天達(dá)到峰值，后逐漸減少至第7天消失。影響咀嚼和講話情況為：術(shù)后第1～10天逐漸降低至無影響。臨床醫(yī)護(hù)應(yīng)積極思考如何在確保安全和不影響手術(shù)效果的前提下，減少患者術(shù)后的不良反應(yīng)，改善術(shù)后生活質(zhì)量。首先，合理選擇手術(shù)術(shù)式。術(shù)前可根據(jù)患者情況設(shè)計(jì)合理術(shù)式，原則上盡量采用微創(chuàng)術(shù)式。本研究中采用的術(shù)式為正畸牙齒移動(dòng)方向單側(cè)骨皮質(zhì)切開和打孔，較經(jīng)典的Wilcko術(shù)式頰腭側(cè)均翻瓣植骨相比，手術(shù)創(chuàng)傷較小。近年來出現(xiàn)的Piezocision術(shù)式即無需頰腭側(cè)溝內(nèi)切口，僅切開術(shù)區(qū)牙齦，使用超聲骨刀劈開骨皮質(zhì)，通過黏膜隧道植骨，這種術(shù)式術(shù)區(qū)暴露較少，手術(shù)時(shí)間減短，患者術(shù)后不適情況降低[19]。另有學(xué)者改良上述術(shù)式使用CAD/CAM技術(shù)和3D打印導(dǎo)板精準(zhǔn)輔助術(shù)中骨皮質(zhì)切開位置及深度，進(jìn)一步減小手術(shù)創(chuàng)傷[20]。其次，建議術(shù)后口服適量消炎藥物和止痛藥物5～7 d，促進(jìn)傷口愈合，緩解疼痛不適，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷較大患者，可酌情采用靜脈注射給藥3 d。再次，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳盡的術(shù)后口腔護(hù)理指導(dǎo)，使用漱口水，禁止患者過度牽拉術(shù)區(qū)軟組織，建議飯后漱口或使用棉簽蘸生理鹽水清理術(shù)區(qū)異物。

本文描述了上下前牙唇側(cè)PAOO手術(shù)對(duì)患者術(shù)前焦慮和術(shù)后生活治療的影響，可作為PAOO圍手術(shù)心理護(hù)理術(shù)后護(hù)理的參考，從而盡量合理設(shè)計(jì)手術(shù)方式，優(yōu)化護(hù)理流程，減輕患者緊張和焦慮心理及術(shù)后不適。