COVID-19疫情防控期間科學開展醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的思考

林飛良，鐘國連，湯玉敏，鐘思思，張小康

(贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 質(zhì)量與安全管理辦公室，江西 贛州 341000)

新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)疫情防控期間，因病房減容、疫情支援、隔離排查等，科室業(yè)務收入減少[1]，防護用品等支出加大，科室績效分配、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作等面臨巨大壓力。為引導職工勇于抗“疫”，積極防控，同時保障醫(yī)療服務質(zhì)量，贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院堅持“以患者為中心，以員工為核心”的管理理念，疫情防控期間，在開展醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作中進行了有益的探索。

1 醫(yī)院現(xiàn)行質(zhì)量與安全管理體系

贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院實行全院大質(zhì)控的管理模式，由院長直接領導質(zhì)量與安全管理委員會，質(zhì)量與安全管理辦公室(質(zhì)管辦)直接對院長負責。以院長為第一負責人，負責制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理戰(zhàn)略目標、總體思路等；設質(zhì)量與安全管理辦公室，負責擬定質(zhì)量與安全管理方案，統(tǒng)籌各部門工作及體系建設，召開研討會議，培訓考核科室質(zhì)控員，整理和分析質(zhì)量數(shù)據(jù)，督導落實各項質(zhì)量與安全管理任務，對醫(yī)務科等職能部門及各臨床醫(yī)技科室履行審核、評價、監(jiān)督職能；強化醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會監(jiān)管功能，設醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行政后勤等8方面的質(zhì)量與安全管理分委會，各分委會職責和權限清晰，共同參與質(zhì)量與安全管理，制訂臨床醫(yī)技考評標準和督查方案，制定各職能部門培訓計劃；對各臨床醫(yī)技科室履行質(zhì)量與安全管理方案、部門考核標準等情況的抽查與指導，共同參與科室培訓檢查計劃的制定和落實。

質(zhì)管辦每月根據(jù)考核結(jié)果，發(fā)布《質(zhì)量與安全管理通報》，涵蓋全院主要指標運行情況，如平均住院日、均次費用、藥占耗占等；各科室DRGs評價、業(yè)務能力評價和疑難病例治療能力評價；各科室手術、切口感染、輔助用藥收入占比等其他三級公立醫(yī)院績效考核指標；各臨床醫(yī)技科室醫(yī)療組質(zhì)控檢查通報；護理質(zhì)量日常檢查通報；不良事件及醫(yī)院感染通報；行政部門及后勤保障服務檢查通報；三單不符、臨床路徑、單病種管理等獎懲通報。每月考核結(jié)果要求做到全面匯總、及時反饋?？己私Y(jié)果與科室每月績效考核、科主任目標管理考核、科室評先評優(yōu)等掛鉤，體現(xiàn)結(jié)果運用與導向性有機結(jié)合。

2 疫情防控期間質(zhì)量與安全管理存在的挑戰(zhàn)

2.1人員嚴重不足贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院派出6批次共計109人支援湖北疫情防控，醫(yī)院通過遠程會診、遠程視頻會議，為當?shù)蒯t(yī)院提供診療方案及防控管理經(jīng)驗，全力以赴保障隨州人民的生命健康和安全。支援湖北的同時也要保障省內(nèi)疫情防控工作，根據(jù)江西省衛(wèi)健委《關于加強新型冠狀病毒感染的肺炎病例醫(yī)療救治省級專家會診指導工作的通知》要求，贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院負責會診指導贛州市、吉安市醫(yī)療機構疫情防控，我院選派3名兒科醫(yī)務人員援助贛州市第五人民醫(yī)院(傳染病?？漆t(yī)院)、派遣由院感科和醫(yī)務科組成的督導小組奔赴興國開展督導工作、赴石城等縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進行新冠肺炎院感知識培訓及專項督導。為保證完成抗“疫”任務，我院呼吸內(nèi)科、重癥ICU人員嚴重不足，職能部門也抽調(diào)人員支援湖北。其次，因疫情初期形式嚴峻，我院檢出多個陽性患者，多名醫(yī)務人員與陽性患者有密切接觸，需隔離觀察。再加上疫情期間醫(yī)院實行彈性排班，各部門、科室均面臨人員不足的壓力。

2.2醫(yī)院工作重心轉(zhuǎn)移至疫情防控上疫情期間，醫(yī)院全體員工及時采取行動，努力做到守土有責、守土盡責，醫(yī)院工作重心在疫情防控上。1月24日(除夕)起，每日下午4點召開全院工作總結(jié)及部署會議，協(xié)調(diào)各部門，及時有效推進感染防控工作。隨著醫(yī)院工作重心的轉(zhuǎn)移，質(zhì)管辦、紀檢、醫(yī)務科、護理部、院感科均將工作重心轉(zhuǎn)移至醫(yī)院感染防控，每日進行督查形成防控日志，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的落實存在一定的困難。

