鼻內鏡下中下雙鼻道聯(lián)合入路對真菌性上頜竇炎預后的影響

黃瑞娟

(確山縣人民醫(yī)院,河南 確山 463200)

真菌性上頜竇炎是鼻竇的良性病變，主要與環(huán)境刺激、炎癥及抗生素過量使用等有關[1]。目前臨床對于真菌性上頜竇炎的治療多以鼻腔鏡手術為主，但既往常規(guī)入路手術受限于鼻腔視角和器械彎曲度，存在一定的視野盲區(qū)，導致無法完全清除感染灶，且手術操作復雜、手術用時久、術后并發(fā)癥多，導致臨床療效不佳，故尋求一種高效手術方式尤為重要[2]。鑒于此，本研究探討了鼻內鏡下中下雙鼻道聯(lián)合入路對真菌性上頜竇炎患者預后的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1月至2018年10月本院收治的真菌性上頜竇炎患者106例納入研究，經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審批，隨機分為兩組，每組各53例。對照組男29例，女24例；年齡32～70歲，平均(54.59±6.27)歲；病程6個月至8年，平均(3.25±1.06)年。試驗組男30例，女23例；年齡33～70歲，平均(55.41±6.09)歲；病程6個月至9年，平均(3.45±1.13)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 選擇標準

①納入標準：經(jīng)手術病理學檢查確診；術前均行鼻內鏡檢查，符合手術指征；均為單側發(fā)?。缓炇鹬橥鈺?。②排除標準：非真菌性上頜竇炎；存在嚴重臟器功能不全者；合并惡性腫瘤；存在手術禁忌證。

1.3 方法

患者取仰臥位，頭抬高30°，用2%丁卡因(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20040583，規(guī)格：5 ml∶50 mg)表皮麻醉術側鼻黏膜，再用賽洛唑啉鼻用噴霧劑(湖北遠大天天明制藥有限公司，國藥準字H19991392，規(guī)格：10 ml)收縮鼻腔黏膜。對照組行鼻內鏡下淚前隱窩入路手術，確認麻醉起效后，從下鼻甲前緣上方鼻腔外側壁至鼻底弧形切開，分離下鼻甲附著鼻腔外側壁的最前端至上頜竇自然開口前緣，剪斷下鼻甲附著根部，利用電鉆或骨鑿鑿除上頜竇內壁，分離并除去鼻淚管前方的下鼻甲骨質，開放膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，充分暴露上頜竇腔。在0°鏡直視下切除竇腔內和眼眶內病灶，注意避免損傷正常黏膜。并用帶角度鏡觀察上頜竇上、前及前內下骨壁的鼻竇發(fā)育和病灶情況決定是否需要清除。清理竇腔后將膜性鼻淚管-下鼻甲瓣復位縫合。將上頜竇下鼻道開口以便術后引流，填塞術腔(利用海綿)，送檢切除的病變組織。試驗組采用鼻內鏡下中下鼻道聯(lián)合入路治療：鼻內鏡下輕度向內折移中鼻甲，切除中鼻甲部分肥大前端(擴大中鼻道)。切除部分或全部鉤突(擴大上頜竇口)，向后開放保留上頜竇內側壁(約5 mm)，注意避免損傷蝶腭動脈和周圍血管分支。向前咬除骨質<10 mm，避免損傷骨性鼻淚管；修整竇口黏膜，將下鼻甲向內骨折，擴大下鼻道，用70°鏡觀察其穹隆頂前、中1/3稍后方的鼻淚管開口(淚襞)，使用30°翹頭鉗穿透下鼻甲基板，將上頜竇開窗。保持竇口后、上緣與上頜竇后、頂壁平齊，下緣與上頜竇底壁平齊。融合中、下鼻道開窗(前后15～20 mm、上下10～20 mm)。用70°鏡和彎頭吸引器觀察并將真菌性病變組織吸除，清理上頜竇內各角落真菌團塊。中下鼻道用膨脹海綿填塞和壓迫止血，而下鼻道開窗窗口無須填塞。兩組術后均給予抗生素抗感染3～5 d，鼻腔填塞物于術后48 h取出，用生理鹽水沖洗鼻腔3個月。術后2周經(jīng)鼻內鏡下復查、清理，1個月后行二次清理，每隔1個月復查1次至術后半年，整個治療階段不使用抗真菌藥物。

