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    經(jīng)陰道三維超聲檢測子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶對IVF-ET妊娠結(jié)局的預(yù)測價(jià)值

    2020-07-07 06:26:46陳麗榮張步林程立雪李麗鵬肖維維黃彥妮
    聲學(xué)技術(shù) 2020年3期
    關(guān)鍵詞:腺肌病冠狀預(yù)測值

    陳麗榮,黃 靜,張步林,程立雪,李麗鵬,肖維維,黃彥妮

    (1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院超聲科,廣西柳州545006;2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科,廣西柳州545006)

    0 引 言

    子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶(Junctional Zone, JZ)是內(nèi)膜下一個(gè)獨(dú)立的子宮肌層功能單元,分布有獨(dú)特模式的雌孕激素受體,是一種激素依賴性的結(jié)構(gòu),在卵巢激素的調(diào)控下發(fā)生周期規(guī)律性收縮,調(diào)控妊娠以外的子宮蠕動(dòng)。子宮蠕動(dòng)的起源完全來自JZ,參與生殖過程的多個(gè)環(huán)節(jié),如精子的運(yùn)輸、胚胎的植入、早孕保護(hù)等,而螺旋動(dòng)脈的重建,子宮內(nèi)膜和蛻膜的發(fā)育也高度依賴于JZ的活性[1]。

    子宮腺肌病是導(dǎo)致JZ異常的最常見的病變,主要發(fā)病人群為30~50歲的婦女。文獻(xiàn)報(bào)道,根據(jù)子宮切除手術(shù)后的病理檢查結(jié)果,其發(fā)病率為8%~27%[2],在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及體外受精-胚胎移植(In Vitro Fertilization and Embryo Transfer, IVF-ET)失敗的患者中發(fā)病率為35%~38%[3],35.1%的子宮腺肌病合并子宮內(nèi)膜異位癥[3]。研究表明,JZ異常導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)及異位妊娠發(fā)生的可能[1-7]。在接受IVF-ET的患者中,JZ異常會影響胚胎的成功植入[3,8-10]。

    子宮腺肌病的病理改變是子宮內(nèi)膜細(xì)胞向子宮肌層的遷移伴隨著不同程度的肌肉肥大,這是MRI和超聲評價(jià)JZ的解剖病理學(xué)基礎(chǔ)[11-14]。雖然MRI具有操作者依賴性低、圖像變異性小和可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn),但高成本和有限的可用性是制約核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)臨床常規(guī)應(yīng)用的主要因素。而操作簡單的經(jīng)陰道超聲(Transvaginal Ultrasound, TVUS)是評價(jià)JZ特征的常規(guī)有效工具[12-14]。然而,用2D-TVUS很難在所有正交平面上顯示JZ,并且對操作者的高度依賴性限制了其實(shí)用性。而在3D-TVUS獲得的子宮冠狀切面上可以對JZ進(jìn)行準(zhǔn)確的評估[3,12-16]。研究證明,通過3D-TVUS技術(shù),可以評估JZ的外側(cè)和基底部的微小變化,以彌補(bǔ)二維超聲的局限性,提高診斷的準(zhǔn)確性。此外研究表明,JZ的3D-TVUS評估具有良好的觀察者間和觀察者內(nèi)的變異性[15]。然而,JZ影響子宮容受性的機(jī)制目前尚不清楚,其在不孕癥患者中的研究仍然很少。

    因此,本研究目的是通過3D-TVUS對接受IVF-ET的不孕患者于人絨毛膜促性腺激素(Human Chorionic Gonadotrophin, HCG)注射日進(jìn)行JZ形態(tài)和厚度分析,評估JZ對IVF-ET妊娠結(jié)局的預(yù)測價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    2017年5月至2019年10月,在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院生殖中心進(jìn)行IVF-ET的128例女性不孕患者,年齡為20~50歲,平均(32.8±4.0)歲。根據(jù)IVF-ET后的妊娠情況分為妊娠組與非妊娠組。IVF-ET后胚胎植入成功要滿足以下條件:β-人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平>1 000 IU,以及超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠征象。