2.3疫情防控期間各項業(yè)務管理指標難以把控根據(jù)《贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新冠肺炎疫情防控期間限期手術管理暫行規(guī)定(第一版)》要求，患者如有新冠肺炎相關流行病學史，術前住院觀察時間必須≥14 天；如無新冠肺炎相關流行病學史，術前住院觀察時間≥7 天。疫情期間住院時間、費用等均難以把控。

2.4患者出院意愿減弱疫情期間醫(yī)療資源緊張，呼吸內(nèi)科患者較多，并且受疫情恐慌情緒影響，多數(shù)患者出院意愿減弱。再加上贛州部分地區(qū)為落實防控責任，嚴防擴散，實行只出不進政策，非城區(qū)患者面臨出院后難以返家的困局?；颊叱鲈簻p弱必將造成住院時間延長，造成急診科、呼吸內(nèi)科、重癥ICU等科室患者過多，而隨著門診手術室、腔鏡室、口腔科等科室停診，科室患者數(shù)量不平衡進一步拉大，績效獎勵、工作效率、工作質(zhì)量等存在較大差距。為進一步規(guī)范診療行為，科學、合理、規(guī)范的落實醫(yī)院質(zhì)量與安全管理，醫(yī)院應根據(jù)實際工作情況，重新調(diào)整質(zhì)量與安全管理考核方案，引導職工積極參與疫情防控工作。

3 科學開展醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作

3.1醫(yī)院層面，加強督查及抽查醫(yī)院疫情防控指揮部成立督導督察組，由質(zhì)管辦、紀檢部門人員構成。紀檢主要督查紀律相關內(nèi)容，質(zhì)管辦督查醫(yī)院質(zhì)量與安全相關內(nèi)容。疫情期間，每日督查形成日志，每日通報。落實獎懲制度，對違反醫(yī)院相關規(guī)章制度的，在質(zhì)控通報中進行全院通報，并按規(guī)定進行處罰；對疫情期間表現(xiàn)突出的個人及科室也按相關制度進行表彰。

3.2各職能部門認真履職，持續(xù)改進疫情防控期間各職能部門工作重點轉(zhuǎn)移到醫(yī)院感染防控和落實新冠肺炎診療方案中，但同時也不能忽略各自質(zhì)量與安全監(jiān)管職責。院感科、醫(yī)務科、護理部等職能部門人員相對不足等問題可從眼科、口腔科、燒傷科、康復科等科室人員相對充足的臨床科室進行抽調(diào)，進行培訓后上崗，同時也為醫(yī)院培養(yǎng)及儲備了管理人才。在防控工作的同時，重點監(jiān)管及落實十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，加強門診及住院病歷質(zhì)量督查，加強基礎護理質(zhì)量督查。各部門將督查情況上報至質(zhì)管辦全院通報，各臨床醫(yī)技科室持續(xù)改進，保證醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊甙踩?。

3.3各臨床醫(yī)技科室完善自查自糾醫(yī)院實行院科兩級質(zhì)量管理，科主任是科室第一負責人，負責科室質(zhì)量管理工作，特殊時期科主任更要作表率作用，進一步加強科室管理。落實科室全面質(zhì)量管理工作任務與計劃、考評細則、關鍵績效指標。充分發(fā)揮住院總及質(zhì)控員在科室質(zhì)量管理工作中的作用，住院總配合科主任進行住院患者診療質(zhì)量管理和持續(xù)改進，質(zhì)控員配合科主任落實質(zhì)量與安全自查工作。鼓勵科室成員行使自查和互控職責，做到質(zhì)量從我做起，自我檢查，自我約束， 互相監(jiān)督，提高事前自查力度。防控重點病區(qū)需加強特殊管理，如醫(yī)院隔離病區(qū)、急診科將嚴格實行輸液管理，隔離患者、門診患者輸液需科主任審批同意。各科主任在疫情期間主動取消休假，帶頭奮戰(zhàn)在臨床一線，是醫(yī)院防控的中堅力量。

3.4科學調(diào)整質(zhì)量與安全管理考核指標因醫(yī)院管理相關制度變化及患者出院意愿減弱等因素影響，質(zhì)量與安全管理考核指標，如：平均住院日、均次費用、耗占比、藥占比等均難以把控，各科室原設定考核指標不適宜防控工作實際情況。如口腔科因門診停診，出院人數(shù)為個位數(shù)，各考核指標顯著發(fā)生偏倚。為更好的落實醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作，質(zhì)管辦對質(zhì)量與安全管理考核進行科學調(diào)整：(1)加強醫(yī)療質(zhì)量督查及病歷檢查，每日深入臨床進行調(diào)查，做到實際情況與質(zhì)控管理有機結(jié)合。對指標明顯異常的科室進行分析，根據(jù)具體情況調(diào)整獎懲。(2)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及時調(diào)整處罰力度，對所有質(zhì)控扣罰進行減半處理，一定程度上緩解醫(yī)務人員心理應急壓力。(3)通知每位科主任扣罰情況，延長申述期限，讓一線人員結(jié)合實際情況進行申述。(4)質(zhì)管辦深入臨床一線，與科室共同探討指標變化對科室質(zhì)量與安全的影響。

