腦室中樞神經(jīng)細胞瘤顯微手術(shù)入路方式的選擇及療效分析

李業(yè)海 林建浩 葉景 何桂錄 贠瑞瑞 黃佛寶 李俏 張良

中樞神經(jīng)細胞瘤是臨床上較少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，屬于神經(jīng)源性腫瘤，病灶常位于透明膈，在單側(cè)、雙側(cè)側(cè)腦室體部生長。由于腫瘤多表現(xiàn)為巨大性生長，容易阻塞室間孔、壓迫第三腦室，導(dǎo)致梗阻性腦積水，慢性顱內(nèi)壓升高[1]。中樞神經(jīng)細胞瘤的病灶巨大，位于中線結(jié)構(gòu)毗鄰基底節(jié)、丘腦、胼胝體等重要腦功能區(qū)，以及神經(jīng)傳導(dǎo)通路和纖維束，加之腫瘤血管來源復(fù)雜，涉及到深部動靜脈系統(tǒng)，故該類手術(shù)難度大，致殘、致死率高，給神經(jīng)外科醫(yī)生帶來了巨大挑戰(zhàn)。自2011 年12 月至2019 年10 月，廣州三九腦科醫(yī)院神經(jīng)外一科采用顯微手術(shù)治療腦室中樞神經(jīng)細胞瘤33 例，取得了一定的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組33 例患者中，男性20 例，女性13 例，年齡范圍16～45 歲，年齡（28.22±2.83）歲，發(fā)病至首次就診時間為1 周～8 年，平均（10.41±3.53）月。入院癥狀分別為：顱內(nèi)高壓癥狀26 例，單側(cè)或雙側(cè)視力下降15 例，視野異常3 例，眼球運動障礙9 例，視乳頭水腫18 例。肌力下降15 例，行走不穩(wěn)、共濟失調(diào)6 例。

二、影像學(xué)檢查

入院后所有患者均行頭顱CT 和MRI 檢查，結(jié)果顯示腦室內(nèi)占位，其中單側(cè)腦室為主20 例，雙側(cè)側(cè)腦室13 例，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠光滑，不同程度鈣化。雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦、島葉、額上回內(nèi)側(cè)均受壓移位，梗阻性腦積水形成。病灶直徑范圍2.7～10.5 cm，平均 （4.3±1.5）cm。CT 顯示不同程度鈣化及囊變；T1WI 為等或稍低信號，T2WI 為等或稍高信號影，并可見多處血管流空影；MRI 增強檢查顯示不均勻強化。術(shù)前行CTA 或MRA 檢查，其中3 例患者行DSA 檢查，結(jié)果顯示供血血管為脈絡(luò)膜后動脈。

三、治療方法

1.手術(shù)方法：本組患者均在全麻下采取顯微手術(shù)治療，其中3 例患者術(shù)前栓塞腫瘤供血血管。根據(jù)病變部位、大小及腫瘤與臨近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，決定手術(shù)入路。20 例患者采取額中回-側(cè)腦室前角入路，10 例患者采取三角區(qū)造瘺-腦室手術(shù)入路，3 例患者采取前縱裂-胼胝體切開入路。（1）額中回-側(cè)腦室前角入路與三角區(qū)造瘺-腦室手術(shù)入路： 均為經(jīng)皮質(zhì)造瘺，取仰臥位或側(cè)臥位，個體化設(shè)計皮層造瘺口的位置、大小，設(shè)計皮瓣及骨瓣的大小，以能充分顯露腫瘤為準；皮層造瘺3.0 cm×3.0 cm，直達側(cè)腦室，分塊切除腫瘤。（2）經(jīng)前縱裂-胼胝體手術(shù)入路：取仰臥位，馬蹄形切口，骨瓣跨中線，避開橋靜脈，沿中線解剖暴露胼胝體，切開對應(yīng)的胼胝體，長度約1.5～2.0 cm，進入側(cè)腦室，分塊切除腫瘤。切除完畢后，鏡下仔細檢查額角、三腦室、腦室體后部、腦室頂部及胼胝體旁，防止殘留；生理鹽水充分沖洗防感染；條件允許可行三腦室底造瘺；不使用止血材料，腦室內(nèi)放置外引流管。

2.病理檢查：33 例標本經(jīng)10%福爾馬林固定，石蠟包埋，切取3 μm 厚石蠟切片，HE 染色、免疫組化染色，標志物為突觸素（synaptophysin,SYN）（北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司）、神經(jīng)元特異核蛋白（neuron-specific nuclear protein,Neu-N）（基因科技上海股份有限公司）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）（基因科技上海股份有限公司）、膠質(zhì)纖維酸蛋白 （glial fibrillary acidic protein，GFAP）（Abcam 上海貿(mào)易有限公司）等。

3.術(shù)后相關(guān)治療：根據(jù)復(fù)查頭顱CT 和MRI，決定引流管拔除時間。術(shù)后2 周～1 個月，常規(guī)對腫瘤基底及腦室壁線樣強化處放射治療Dt=5400cGy/27f，并對非典型中樞神經(jīng)細胞瘤同步替莫唑胺100 mg qn化學(xué)治療。

