王建成,張 芳,陳 輝,林鳳瓊,徐志明
(東莞市第八人民醫(yī)院,廣東 東莞 523320)
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是治療骨性關(guān)節(jié)炎最有效的方法[1],由于術(shù)中操作復(fù)雜,術(shù)后患者多疼痛嚴(yán)重[2],對患者的功能恢復(fù)造成影響,因此,術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛是疾病預(yù)后的關(guān)鍵[3]。連續(xù)股神經(jīng)阻滯(CFNB)可用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛效果好,但膝關(guān)節(jié)活動度和股四頭肌肌力恢復(fù)較慢[4]。連續(xù)收肌管阻滯(CACB)在理論上鎮(zhèn)痛效果與CFNB相當(dāng),且CACB能夠降低對股神經(jīng)最主要的運動神經(jīng)分支的阻滯影響,從而促進股四頭肌肌力的恢復(fù),同時能有效促進膝關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)。筆者比較了超聲引導(dǎo)下CFNB和CACB運用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的效果?,F(xiàn)報告如下。
選取2017年1月至2019年8月在我院骨科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者100例,將其隨機分為對照組和觀察組,每組各50例。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),且所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡為50~80歲。②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ~Ⅲ級。③自愿參加本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①有膝關(guān)節(jié)畸形者。②長期服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物者(時間>3個月)。③擬行手術(shù)側(cè)有外科手術(shù)史者。④有其他外周神經(jīng)病變者。對照組男26例,女24例;平均年齡(68.34±5.67)歲。觀察組男23例,女27例;平均年齡(69.12±5.31)歲。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
入手術(shù)室后,兩組患者均行生命體征監(jiān)測和至少建立2條外周靜脈通路等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。麻醉開始順序靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg,丙泊酚2 mg/kg,待患者入睡后去氮給氧,置入合適喉罩,術(shù)中吸入1%~3%七氟烷維持全身麻醉,手術(shù)由同一組外科醫(yī)師操作,手術(shù)完成后順利拔除喉罩。對照組行超聲引導(dǎo)下CFNB:超聲探頭置于腹股溝韌帶和腹股溝褶之間,找到股動脈外側(cè)的股神經(jīng),聯(lián)合使用神經(jīng)刺激器,采取平面內(nèi)方式進針,當(dāng)刺激電流在0.3~0.5 mA引出股四頭肌良好運動時置入連續(xù)導(dǎo)管,固定導(dǎo)管,回抽無血后給予0.2%羅哌卡因15 ml作為負荷量。觀察組行超聲引導(dǎo)下CACB:超聲探頭置于大腿內(nèi)側(cè)中段(髕骨上極至腹股溝韌帶連線中點),識別縫匠肌、股動脈及收肌管,采取平面內(nèi)技術(shù)將穿刺針尖引導(dǎo)至收肌管內(nèi)縫匠肌下股動脈旁,置入連續(xù)導(dǎo)管后固定導(dǎo)管,回抽無血后注射0.2%羅哌卡因15 ml作為負荷量。兩組給予負荷量后連續(xù)導(dǎo)管均外接裝有0.2%羅哌卡因的電子鎮(zhèn)痛泵作術(shù)后鎮(zhèn)痛,維持劑量為4 ml/h,沖擊劑量為15 ml,鎖定時間為30 min。神經(jīng)阻滯置連續(xù)導(dǎo)管均由同一位有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師完成。
①比較兩組患者術(shù)后不同時間點的膝關(guān)節(jié)活動度情況。②比較兩組患者術(shù)后股四頭肌肌力評分情況:0分為完全癱瘓;1分為能收縮,但不能產(chǎn)生動作;2分為不能抗重力;3分為可以抵抗重力,但不能抵抗阻力;4分為可抗阻力,但較正常差;5分為肌力正常。③比較兩組患者術(shù)后靜息及運動VAS評分情況,總分為10分,VAS評分≤4分為鎮(zhèn)痛有效,分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重。
兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動度隨著術(shù)后時間的增加而升高(P<0.05)。且觀察組術(shù)后第1,3,7天膝關(guān)節(jié)活動度比對照組高(P<0.05)。術(shù)后第14天兩組膝關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。