    1.2 檢測儀器及方法

    使用GE Voluson E8超聲診斷儀,陰道容積探頭(頻率2.8~10 MHz)。在IVF-ET移植前一天進(jìn)行常規(guī)陰道超聲檢查。檢查內(nèi)容包括:對盆腔器官的常規(guī)二維超聲評估以排除任何異常,測量子宮內(nèi)膜厚度及評估內(nèi)膜形態(tài)和內(nèi)膜血流。為了評估JZ,使用3D-TVUS獲得子宮冠狀面視圖,操作如下:子宮聲像圖放大到屏幕的一半;掃描角度為120°;掃描速度從中等調(diào)整到最高速;3D取樣框超過子宮漿膜1 cm。在子宮長軸切面清晰顯示內(nèi)膜后,即刻啟用三維超聲檢查模式,應(yīng)用容積對比成像(Volume Contrast Imaging, VCI)軟件,然后對多平面圖進(jìn)行操作,直到獲得滿意的子宮外部輪廓和宮腔冠狀面圖像。采用VCI技術(shù)(2 mm層厚)進(jìn)行渲染成像。采集后,將三維成像數(shù)據(jù)儲存于儀器中以進(jìn)行后續(xù)離線分析。

    在冠狀面上,JZ表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜周圍的低回聲區(qū)。因此,JZ測量僅在使用VCI的3D冠狀平面上進(jìn)行。評估高回聲子宮內(nèi)膜組織對低回聲JZ的破壞和浸潤,并測量JZ厚度(內(nèi)膜基底層至外肌層內(nèi)層的距離,如圖1所示)。記錄JZ最大厚度(dJZmax)、最小厚度(dJZmax)和最大厚度與最小厚度之差值(ΔdJZmax-min)。dJZmax和dJZmin被定義為在子宮任何水平(子宮底或前、后或側(cè)壁)的冠狀或縱切面上測量的最大和最小JZ厚度。根據(jù)2015年國際子宮形態(tài)超聲學(xué)評估共識聲明[17],本研究資料JZ形態(tài)異常為:JZ連續(xù)性中斷或不清晰、內(nèi)膜下線狀高回聲或芽狀高回聲、內(nèi)膜島或囊腫、JZ增厚等(如圖2所示)。所有患者的JZ測定均在人絨毛膜促性腺激素(HCG)注射日進(jìn)行。

    圖1 3D-TVUS評估JZFig.1 The 3D-TVUS evaluation of JZ

    1.3 統(tǒng)計(jì)方法

    圖2 JZ異常典型病例Fig.2 Typical cases of JZ abnormality

    使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用±s表示,兩組間計(jì)量資料數(shù)據(jù)比較采用成組t檢驗(yàn),兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。構(gòu)建受試者工作特征曲線(Receiver Operating Characteristic, ROC)曲線,計(jì)算JZ預(yù)測IVF-ET妊娠結(jié)局的靈敏性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確性。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組間年齡與子宮內(nèi)膜厚度比較

    妊娠組與非妊娠組年齡分別為(32.5±4.1)歲、(33.2±3.9)歲,內(nèi)膜厚度分別為(8.0±1.2) mm、(7.8±1.2) mm,兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.2 兩組間dJZmax、dJZmin及ΔdJZmax-min比較及ROC曲線分析

    圖3 妊娠組與非妊娠組之間的dJZmax、dJZmin及ΔdJZmax-min比較Fig.3 Comparison of dJZmax,dJZminand ΔdJZmax-min between pregnancy and non-pregnancy groups

