米非司酮、米索前列醇聯(lián)合彩超治療內(nèi)生型瘢痕妊娠的臨床效果△

袁瀟瀟 秦 斌 朱愛媚 管玉蓮 郭端英（廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院婦科 深圳 518000）

子宮瘢痕妊娠是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，是異位妊娠的一種特殊形式[1]。子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率一般為1/2216～1/1800，約占剖宮產(chǎn)婦女的1.15%，約占具有剖宮產(chǎn)歷史的婦女的異位妊娠發(fā)病率的6.1%[2，3]。數(shù)十年前剖宮產(chǎn)率居高不下，如今，隨國(guó)家二胎政策開放，有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠，導(dǎo)致子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率不斷攀升。鑒于瘢痕妊娠隨胚胎繼續(xù)發(fā)育對(duì)妊娠婦女造成的危害，一旦確診，建議盡快終止妊娠。對(duì)子宮瘢痕妊娠的早診斷、早治療非常重要，臨床上致力于尋找簡(jiǎn)單、可靠、安全費(fèi)用低的治療方案[4]。本研究探討米非司酮和米索前列醇聯(lián)合彩超引導(dǎo)下清宮治療內(nèi)生型瘢痕妊娠，并與甲氨蝶呤肌注并介入治療后給予常規(guī)清宮治療進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 分組：回顧性分析2015年8月—2018年8月我院婦科收治住院的96例內(nèi)生型瘢痕妊娠患者的一般資料，按照治療方式分為觀察組（58例）與對(duì)照組（38例）。觀察組采用米非司酮和米索前列醇藥物治療，并在彩超引導(dǎo)下行無痛清宮術(shù)；對(duì)照組在子宮動(dòng)脈介入中注入甲氨蝶呤并予栓塞治療后給予常規(guī)清宮治療。

1.1.2 一般情況比較：觀察組平均年齡（33.07±5.49）歲，平均孕次（3.91±1.30）次，平均產(chǎn)次（1.55±0.63）次，平均孕周（52.74±10.28）周。對(duì)照組平均年齡（31.09±4.23）歲，平均孕次（4.21±1.31）次，平均產(chǎn)次（1.57±0.66）次，平均孕周（55.04±9.86）周。對(duì)兩組孕次、產(chǎn)次、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有停經(jīng)史，有明確的剖宮產(chǎn)史，血HCG陽性；②陰道彩超、三維彩超或者M(jìn)RI檢查提示子宮下段肌層厚1～7 mm，孕囊均為宮腔內(nèi)生長(zhǎng)型。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)耐受性差；②米非司酮、米索前列醇藥物過敏史；③精神障礙或精神疾病病情未穩(wěn)定；④肝腎功能障礙、骨髓抑制、嚴(yán)重心血管疾病、凝血機(jī)制障礙、青光眼、哮喘、癲癇、結(jié)腸炎、血液血管栓塞病史或活動(dòng)期、妊娠劇吐；⑤對(duì)造影劑或麻醉品過敏。

1.2 研究方法：觀察組于晨起空腹或者是進(jìn)食2 h后口服米非司酮（浙江仙琚制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：190202）米非司酮，25 mg/片，頓服6片。第2天晨6時(shí)左右口服米索前列醇片（浙江仙琚制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：C024130303）米索前列醇片，0.2 mg/片，頓服3片，若早孕反應(yīng)重者可改為陰道給藥。服藥2～8 h后行彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)。對(duì)照組于術(shù)前4～6 h禁食禁飲，留置導(dǎo)尿并備皮，肌注鎮(zhèn)靜及止痛劑，送至介入室，由介入科醫(yī)生行股動(dòng)脈穿刺置管，行動(dòng)脈造影，于雙側(cè)子宮動(dòng)脈注射甲氨蝶呤50 mg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：871022），注射后用明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈。術(shù)后下肢伸直并平臥12 h，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，預(yù)防靜脈栓塞及監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)后穩(wěn)定后進(jìn)行常規(guī)清宮治療。1.3觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：記錄兩組總住院費(fèi)用、自費(fèi)費(fèi)用、平均住院天數(shù)、清宮術(shù)中出血量、治療后HCG（絨毛膜促性腺激素）下降幅度以及清宮術(shù)后HCG恢復(fù)正常的天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組平均住院日（4.69±2.58）d，少于對(duì)照組；觀察組總住院金額、自費(fèi)金額少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組在治療后的HCG下降幅度大于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組清宮術(shù)后HCG恢復(fù)正常數(shù)值的天數(shù)相仿，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組在清宮術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組的數(shù)據(jù)比較（±s）

表1 觀察組和對(duì)照組的數(shù)據(jù)比較（±s）

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3 討論

子宮瘢痕妊娠（內(nèi)生型產(chǎn)瘢痕妊娠）是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，目前發(fā)病原因仍不太明確。臨床資料表明，其發(fā)病可能與前次剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕愈合不良有關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)中，子宮的基底層受到損傷，剖宮產(chǎn)瘢痕在愈合過程中出現(xiàn)裂隙或缺陷，妊娠時(shí)，受精卵從輸卵管壺腹部向?qū)m腔內(nèi)移動(dòng)，到達(dá)宮內(nèi)，若子宮壁未能同步蛻膜化，受精卵可繼續(xù)向下移動(dòng)，到達(dá)子宮瘢痕處，于此處著床，形成瘢痕妊娠[5]。子宮瘢痕妊娠可向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，前者由于組織彈性差，肌層薄弱，容易發(fā)生破裂出血，甚至失血性休克。也有瘢痕妊娠向膀胱或腹腔內(nèi)生長(zhǎng)，侵犯臨近器官，同樣可出現(xiàn)難治性出血。子宮瘢痕妊娠的輔助檢查主要通過陰道超聲。陰道超聲能清楚顯示瘢痕處的包塊或孕囊，對(duì)判斷子宮下段瘢痕及病灶關(guān)系具有十分重要的借鑒意義，是剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的首選診斷方法。臨床研究表明，彩色多普勒在提供孕囊位置、子宮切口瘢痕位置子宮前壁等客觀信息的基礎(chǔ)上，還為治療方案及治療效果評(píng)價(jià)提供依據(jù)[6]。

