基于流行病學(xué)分析的優(yōu)化護(hù)理安全管理對(duì)老年髖部骨折住院患者的應(yīng)用價(jià)值

張亞輝 閆曉麗 魏秀敏 鹿青 李媛 賈一嬌 王秋筠

隨著老齡化社會(huì)的加劇，老年髖部骨折發(fā)病率日益增高，成為我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)所面臨的主要醫(yī)療及社會(huì)問(wèn)題之一[1]。老年人一旦發(fā)生骨折，除嚴(yán)重影響生活質(zhì)量外，還出現(xiàn)高致殘率、高病死率、高手術(shù)費(fèi)用、高社會(huì)負(fù)擔(dān)等各種問(wèn)題，所以老年髖部骨折患者的預(yù)防及圍術(shù)期管理就顯得尤為重要。目前有關(guān)老年髖部骨折的流行病學(xué)、致傷因素分析等相關(guān)研究在國(guó)內(nèi)大中城市及地區(qū)均有開(kāi)展，而有關(guān)合并癥、并發(fā)癥的發(fā)生情況、發(fā)病年齡、季節(jié)分布趨勢(shì)等資料的研究，國(guó)內(nèi)外尚缺乏相關(guān)大數(shù)據(jù)的流行病學(xué)調(diào)查資料。本研究選擇2016年1月至 2019年12月我院收治的所有股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折老年住院患者，進(jìn)行大樣本的回顧性調(diào)查分析，比較其性別、年齡分布、骨折發(fā)生季節(jié)差異，分析其合并癥及并發(fā)癥的流行病學(xué)特征，力爭(zhēng)做到最大限度預(yù)防骨折發(fā)生；而對(duì)于已經(jīng)發(fā)生髖部骨折住院治療的患者，在穩(wěn)定各系統(tǒng)合并癥的基礎(chǔ)上積極采取手術(shù)治療的方法，盡快恢復(fù)老年人行動(dòng)能力，避免長(zhǎng)期臥床所導(dǎo)致的系列并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而達(dá)到降低老年髖部骨折患者致殘率和致死率的目的。通過(guò)此次流行病學(xué)資料調(diào)查，分析老年髖部骨折的高發(fā)年齡段及發(fā)病季節(jié)，提高社會(huì)、親屬及照護(hù)者對(duì)高危人群及季節(jié)的管控，降低髖部骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；通過(guò)合并癥、并發(fā)癥的研究結(jié)果，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)并發(fā)癥的研究結(jié)果，再此基礎(chǔ)上提出優(yōu)化的護(hù)理安全管理策略，進(jìn)而指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行準(zhǔn)確全面的評(píng)估，對(duì)各系統(tǒng)并發(fā)癥的高危人群給予預(yù)見(jiàn)性、規(guī)范化的預(yù)防措施避免并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)已出現(xiàn)并發(fā)癥的患者通過(guò)護(hù)理干預(yù)，降低相關(guān)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，達(dá)到最大限度控制患者并發(fā)癥的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院2016年1月至2019年12月收治的符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，利用醫(yī)學(xué)影像計(jì)算機(jī)存檔與傳輸系統(tǒng)及病案查詢(xún)系統(tǒng)，在病案室以股骨頸骨折(ICD編碼： S72.000)、股骨粗隆間骨折(ICD編碼：S72.101)，進(jìn)行病案檢索，收集患者的基本信息，統(tǒng)計(jì)其性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、骨折類(lèi)型、術(shù)前合并內(nèi)科疾病、住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況等資料。將5 046例病例根據(jù)住院時(shí)間按年度進(jìn)行發(fā)病情況統(tǒng)計(jì)；按照性別分組分析發(fā)病的性別因素；將患者年齡以5歲間距制成頻數(shù)表分析各年齡段的發(fā)病情況；以季節(jié)為單位分析各季節(jié)發(fā)病情況；統(tǒng)計(jì)合并各系統(tǒng)疾病的發(fā)病情況及并發(fā)癥發(fā)生情況等。本研究已獲得河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(W2020-012-1)及所有患者的知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥ 65歲，影像學(xué)檢查由骨科或放射科醫(yī)師診斷為股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的住院患者，包括合并其他部位骨折、軟組織損傷者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折、開(kāi)放性骨折、病理性骨折(骨腫瘤、代謝性骨病等原因?qū)е?的患者；②病例資料缺失不全患者；③各種原因?qū)е碌亩喂钦刍颊?，包括傷口愈合不良和假體周?chē)钦鄣取?/p>