    JZ結(jié)果如圖3所示,與妊娠組相比,非妊娠組dJZmax及ΔdJZmax-min顯著增加(P<0.01),而兩組間dJZmin比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。當(dāng)dJZmax截止值為6.75 mm時(shí),診斷敏感度為94.4%,特異度為62.5%,陽性預(yù)測值為72%,陰性預(yù)測值為92%,準(zhǔn)確性為94%,ROC曲線下的面積為0.872(95%可信區(qū)間為0.811~0.932);當(dāng)ΔdJZmax-min截止值為3.75 mm時(shí),診斷敏感度為91.7%,特異度為69.6%,陽性預(yù)測值為75%,陰性預(yù)測值為89%,準(zhǔn)確性為92%,ROC曲線下的面積為0.865(95%可信區(qū)間為0.80~0.931)。

    2.3 dJZmax、ΔdJZmax-min取一定截止值時(shí)兩組間妊娠率比較

    dJZmax截止值為7 mm時(shí),兩組妊娠率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=46.73,P<0.01)(如表1所示),表明dJZmax>7 mm時(shí),妊娠率顯著降低。ΔdJZmax-min截止值為4 mm時(shí),兩組妊娠率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=44.73,P<0.01)(如表2所示),表明ΔdJZmax-min>4 mm,妊娠率顯著降低。

    表1 dJZmax截止值為7 mm的妊娠率Table 1 Rates of pregnancy when the cut-off value of dJZmax is 7 mm

    表2 ΔdJZmax-min截止值為4 mm的妊娠率Table 2 Rates of pregnancy when the cut-off value of ΔdJZmax-min is 4 mm

    2.4 JZ形態(tài)異常對IVF-ET妊娠率的影響

    兩組JZ形態(tài)異常比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.78,P<0.01)(表3),表明JZ形態(tài)異常對妊娠有影響,結(jié)果顯示患者JZ形態(tài)異常IVF-ET妊娠失敗的可能性是正常的5.42倍(RO=5.42,95%可信區(qū)間為2.45~11.97)。

    表3 JZ形態(tài)異常對妊娠率的影響Table 3 The influence of JZ abnormality on pregnancy rate

    3 討 論

    3.1 JZ對IVF-ET妊娠結(jié)局的影響

    本研究結(jié)果顯示,非妊娠組患者的特征是JZ厚度增加或/和形態(tài)異常,dJZmax>7 mm時(shí),IVF-ET妊娠失敗的診斷敏感度為94.4%,特異度為62.5%,陽性預(yù)測值為72%,陰性預(yù)測值為92%,準(zhǔn)確性為94%,提示JZ異常應(yīng)視為與生殖性能差有關(guān)的病變。子宮蠕動(dòng)活動(dòng)起源于JZ,其特征是蠕動(dòng)波在整個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)變化[1,6]。JZ異??蓪?dǎo)致子宮蠕動(dòng)異常,認(rèn)為是胚胎植入失敗的原因[8-10]。胚胎移植前高頻宮縮可降低妊娠成功率,妊娠丟失被認(rèn)為是由于JZ的異常收縮所致。研究表明,在接受IVF-ET治療的患者中,JZ增厚應(yīng)視為植入失敗的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo),與胚胎質(zhì)量或不育亞型無關(guān)[3-6,9],較低的妊娠率與胚胎著床前子宮高頻收縮有關(guān),可能導(dǎo)致胚胎從子宮腔排出。在IVF-ET計(jì)劃中,受孕周期的特點(diǎn)是JZ蠕動(dòng)活動(dòng)減少,而妊娠率較低則與胚胎植入前JZ蠕動(dòng)增加有關(guān)[3-4,8]。增厚的JZ可引發(fā)由細(xì)胞因子和/或前列腺素介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[22],而炎癥因子產(chǎn)生是導(dǎo)致增厚JZ蠕動(dòng)異常的原因[18]。本研究結(jié)果表明,JZ增厚或/和形態(tài)異常有助于解釋妊娠失敗的可能原因,JZ形態(tài)異常導(dǎo)致IVF-ET失敗的可能性是正常的5.42倍(RO=5.42,95%可信區(qū)間為2.45~11.97),因此,在IVF-ET中應(yīng)常規(guī)使用3D-TVUS評估JZ厚度與形態(tài),可作為其結(jié)果的重要預(yù)測指標(biāo)。而JZ異常收縮可能在IVF-ET后異位妊娠率和宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠率較高中起作用[1]。對于JZ增厚>12 mm的情況,可給予促性腺激素釋放激素類似物3~6個(gè)月,然后重新評估JZ的厚度,再根據(jù)評估結(jié)果決定是否進(jìn)行移植胚胎[6]。