由于子宮瘢痕妊娠對(duì)孕母的潛在危害，一般建議，發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕妊娠，應(yīng)終止妊娠。目前治療子宮瘢痕妊娠的方法有早期藥物（米非司酮、米索前列醇、甲氨蝶呤）治療，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)等，單純使用藥物治療，易致流產(chǎn)不全，流產(chǎn)過程中大出血等；單純盲目對(duì)子宮瘢痕妊娠清宮，易致宮頸裂傷、子宮穿孔、流產(chǎn)不全、術(shù)中大出血，甚至切除子宮等風(fēng)險(xiǎn)[7，8]。臨床上常多種治療手段相結(jié)合治療內(nèi)生型瘢痕妊娠。

本研究觀察組應(yīng)用米非司酮和米索前列醇藥物治療，并在彩超引導(dǎo)下行無痛清宮術(shù)，對(duì)照組使用甲氨蝶呤肌注并介入治療后給予常規(guī)清宮治療。對(duì)照組的血HCG在經(jīng)過治療后較觀察組下降更明顯，假定兩組清宮手術(shù)均能清除病灶，那么兩組比較差異的就跟藥物對(duì)胚胎及其附屬物組織的藥理作用有關(guān)。此外，藥物的治療劑量及應(yīng)用時(shí)間不同，也會(huì)影響治療的效果。文獻(xiàn)指出，米非司酮和米索前列醇兩種藥物的聯(lián)合使用在內(nèi)生型瘢痕妊娠的治療中發(fā)揮著重要的臨床作用[9，10]。米非司酮是拮抗孕激素受體的甾體類藥物，可通過降低孕激素水平，使蛻膜及胎盤絨毛變性、壞死、脫落[11]。這一過程同時(shí)促使內(nèi)源性的前列腺素釋放，黃體生成素下降，黃體溶解，進(jìn)而導(dǎo)致胚胎壞死而發(fā)生流產(chǎn)。米索前列醇是人工合成的前列腺素衍生物，口服后能激活體內(nèi)的多種酶類物質(zhì)，導(dǎo)致膠原纖維降解，胚胎結(jié)構(gòu)破壞。米索前列醇同時(shí)對(duì)子宮宮頸的膠原水平存在抑制作用。米索前列醇口服后，可軟化宮頸，有興奮子宮平滑肌的作用[12]。臨床上在兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用后進(jìn)行清宮治療，能夠提高子宮肌肉的收縮能力，減少迷走神經(jīng)刺激，提高手術(shù)安全性和流產(chǎn)效果[13，14]。甲氨蝶呤是治療內(nèi)生型瘢痕妊娠的備選藥物。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，可阻斷四氫葉酸的合成，進(jìn)而干擾細(xì)胞的DNA合成，致滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，由此導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育并最終死亡。但甲氨蝶呤的不良反應(yīng)如骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、口腔潰瘍等，限制在臨床上的應(yīng)用[15]。子宮動(dòng)脈栓塞在預(yù)防子宮瘢痕妊娠的難治性出血方面具有良好的效果，但費(fèi)用高，術(shù)后容易感染，有子宮動(dòng)脈破裂、神經(jīng)損傷、栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞，甚至異位栓塞導(dǎo)致膀胱或直腸、輸卵管損傷壞死等情況，卵巢功能受損也是一個(gè)不可忽略的不良后果，同時(shí)這一項(xiàng)目的開展，有限于醫(yī)療條件[16]。

觀察組住院總費(fèi)用及自費(fèi)費(fèi)用明顯比對(duì)照組低，主要差異在于：①對(duì)照組使用子宮動(dòng)脈栓塞，這一操作的收費(fèi)較高；②對(duì)照組住院時(shí)間明顯較觀察組長(zhǎng)，長(zhǎng)的住院時(shí)間意味著花的醫(yī)療費(fèi)金額更多。長(zhǎng)的治療時(shí)間也是一種精神的負(fù)擔(dān)，不利于康復(fù)。兩組數(shù)據(jù)比較，對(duì)照組進(jìn)行了子宮動(dòng)脈栓塞治療，截?cái)嗖糠肿訉m血流來源，清宮治療手術(shù)中觀察組出血更少，有顯著差異。臨床上在使用米非司酮和米索前列醇后，相當(dāng)比例的子宮瘢痕妊娠患者能夠自行排出胚胎組織，相比在排胎完全排出前直接進(jìn)行清宮治療，排出胚胎后清宮術(shù)中出血會(huì)明顯減少。同時(shí)，由于觀察組利用超聲引導(dǎo)下進(jìn)行清宮治療，超聲能夠?qū)θ焉锝M織進(jìn)行定位，避免盲目清宮，妊娠物更快清除，利于子宮收縮并促進(jìn)剝離創(chuàng)面的止血；較對(duì)照組單純清宮術(shù)中出血更少。

綜上所述，米非司酮和米索前列醇聯(lián)合彩超治療內(nèi)生型瘢痕妊娠臨床療效較好，相對(duì)安全，且住院時(shí)間短、費(fèi)用低，值得推廣。