1.3 質(zhì)量控制 本研究為本院3名骨科醫(yī)師、3名骨科專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員、1名影像學(xué)醫(yī)師組成數(shù)據(jù)調(diào)查小組，于調(diào)查前對(duì)參加本研究的人員進(jìn)行影像學(xué)、納入排除標(biāo)準(zhǔn)、表格錄入等內(nèi)容的培訓(xùn)，要求熟練掌握調(diào)查表的填寫(xiě)及注意事項(xiàng)。首先由3名骨科醫(yī)師進(jìn)行影像學(xué)判斷，另有3名護(hù)理人員及1名影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行質(zhì)量控制，定期對(duì)閱片結(jié)果進(jìn)行抽樣檢查，以50例為1組，從中隨機(jī)抽取10例，再次進(jìn)行閱片檢查，并對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控檢查，將誤判、誤錄控制在1%以下，保證數(shù)據(jù)正確有效。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 老年髖部骨折患者性別、年齡分布情況：本研究收集7 207例髖部骨折患者，年齡2～106歲，平均69.8歲；其中≥65歲年齡段的患者即老年患者最多，占所有患者的70.0%(5 046例)。5 046例老年髖部骨折患者，年齡65～106歲，平均年齡77.9歲。其中男性患者中65～70歲居多，為346例，占21.6%；女性患者中81～85歲患者居多，為744例，占21.6%。老年髖部患者中男性1 603例(31.8%),女性3 443例(68.2%),男性與女性患者之比為0.47∶1。不同年齡段及不同年限的男女比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.967，P=0.102；χ2=0.794，P=0.851)。見(jiàn)表1，圖1。

表1 老年髖部骨折患者年齡及性別總體分布 例(%)

圖1 老年髖部骨折患者性別年份分布曲線圖

2.2 損傷相關(guān)因素分布特征

2.2.1 骨折類(lèi)型分布：5 046例老年髖部骨折患者中股骨頸骨折2 531例(50.1%)，股骨粗隆骨折2 515例(49.9%)。不同年限骨折類(lèi)型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.725，P=0.867)。見(jiàn)表2。

表2 不同年度髖部骨折類(lèi)型比較 例(%)

2.2.2 發(fā)病季節(jié)流行病學(xué)分布：按照中國(guó)傳統(tǒng)的天文季節(jié)與氣象學(xué)相結(jié)合的分季方法(3～5月為春季，6～8月為夏季，9～11月為秋季，12～次年2月為冬季)進(jìn)行劃分。春季發(fā)病1 160例，占23.0%，夏季發(fā)病1 267例，占25.1%。秋季發(fā)病1 361例，占27.0%，冬季發(fā)病1 258例，占24.9%。見(jiàn)表3。

表3 不同季節(jié)流行病學(xué)分布

2.2.3 合并慢性疾病情況：5 046例老年髖部骨折患者中，88.8%合并慢性基礎(chǔ)疾病，患病率>10%的疾病由高到低依次為：高血壓2 513例(49.8%)，營(yíng)養(yǎng)不良2 059例(40.8%)，腦血管疾病2 008例(39.8%)，心血管疾病1 953例(38.7%)，糖尿病1 156例(22.9%)，電解質(zhì)紊亂954例(18.9%)，骨質(zhì)疏松590例(11.7%)，呼吸系統(tǒng)疾病540例(10.7%)。見(jiàn)表4。