    3.2 子宮腺肌癥對IVF-ET妊娠結(jié)局的影響

    子宮腺肌病是引起JZ改變的最常見疾病,本組資料中超聲診斷子宮腺肌病占35.16%,有其他粘膜下肌瘤、多囊卵巢綜合征等均可引起JZ改變。然而對于子宮腺肌病目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),而且患者通常合并子宮內(nèi)膜異位癥或平滑肌瘤,因此在診斷、選擇最佳治療方案和評估治療反應(yīng)時(shí)具有挑戰(zhàn)性,這也是導(dǎo)致不孕癥的主要原因。子宮腺肌病與不良的妊娠結(jié)局相關(guān),患者更容易遭受中期流產(chǎn)、先兆子癇、胎盤異常、早產(chǎn)和胎兒低出生體重等情況。本研究中,有患者JZ增厚IVF-ET種植成功,但在超聲隨訪中發(fā)現(xiàn)妊娠預(yù)后不良如圖4所示。這些并發(fā)癥主要是由于深部胎盤功能受損所致,其中JZ起重要作用。因此,在反復(fù)流產(chǎn)和IVF-ET反復(fù)失敗的不孕婦女中,應(yīng)特別尋找子宮腺肌癥JZ的變化特點(diǎn)[19]。隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步,3D-TVUS越來越廣泛地應(yīng)用于不孕癥的診治工作中。而隨著對JZ的深入研究,TVUS對子宮腺肌病的診斷具有較高的敏感性和特異性[15,20]。在3D-TVUS冠狀面切面上可以使用與MRI相似的參數(shù)來評估JZ,VCI技術(shù)的應(yīng)用使得3D-TVUS比2D-TVUS更能準(zhǔn)確地顯示JZ的變化,可用于早期疾病的診斷與療效評估[2-3,12-16]。

    圖4 IVF-ET后21天,JZmax 8.9 mm,妊娠囊預(yù)后不良Fig.4 A poor prognosis of gestational sac,the JZmax is 8.9 mm on the 21st day after IVF-ET

    3.3 3D-TVUS檢測JZ的臨床意義

    IVF-ET的成功取決于子宮內(nèi)膜容受性和胚胎質(zhì)量之間復(fù)雜的相互作用,超聲評價(jià)內(nèi)膜容受性的指標(biāo)有內(nèi)膜厚度、形態(tài)、內(nèi)膜血流、內(nèi)膜收縮性、JZ等,而JZ對妊娠的影響是近年來比較熱門的研究領(lǐng)域,JZ在調(diào)控生育和成功妊娠機(jī)制中有重要的作用[1-5]。本研究結(jié)果表明,JZ可能在IVF-ET妊娠結(jié)局預(yù)測中發(fā)揮重要作用,JZ異常是影響患者IVF-ET妊娠成功率的主要因素,這一結(jié)果證實(shí)JZ異??赡軐?dǎo)致生殖障礙和不良妊娠結(jié)局。

    4 結(jié) 論

    本研究表明JZ增厚及形態(tài)異常的影響IVF-ET妊娠的成功率。因此,JZ可作為一項(xiàng)IVF-ET妊娠結(jié)局的常規(guī)預(yù)測指標(biāo),JZ異常可能會導(dǎo)致IVF-ET妊娠失敗,建議每位IVF-ET患者使用3D-TVUS來評價(jià)JZ的功能狀態(tài),選擇合適的種植窗,從而提高妊娠成功率。

    今后的工作中,將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究JZ對IVF-ET妊娠結(jié)局的影響程度,尤其是對JZ異常患者藥物治療后觀察其變化,評估這些變化對IVF-ET的影響,從而進(jìn)一步提高妊娠率。

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