四、觀察指標

比較3 種手術(shù)入路患者的年齡、性別、病程等一般資料和3 種手術(shù)入路方式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量。術(shù)后3 個月，對患者進行卡氏（Karnofsky，KPS）功能狀態(tài)評分標準評分，KPS＞60 分，預(yù)后良好；KPS≤60 分，預(yù)后不良；KPS 評分越高，健康狀況越好。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（））表示，3 組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、手術(shù)結(jié)果

CT 顯示術(shù)后17 例患者術(shù)區(qū)有不同程度滲血，MRI 顯示腫瘤完全切除26 例（圖1），次全切除7例；梗阻性腦積水消失31 例，術(shù)后再行腦室-腹腔分流術(shù)2 例（圖2）。側(cè)腦室引流管放置3～7 d，適時改換成腰大池置管引流，以預(yù)防顱內(nèi)感染。本組患者術(shù)后感染2 例；無大面積腦梗死；發(fā)熱30 例，肢體肌力下降5 例，給予對癥治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后癲癇5 例，藥物控制良好。本組患者20 例行放射治療，拒絕放射治療1 例；同步化學(xué)治療7 例。隨訪6 個月～8 年，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。術(shù)后3 個月，對患者行KPS 評分進行預(yù)后評估，其中100 分31 例，80～90 分1 例，60～70 分1 例，預(yù)后良好33 例。

二、術(shù)后病理表現(xiàn)

肉眼下可見腫瘤呈灰褐色或灰紅色、質(zhì)軟、邊界清楚，常見鈣化、囊變，腫瘤富含血管，部分可見瘤內(nèi)出血；光鏡下可見腫瘤細胞為均一小圓型狀，腫瘤細胞排列呈蜂窩狀、流水線樣或圍繞血管排列成假菊形團樣，腫瘤內(nèi)有類似神經(jīng)氈的纖維區(qū)。免疫組化分析： 腫瘤不同程度表達Syn、Neu-N、NSE，GFAP 等，本組病例Syn 陽性32 例，陽性率96.7%；Neu-N 陽性22 例，陽性率66.7%；NSE 陽性6 例，陽性率18.2%；GFAP 陽性21 例，陽性率48.5%（圖3）。

三、3 種手術(shù)入路方式的相關(guān)情況比較

額中回入路、三角區(qū)入路、胼胝體入路患者的年齡、性別、病程等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。3 種手術(shù)入路的手術(shù)時間和出血量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，縱裂-胼胝體入路的手術(shù)時間、出血量均高于額中回入路與三角區(qū)入路，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；額中回入路與三角區(qū)入路的手術(shù)時間、出血量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個月，3種手術(shù)入路患者的平均KPS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳細信息見表1。

討論

圖1 腦室中樞神經(jīng)細胞瘤全切除患者術(shù)前術(shù)后MR 檢查圖；圖2 術(shù)后再行腦室-腹腔分流術(shù)患者術(shù)前術(shù)后CT 檢查圖

圖3 腦室中樞神經(jīng)細胞瘤患者術(shù)后病理結(jié)果

表1 3 種手術(shù)入路方式的相關(guān)情況比較（））

表1 3 種手術(shù)入路方式的相關(guān)情況比較（））

與前縱裂-胼胝體入路比較，aP＜0.05

中樞神經(jīng)細胞瘤是臨床上較少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤類型，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.1%～0.5%，好發(fā)于年輕人群，男性患者稍多。由于腫瘤常來源于透明隔，在單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)生長，少部分病例發(fā)生于第四腦室、腦葉及脊髓[2,3]。早期腫瘤對丘腦、基底節(jié)、腦干等結(jié)構(gòu)侵擾較少，因此患者多無典型癥狀，以慢性顱內(nèi)壓增高、視力下降表現(xiàn)為主。當入院就診時，腫瘤常生長巨大、侵犯雙側(cè)側(cè)腦室，導(dǎo)致梗阻性性腦積水。通過入院CT 和MRI 檢查發(fā)現(xiàn)包繞、占據(jù)透明隔，在雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)生長巨大的腫瘤，腫瘤邊緣及實質(zhì)內(nèi)血管留空影，則多可明確診斷[4-6]。近年來，氫質(zhì)子磁共振波譜(protonmagnetic resonance spectroscopy，1H-MRS) 等已經(jīng)應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的診斷。對于部分術(shù)前難以診斷的病例，在1H-MRS 指導(dǎo)下進行立定定向活檢，可有助于提高此類腫瘤的診斷率[7]。部分病灶可向脊髓、骨盆等處轉(zhuǎn)移，因此當患者出現(xiàn)根據(jù)顱內(nèi)病灶不能解釋的癥狀和體征時，需立即對脊髓等進行檢查，防止漏診[8,9]。