表4 合并慢性疾病情況

2.2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況：5 046例老年髖部骨折住院患者中，發(fā)生各系統(tǒng)并發(fā)癥由高到低依次為：便秘(患者住院期間連續(xù)3 d未排便者視為存在便秘)2 877例(57%)；雙下肢深靜脈血栓1 576例(31.2%)；肺部感染 427例(8.5%)；泌尿系感染101例(2%)；皮膚壓力性損傷35例(0.7%)。見(jiàn)表5。

表5 老年患者并發(fā)癥情況

3 討論

65周歲以上老年人群發(fā)生的髖部骨折稱(chēng)為老年髖部骨折[2]，其發(fā)生率隨年齡的增加而增加，全球老年骨折病例數(shù)以每年約900萬(wàn)的數(shù)量增長(zhǎng)[3]。老年患者往往多病共存手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，圍術(shù)期及術(shù)后病死率及致殘率較高。目前關(guān)于老年髖部骨折的流行病學(xué)、致傷因素分析等在國(guó)內(nèi)部分城市及地區(qū)略開(kāi)展，但是國(guó)內(nèi)尚缺乏大樣本的有關(guān)合并癥、并發(fā)癥發(fā)生情況、發(fā)病高危年齡、季節(jié)分布趨勢(shì)的研究數(shù)據(jù)。本文回顧性研究了近4年來(lái)老年髖部骨折住院患者的流行病學(xué)資料，并進(jìn)行了對(duì)比分析，旨在通過(guò)此次流行病學(xué)資料調(diào)查，明確老年髖部骨折的高發(fā)年齡時(shí)段及發(fā)病高危季節(jié)，提高社會(huì)、親屬及照護(hù)者對(duì)高危人群的管控，降低髖部骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；通過(guò)合并癥、并發(fā)癥的研究結(jié)果，警示臨床醫(yī)務(wù)人員尤其應(yīng)該關(guān)注老年髖部骨折患者的動(dòng)態(tài)、綜合評(píng)估，提出優(yōu)化的護(hù)理安全管理策略，達(dá)到有效控制合并癥，降低并發(fā)癥的發(fā)生，最終實(shí)現(xiàn)有效降低老年髖部骨折發(fā)生率，減輕社會(huì)、家庭經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目的。

3.1 老年髖部骨折性別、年齡及流行病學(xué)分布特征 根據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折占所有髖部骨折患者的70.0%，老年髖部患者男性與女性患者之比為0.47∶1，女性明顯多于男性[3]。這可能是一方面男性多數(shù)長(zhǎng)期從事較多體力勞動(dòng)，髖關(guān)節(jié)骨密度較同齡女性高，且骨量丟失速度較同齡女性緩慢，一般情況下不易發(fā)生髖部脆性骨折；另一方面女性絕經(jīng)后雌激素水平明顯降低，影響骨代謝，減弱了對(duì)破骨細(xì)胞的抑制作用，導(dǎo)致骨量大量丟失、骨小梁稀疏、骨強(qiáng)度減低、骨脆性增加更容易發(fā)生骨折有關(guān)。

3.2 發(fā)病高危季節(jié)特點(diǎn) 本研究顯示秋季為老年髖部骨折發(fā)病的高危季節(jié)。劉澤民等[4]提出的髖部骨折冬季相對(duì)多發(fā)，但其提出的季節(jié)分布方法與本文有差異，結(jié)果并不相悖。一方面，秋季氣溫驟然下降，容易引發(fā)原有呼吸系統(tǒng)疾患發(fā)作，有報(bào)道大約68%的慢性阻塞性肺疾病患者合并有骨質(zhì)疏松[5]，而骨質(zhì)疏松往往是導(dǎo)致老年髖部骨折發(fā)生的重要原因；加之氣候變化罹患呼吸系統(tǒng)疾病患者增加，患者咳嗽、喘息等均可增加發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。而冬季天氣寒冷，老年人外出減少，雨雪天氣路面濕滑時(shí)老年人已悉知其所穿衣物較多，行動(dòng)不便且平衡控制能力下降遂減少外出，避免增加發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 護(hù)理安全管理策略