1.4 觀察指標

術后隨訪1年，觀察療效、并發(fā)癥及復發(fā)率。療效標準[3]：痊愈：鼻內鏡下檢查可見竇口開放良好，無炎性分泌物，竇腔黏膜上皮化，臨床癥狀消失；有效：鼻內鏡下可見輕微炎性分泌物，竇腔黏膜有少量囊泡或肉芽，臨床癥狀有所好轉；無效：鼻腔分泌大量炎性分泌物，臨床癥狀未改善或加重?？傆行?痊愈率+有效率。記錄兩組手術時間、術中出血量。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

試驗組臨床療效較對照組好，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組療效比較(n，%)

與對照組比較，*P<0.05

2.2 手術相關指標

試驗組術中出血量較對照組少，手術時間較對照組短，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.3 術后復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率

隨訪1年，試驗組復發(fā)率為1.92%(1/52)；無溢淚、術側鼻腔粘連、鼻腔狹窄等并發(fā)癥發(fā)生；對照組復發(fā)率6.82%(3/44)，出現(xiàn)2例溢淚，8例術側鼻腔粘連，4例鼻腔狹窄，2例面部麻木，并發(fā)癥發(fā)生率為30.19%。兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.467，P=0.494)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.844，P=0.000)。

3 討論

真菌性上頜竇炎是臨床常見的良性病變，主要分為侵襲性真菌病和非侵襲性真菌病，相對于細菌性鼻竇炎，侵襲性真菌病發(fā)病率較低[4]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，真菌適宜生存在低免疫力、低氧、低pH值血癥及高糖等環(huán)境；患者因一系列因素導致竇口阻塞，抵抗力降低，且長期運用抗生素，故而引發(fā)真菌性上頜竇炎，對其身心健康嚴重影響[5]。

經(jīng)鼻內鏡手術是目前臨床治療真菌性上頜竇炎的重要方法，中鼻道內上頜竇開窗術是臨床常用的手術方式，該術式適用于絕大多數(shù)上頜竇內病變，但上頜竇解剖結構復雜，骨塊不規(guī)則，目前現(xiàn)有醫(yī)療設備無法到達所有部位，特別是位于上頜竇前、前內下壁及底壁的病變或腫瘤，常規(guī)手術難以徹底清除，術后復發(fā)率較高[6]，因此，需聯(lián)合其他入路手術治療，針對性解決上頜竇前、前內下壁及底壁的病變或腫瘤[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，大部分上頜竇病變可采用單純性中鼻道上頜竇開窗術解決，但當病變累及上頜竇前內時，必須適當擴大上頜竇開窗口；當上頜竇過大、齒槽隱窩明顯時，可聯(lián)合中下鼻道上頜竇開窗術與犬齒窩入路解決[8]；當病變累及淚前隱窩區(qū)時，可采用鼻腔外側壁切開術解決[9]；對于侵及上頜竇和鼻腔外側壁病變，可通過鼻腔外側壁切除術解決[10]。鼻腔解剖學顯示，上頜竇底位于上方，部分空間形態(tài)不規(guī)則，采用常規(guī)鼻內鏡中鼻道開窗難以觀察上頜竇前、前內下壁、齒槽隱窩及淚前隱窩等結構，故選擇淚前隱窩入路更為方便，且對患者飲食影響不大，同時具有面部無瘢痕、視野清晰、術后復發(fā)率低等優(yōu)勢[11]；但該術式需切開下鼻甲前段附著處鼻腔黏膜，鑿開下鼻甲骨附著處，故手術難度大、時間長、術中出血量多。而經(jīng)下鼻道開窗一方面可觀察到盲區(qū)，徹底清除隱匿部位病灶；另一方面通過聯(lián)合中鼻道開窗術，鼻竇建立良好的通氣引流通道，可避免術后鼻腔狹窄、閉鎖及引流不暢等并發(fā)癥發(fā)生[12]。本研究顯示，試驗組臨床有效率高于對照組，術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，手術時間短于對照組，復發(fā)率略低于對照組，表明采用鼻內鏡下中下雙鼻道聯(lián)合入路治療真菌性上頜竇炎效果更好。

綜上所述，鼻內鏡下中下雙鼻道聯(lián)合入路治療真菌性上頜竇炎臨床效果確切，具有手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、復發(fā)率低的優(yōu)點，值得推廣。