中樞神經(jīng)細胞瘤的治療方式包括手術(shù)切除治療、化學(xué)治療和放射治療[10]。手術(shù)治療可以解除腫瘤的占位效應(yīng)，恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路，避免病灶繼續(xù)擴大造成顱內(nèi)壓進一步升高而危及患者生命，是治療此類疾病重要且有效的手段。部分患者對化學(xué)治療和放射治療敏感，可作為手術(shù)治療后的補充。

手術(shù)治療需先根據(jù)腫瘤的側(cè)別、空間位置、腫瘤血液供應(yīng)來源以及術(shù)者的習(xí)慣綜合選擇手術(shù)入路。（1）如腫瘤主體位于一側(cè)側(cè)腦室，特別是位于側(cè)腦室額角時，選擇額上回或額中回造瘺-側(cè)腦室前角入路，該入路可直接進入側(cè)腦室中心切除病灶，手術(shù)時間較短，出血量最少，是手術(shù)治療此類疾病最主要的入路方式。當病灶位于左側(cè)時，還需注意避免損傷額下回語言中樞。（2）如腫瘤主體位于三角區(qū)時，則選擇三角區(qū)造瘺-腦室入路切除腫瘤，該入路進入側(cè)腦室中心的距離較遠，手術(shù)時間較長，出血量也相應(yīng)增多。（3）如腫瘤跨越中線的部分較大，單側(cè)入路難以完全切除腫瘤，且可能對額葉皮層的損害較大時，則選擇縱裂-胼胝體切開入路，術(shù)中通過室間孔，丘腦紋狀體靜脈判斷側(cè)腦室側(cè)別，仔細辨別穹窿柱避免損傷[11]。縱裂-胼胝體入路，由于手術(shù)視野較深、手術(shù)可操作區(qū)域狹窄，所以對術(shù)者的技術(shù)要求較高。如遇出血則止血困難，而且容易損傷下丘腦、第三腦室等，因此本組采用縱裂-胼胝體入路的患者手術(shù)時間、出血量均高于其他兩種入路患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后對所有患者均給予對癥支持治療，并結(jié)合化學(xué)治療、放射治療等措施，雖然縱裂-胼胝體入路患者KPS 評分低于其他兩種入路患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

手術(shù)治療還需注意以下幾點：（1）術(shù)中仔細觀察腫瘤與側(cè)腦室上、下壁及外側(cè)壁的交界面，如界面難以準確分離，殘留部分與正常腦組織黏連可給予保留。（2）結(jié)合術(shù)前影像學(xué)結(jié)果，術(shù)中如殘留腫瘤組織緊密包裹基底節(jié)的豆紋動脈及其他穿支動脈，可給予保留。對于腫瘤的供血主要來源于脈絡(luò)膜后動脈的病例，可給予常規(guī)術(shù)中止血。腫瘤切除后，打通透明隔、恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路。術(shù)中注意輕柔操作，避免損傷丘腦紋狀體靜脈、透明隔靜脈造成的術(shù)后腦水腫、大面積腦梗死。（3）術(shù)前行DSA 下栓塞腫瘤巨大（＞4 cm）的病灶供血血管，術(shù)中順利完全切除病灶，出血量較少。（4）部分患者術(shù)后梗阻性腦積水如未得到緩解，還需行腦室-腹腔分流術(shù)，本組2 例患者術(shù)后行腦室-腹腔分流術(shù)，進一步解除梗阻性腦積水。（5）對于手術(shù)時間較長、合并基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)后可預(yù)防性使用抗生素，防止術(shù)后感染。3 種入路均需避免術(shù)中過多侵擾下丘腦和第三腦室，避免術(shù)后高熱、癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生。

中樞神經(jīng)細胞瘤手術(shù)切除后是否還需行放射治療和化學(xué)治療，目前還無統(tǒng)一意見。對于全切的患者，多數(shù)學(xué)者認為不需常規(guī)行放射治療及化學(xué)治療。熊忠偉等[12]報道，57.1%的全切病例術(shù)未經(jīng)其他治療在隨訪期內(nèi)仍然無復(fù)發(fā)；而陳震等[13]認為，對于Ki-67（MIB-1）指數(shù)＞3%的患者可行放射治療。對于放射治療的效果，Barani 等[14]報道，放射治療可有助于殘留腫瘤的控制，提高生存率，減少并發(fā)癥，但仍缺乏大樣本多中心的數(shù)據(jù)支持。本研究認為對于全切的患者，是否再行放射治療需綜合考慮患者的年齡、家屬意愿、放射治療后的不良反應(yīng)以及對生活質(zhì)量的影響。因此對于全切患者可密切復(fù)診觀察；對于次切除患者，Ki-67 指數(shù)＞3%的患者可配合行立體定向放射和化學(xué)治療[3]。

綜上所述，腦室中樞神經(jīng)細胞瘤由于病灶大，且位于中線結(jié)構(gòu)毗鄰基底節(jié)，其手術(shù)切除難道大。根據(jù)病灶特點，選擇合適的手術(shù)入路有助于手術(shù)全切腫瘤，配合放射治療和化學(xué)治療可改善患者的預(yù)后。