3.3.1 重視骨質(zhì)疏松早期診治:骨量丟失導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥是不可逆的生理現(xiàn)象。據(jù)報(bào)道，骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在亞洲國(guó)家，且骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折的發(fā)生率都在逐年上升[6]，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)60歲以上老年人骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高達(dá)56%[7]。而目前我國(guó)全民對(duì)骨質(zhì)疏松癥的關(guān)注度不足，有些臨床醫(yī)師對(duì)其治療的重要性認(rèn)識(shí)欠缺，臨床上骨質(zhì)疏松的診斷率僅有2/3,抗骨質(zhì)疏松的治療率僅有1/4[8]。基于骨質(zhì)疏松性骨折的巨大危害，且其也是老年患者致殘和致死的主要原因之一[9]，呼吁社會(huì)及衛(wèi)生系統(tǒng)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、信息等數(shù)字化平臺(tái)對(duì)全民加強(qiáng)骨質(zhì)疏松癥的宣傳教育，強(qiáng)化骨質(zhì)疏松健康管理，達(dá)到早期診斷及時(shí)治療，降低因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折發(fā)生的目的。

3.3.2 跌倒的預(yù)防：老年髖部骨折患者中 94.9%為低應(yīng)力骨折,且隨著人口老齡化加劇，老年髖部骨折的發(fā)病率也在逐年增高[10]，《中國(guó)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)集2017》[11]結(jié)果顯示跌倒是我國(guó)老年人非故意傷害的首要死亡原因，所以預(yù)防老年人跌倒發(fā)生是降低老年髖部骨折的重要環(huán)節(jié)。老年人跌倒的發(fā)生并不純粹是一種單純的意外，部分是可以預(yù)防和控制的[12]。跌倒其患者骨質(zhì)疏松、肌力下降、體能退化、相關(guān)合并癥及并發(fā)癥、認(rèn)知異常、服用藥物，暈厥及反應(yīng)能力的降低、周?chē)h(huán)境有關(guān)[13,14]，對(duì)相關(guān)因素、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行把控可有效降低跌倒的發(fā)生。

3.3.2.1 跌倒高危人群：①老年癡呆、腦梗后遺癥等導(dǎo)致的認(rèn)知障礙；②合并有眼科疾病影響視力；③合并有老年退行性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；④合并房顫[15]，慢阻肺等呼吸系統(tǒng)疾病[16]，高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死、阿爾茨海默病和帕金森病等[17]；⑤口服降壓藥、利尿藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜安眠類(lèi)藥物、作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物等增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物及多重用藥[18]；⑥記憶力下降等原因?qū)е滤幬镏委熞缽男圆钫撸陨?類(lèi)患者為跌倒高危管控人群，患者出行、下地活動(dòng)時(shí)須有家人照護(hù)陪伴。

3.3.2.2 衣著寬松、著舒適平底鞋，保證步態(tài)平穩(wěn)

3.3.2.3 保證光線與照明充足，地面、室內(nèi)外，尤其是臥室及衛(wèi)生間、浴室[19]安裝扶手等防跌倒設(shè)施、選擇安全的交通工具、適度的肌力訓(xùn)練[20]等方面也是關(guān)注重點(diǎn)，不可放松警惕。

3.3.2.4 術(shù)后疼痛、焦慮、既往跌倒史也將增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[21]，臨床應(yīng)重視是否存在這些風(fēng)險(xiǎn)因素，避免跌倒發(fā)生。

3.3.2.5 鼓勵(lì)老年人使用跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)量表進(jìn)行自我風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[22]，以提高其對(duì)跌倒的認(rèn)識(shí)及預(yù)防的重視，主動(dòng)參與到跌倒的預(yù)防中。