表1 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度比較(度,
隨著時間的延長,兩組患者的股四頭肌肌力均逐漸升高(P<0.05)。觀察組術(shù)后2 h,6 h,12 h,24 h的股四頭肌肌力均高于對照組(P<0.05)。術(shù)后48 h兩組股四頭肌肌力評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。
表2 兩組術(shù)后股四頭肌肌力評分比較(分,
隨著時間的延長,兩組術(shù)后不同時間點的靜息、運動VAS評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。VAS評分先升高后降低。但兩組間在相同時間點里VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。
表3 兩組術(shù)后靜息、運動的VAS評分比較(n=50,分,
(續(xù)表3)
與觀察組同時間點靜息、運動VAS評分比較,△P>0.05;兩組內(nèi)術(shù)后不同時間點的靜息、運動VAS評分比較,*P<0.05
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床外科治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要方法,其手術(shù)創(chuàng)傷大,患者疼痛劇烈,主要是由于股四頭肌痙攣致肌肉缺血,炎癥介質(zhì)釋放所致。若僅使用阿片類藥物對患者進行術(shù)后鎮(zhèn)痛,效果往往不佳,且量大易致成癮,易發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)精神癥狀和消化道反應(yīng)。CFNB雖然能緩解術(shù)后早期的肌肉痙攣,而且可以通過對血管的擴張作用減輕患者術(shù)后的炎癥反應(yīng),但CFNB會影響股四頭肌肌力的恢復(fù),甚至導(dǎo)致其肌力下降[5],影響早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),因此,尋求更為合適的鎮(zhèn)痛方法成為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能恢復(fù)的關(guān)鍵。
近年來,CACB在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用越來越受到重視。本研究采用術(shù)后評估患者疼痛最常用的視覺模擬評分法,針對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者分別進行靜息時VAS評分和運動時VAS評分,尤其是運動時。本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后在相同時間點的靜息、運動VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明CFNB和CACB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相當(dāng),均能提供滿意的鎮(zhèn)痛效果。膝關(guān)節(jié)活動度及股四頭肌肌力是反映患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的常用指標(biāo),本研究采取喉罩下全身麻醉,以七氟烷維持,避免使用肌松藥,排除了術(shù)后肌松藥殘余對肌力的影響,而七氟烷較低的血/氣分配系數(shù)使其蘇醒迅速,對術(shù)后評估結(jié)果無明顯影響。本研究中觀察組術(shù)后關(guān)節(jié)活動度和股四頭肌肌力恢復(fù)更快,說明CACB對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)活動恢復(fù)效果更好。原因在于股四頭肌是由股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌和股中間肌組成[6],主要功能是使大腿屈曲和小腿伸直,是影響下肢活動的重要因素,而作為支配股四頭肌的股神經(jīng),是混合型神經(jīng),支配運動和感覺功能,連續(xù)股神經(jīng)阻滯后會降低患者術(shù)后的股四頭肌肌力,影響患者術(shù)后的功能鍛煉,從而影響膝關(guān)節(jié)活動度和早期肌力的恢復(fù)。與CFNB相比,CACB主要阻滯的是收肌管內(nèi)的隱神經(jīng),隱神經(jīng)是股神經(jīng)發(fā)出的最長純感覺分支,主要司髕骨下方前側(cè)皮膚和膝關(guān)節(jié)囊的前下側(cè)感覺,故可保留股四頭肌肌力。正是由于超聲引導(dǎo)下CACB和CFNB的解剖基礎(chǔ)不同,使得術(shù)后觀察組患者膝關(guān)節(jié)活動度和股四頭肌肌力恢復(fù)均明顯優(yōu)于對照組。
綜上所述,對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者分別運用連續(xù)股神經(jīng)阻滯(CFNB)和連續(xù)收肌管阻滯(CACB)后,兩者鎮(zhèn)痛效果相當(dāng),但CACB對膝關(guān)節(jié)活動度和股四頭肌肌力恢復(fù)效果更好,更利于患者早期活動,值得在臨床上應(yīng)用。