3.5加強績效管理，落實防控津貼為提高醫(yī)務人員積極性，同時減少科室收入不均衡問題。醫(yī)院采用彈性排班，確保收入與工作量相匹配。因急診科、隔離病區(qū)、發(fā)熱門診、預檢分診等人員嚴重不足，抽調(diào)工作量相對較少科室人員進行補充，同時對上述防控一線人員落實防控津貼發(fā)放。休假人員可申請醫(yī)院防控、交通檢疫等志愿者或支援湖北，通過多途徑、多種方式增加防控工作崗位，加強績效管理，保障工作人員切實利益，根據(jù)不同崗位重新調(diào)整績效方案，引導職工勇于在防控一線工作，為疫情防控貢獻力量。

4 取得的初步成效

4.1醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作取得良好效果醫(yī)院以“患者為中心”，認真為患者提供優(yōu)質(zhì)服務，防控期間(截至2020年2月23日)共收治發(fā)熱患者858例，隔離觀察131例，院內(nèi)醫(yī)護人員零感染，門診住院患者實現(xiàn)零醫(yī)療糾紛。抽查考核全體醫(yī)務人員，全員掌握《新型冠狀病毒肺炎診療方案》、《新型冠狀病毒肺炎防控方案》，期間醫(yī)務人員防控工作到位，診療行為規(guī)范。

受疫情影響，醫(yī)院各運行指標詳見表1，門急診及出院人次較2019年2月同比分別減少56.38%、56.94%，業(yè)務指標明顯下降。質(zhì)控指標偏離醫(yī)院控制值較大，但醫(yī)院通過科學調(diào)整質(zhì)量與安全管理考核指標，2月CMI值仍保持1.04，2月質(zhì)控獎勵同比僅下降34.36%。通過深入分析，適當減免扣款，2月質(zhì)控扣款僅為22 025.94元，同比下降81.84%。“穩(wěn)”獎勵才能穩(wěn)軍心，“免”扣款減免了醫(yī)務人員焦慮情緒，同時通過加強督查，保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

4.2疫情防控期間質(zhì)量與安全管理工作模式初步形成疫情防控期間，通過系統(tǒng)性的質(zhì)量與安全管理工作，總結(jié)經(jīng)驗，出版了國內(nèi)首本為醫(yī)務工作者編印的疫情防控圖書—《贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎防控工作手冊》(電子版網(wǎng)址：https://mp.weixin.qq.com/s/lM7X9rraWfqYN2s9afbUgQ)，初步形成了疫情防控期間質(zhì)量與安全管理工作模式。為兄弟醫(yī)院規(guī)范醫(yī)院內(nèi)質(zhì)量與安全管理和疫情防控工作提供寶貴經(jīng)驗。

4.3醫(yī)院職能部門工作人員管理能力得到提升疫情防控期間，各職能部門密切配合，認真履職，充分溝通協(xié)調(diào)，高效完成各項質(zhì)量與安全管理工作，各職能部門工作人員得到錘煉，管理能力顯著提升。

表1 疫情防控期間醫(yī)院運行各項指標與上年度同月比較

5 建議與思考

5.1更加注重落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度疫情防控期間，除堅決落實疫情防控責任，杜絕醫(yī)院交叉感染外，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度務必放在重要位置。對于疑似患者早診斷、早救治，對于確診患者盡早轉(zhuǎn)運至傳染病?？漆t(yī)院，積極配合多學科會診，降低死亡率[2]。在對疑似患者診療期間，首診負責制、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、會診制度、信息安全管理制度更是重中之重，特別是患者信息安全，為防止疫情引起的恐慌情緒，確診患者信息報送一定要規(guī)范處理。

5.2利用信息系統(tǒng)加強督查及各項檢查防控任務重，人員緊張是各醫(yī)療機構面臨的主要問題，科學調(diào)配相關人員，重點培養(yǎng)儲備人才，充分發(fā)揮績效“指揮棒”的作用，積極引導，解決人員不足的問題。督查方面要發(fā)揮信息系統(tǒng)的優(yōu)勢，通過電子信息系統(tǒng)、監(jiān)控等現(xiàn)代化設備，實行遠程督查，減少人員聚集現(xiàn)象。

5.3加強培訓，增強防控及患者安全意識疫情期間，較多人員崗位發(fā)生調(diào)整，從事工作發(fā)生變化，這就要求職能部門積極、多次培訓，時常抽查考核，確保防控知識熟練掌握。醫(yī)務人員也應利用閑暇時間多學習，科室多分享學習經(jīng)驗。培訓到位，意識增強，才能確保診療規(guī)范，保障患者安全。

疫情防控期間，完善的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作順利運轉(zhuǎn)的重要保障。各部門通力協(xié)作、認真履職，臨床醫(yī)技科室規(guī)范診療行為是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的具體內(nèi)容。職能部門督查，臨床醫(yī)技科室自查自糾是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作持續(xù)改進的動力。