總之，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，老年人的跌倒及跌倒后損傷帶來(lái)的負(fù)擔(dān)將會(huì)日益加重。目前我國(guó)尚未有成熟的相關(guān)產(chǎn)業(yè)可以一并解決老年人的居家改造狀況，對(duì)損傷治療后也無(wú)完善的康復(fù)期優(yōu)質(zhì)復(fù)健系統(tǒng)，更無(wú)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群多種形式詳細(xì)的健康教育及培訓(xùn)指導(dǎo)，相信隨著人們對(duì)健康的重視，對(duì)生活自理要求的增加，社會(huì)及全民將會(huì)重視，跌倒發(fā)生及相關(guān)損害也將最小化發(fā)生[23]。

3.4 合并癥的評(píng)估及并發(fā)癥的預(yù)防 老年髖部骨折患者術(shù)前常伴有全身重要臟器的功能障礙，對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受性差，所以其術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率均較高。據(jù)報(bào)道，髖部骨折患者30 d和90 d內(nèi)的死亡率為分別為11%和20%，1年死亡率為22%～29%[24]，2年的死亡率為47%[25]。充分重視骨折前的預(yù)防工作，是避免因“最后一次骨折”而引起系列并發(fā)癥的前提和關(guān)鍵。老年患者綜合評(píng)估貫穿于患者的整個(gè)圍術(shù)期，需要內(nèi)外科醫(yī)生、護(hù)理人員、麻醉醫(yī)生共同參與管理。另有研究顯示：老年髖部骨折后發(fā)生肺部并發(fā)癥其病死率高達(dá)61.5%，是導(dǎo)致老年髖部骨折后死亡的主要原因[26]。吸煙[27]、肺通氣異常[28]的患者為肺部感染的高危人群。在充分戒煙、控制肺部原發(fā)疾病的同時(shí)，結(jié)合患者自身肺功能情況，鼓勵(lì)患者應(yīng)用相關(guān)的儀器設(shè)備進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，遵循復(fù)合序貫排痰流程[29]，可有效降低肺部感染的發(fā)生。此外，疼痛管理及下肢深靜脈血栓、便秘、泌尿系感染、皮膚壓力性損傷、傷口感染等也是威脅老年髖骨骨折患者預(yù)后的重要因素，既往已有學(xué)者進(jìn)行相關(guān)研究報(bào)道形成規(guī)范化的流程供臨床參考使用。

3.5 營(yíng)養(yǎng)狀況是影響老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥及圍術(shù)期病死率重要因素[30]髖部骨折后由于分解代謝增加，飲食攝入量減少，營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致患者體重減輕，肌肉萎縮，骨量下降等一系列問(wèn)題，對(duì)骨折術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響,另外還將增加病死率和并發(fā)癥、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用等。本研究結(jié)果顯示：5 046例患者存在營(yíng)養(yǎng)不良(40.8%)，所以對(duì)老年髖部骨折患者應(yīng)常規(guī)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，并通過(guò)觀察患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、康復(fù)狀況等預(yù)后指標(biāo)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療進(jìn)行評(píng)估和優(yōu)化，從而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫機(jī)能，促進(jìn)臟器、組織的恢復(fù)[31]。

中國(guó)毫無(wú)疑問(wèn)是世界上人口最多的國(guó)家， 面臨著人口老齡化逐漸加劇和人均壽命普遍延長(zhǎng)兩方面的問(wèn)題。因此，老年髖部骨折已然成為一個(gè)頭號(hào)的公共健康管理問(wèn)題。社會(huì)及照護(hù)者充分重視骨折發(fā)生前的預(yù)防工作是前提，多學(xué)科醫(yī)護(hù)集中管理診療模式在老年髖部骨折患者綜合診治及康復(fù)護(hù)理方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[32]，老年髖部骨折的健康管理任重道遠(yuǎn)，需要患者、家屬、廣大醫(yī)務(wù)人員、全社會(huì)的共同努力共同實(shí)現(xiàn)。