獨圣活血片、丁丙諾啡透皮貼聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于胸椎壓縮性骨折急性期鎮(zhèn)痛的臨床觀察

李信明，任正強，王 瓊，馮慶奎

(遂寧市中心醫(yī)院疼痛科，四川 遂寧 629000)

隨著我國步入人口老齡化社會，骨質(zhì)疏松患者越來越多，脊柱壓縮性骨折極為常見，胸腰段、中胸段是高發(fā)部位[1]。胸椎骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的急性期臨床表現(xiàn)為劇烈胸腰背痛，同時喪失勞動能力與生活自理能力，嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至由于并發(fā)癥的出現(xiàn)(如腹脹、嘔吐及呼吸困難等)，可能縮短患者的壽命[2-3]。傳統(tǒng)的治療方法主要包括臥床休息、一般的藥物鎮(zhèn)痛、抗骨質(zhì)疏松治療和物理康復治療等[4]。對于劇烈疼痛的患者，上述方法難以緩解疼痛，而且由于疼痛患者不能活動，臥床時間較長，導致骨質(zhì)進一步脫鈣疏松，形成惡性循環(huán)。另外，目前流行的治療方法為經(jīng)皮椎體成形術(shù)，能較快緩解疼痛，但部分患者不愿接受這種治療[5]。丁丙諾啡是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，理論上可能很好地緩解該類患者的劇痛；獨圣活血片具有活血消腫、理氣止痛之功效；同時，神經(jīng)阻滯術(shù)也是疼痛科常規(guī)治療技術(shù)。本研究探討了獨圣活血片、丁丙諾啡透皮貼聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于胸椎壓縮性骨折急性期的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2016年1月至2019年5月遂寧市中心醫(yī)院收治的明確診斷為胸椎壓縮性骨折伴劇烈疼痛又不愿接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)及外科處理的患者190例；年齡34～74歲；男性86例，女性104例；體質(zhì)量52～77 kg。排除有藥物濫用史、消化系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常及對非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID)過敏者。采用隨機數(shù)字表法分為A、B組，每組95例。A組患者中，男性45例，女性50例；年齡34～69歲，平均年齡(51.87±7.21)歲；平均體質(zhì)量(63.59±5.76) kg。B組患者中，男性41例，女性54例；年齡37～74歲，平均年齡(53.19±7.67)歲；平均體質(zhì)量(64.22±6.35) kg。兩組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

(1)神經(jīng)阻滯治療：采取俯臥位(若患者因疼痛無法俯臥位，可采用患者相對舒適的體位，但以不影響椎旁穿刺為原則)，于病變椎體水平痛側(cè)相應胸神經(jīng)3條(病變水平及上下節(jié)段各1條)先標記進針點(棘突旁開1～1.5 cm)，后常規(guī)消毒，鋪巾，腰麻穿刺針略向中線進針觸及骨性標志或引出異感，充分回吸無血和腦脊液后每條神經(jīng)周圍注入利多卡因注射液20 mg、地塞米松注射液0.2 mg和維生素B12注射液0.1 mg組成的混合液。(2)藥物治療：A組患者給予獨圣活血片(規(guī)格：0.4 g)，1次1.2 g，口服，1日3次，連續(xù)治療7 d；丁丙諾啡透皮貼(規(guī)格：1貼5 mg)1貼，貼于鎖骨下、三角肌等皮膚平整處，連續(xù)治療7 d。B組患者口服塞來昔布膠囊(規(guī)格：0.2 g)，1次0.2 g，1日1次，連續(xù)治療7 d。兩組同時進行健康宣教和康復訓練。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者治療前，治療后24 h、48 h、72 h和7 d的疼痛分級指數(shù)，采用簡化McGill疼痛問卷進行評估，評分0～3分[6]；采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估患者靜息和運動時的疼痛感，評分0～10分。觀察兩組患者惡心、嘔吐、頭暈及呼吸抑制等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后疼痛分級指數(shù)比較

治療前、治療24 h后，兩組患者疼痛分級指數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療48、72 h及7 d后，A組患者的疼痛分級指數(shù)明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后疼痛分級指數(shù)比較

注：與A組比較，*P<0.05

Note: vs. group A,*P<0.05

2.2 兩組患者治療前后靜息和活動時的VAS評分比較

治療前、治療24 h后，兩組患者靜息和活動時VAS評分的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療48、72 h及7 d后，A組患者靜息和活動時的VAS評分明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后靜息和活動時的VAS評分比較分)

注：與A組比較，*P<0.05

Note: vs. group A,*P<0.05

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

A組患者無明顯不良反應發(fā)生，B組15例(15.79%)患者出現(xiàn)較輕微的惡心、嘔吐等消化道反應。兩組患者不良反應發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

隨著人口老齡化日益嚴重，老年性骨質(zhì)疏松癥患者不斷增加，胸椎壓縮性骨折的患者越來越多。傳統(tǒng)的治療方法大多是保守治療，療效不佳，臥床時間長，并發(fā)癥多，嚴重影響患者的生活質(zhì)量甚至導致死亡。而對于高齡患者，合并糖尿病、心臟、腎臟和消化道疾病，聯(lián)合應用激素、抗凝血藥等藥物治療的患者，應謹慎使用NSAID[7]。本研究中，B組患者在7 d的NSAID治療中，出現(xiàn)15例惡心、嘔吐等消化道癥狀。相對其他NSAID，塞來昔布對消化道的影響是最小的，但患者仍有消化道不良反應發(fā)生[8]。

獨圣活血片含有三七、香附(四炙)、當歸、醋延胡索、雞血藤、大黃及甘草等成分。三七具有化瘀止血、消腫止痛等功效[9]。香附疏肝解郁，理氣寬中，調(diào)經(jīng)止痛，可以緩解各種疼痛，藥理學研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)香附具有多種活性分子及相關(guān)靶點蛋白，與疼痛的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，可以抑制花生四烯酸途徑而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[10]。當歸的主要成分有多糖類、揮發(fā)油等，具有鎮(zhèn)痛、活血補血、抗血小板聚集和調(diào)節(jié)免疫等多種作用[11]。延胡索具有抗炎作用，有效成分為小檗堿、黃連堿、二氫血根堿、巴馬汀和去氫紫堇堿[12]。雞血藤的主要成分為黃酮類、甾醇類、木脂素類、蒽醌類、酚酸類、萜類及苷類等化合物，具有活血補血、舒筋活絡及調(diào)經(jīng)止痛之功效[13]。甘草的成分有甘草次酸、甘草酸和甘草皂苷，具有緩急止痛、潤肺止咳、補中益氣、清熱解毒及調(diào)和諸藥之功效[14]。獨圣活血片中的不同成分相互協(xié)同，具有調(diào)節(jié)炎癥物質(zhì)、舒筋活血和消腫止痛的功效，在老年骨質(zhì)疏松癥患者的治療中可發(fā)揮較好的療效。雷波等[15]采用獨圣活血片聯(lián)合雙氯芬酸鈉治療急性軟組織損傷，結(jié)果證實了獨圣活血片具有較好的活血止痛功效。

阿片類藥物在疼痛治療中扮演著重要角色，尤其是在NSAID無效或需慎用時。由于擔心藥物的成癮性，阿片類藥物在非癌性疼痛中的應用極為有限，導致部分慢性非癌性疼痛患者的疼痛未得到有效控制。丁丙諾啡是半合成的阿片生物堿蒂巴因的衍生物，其量效曲線為鐘形，與嗎啡、羥考酮線性曲線不同，也不呈“S”型，其與阿片受體家族的第4個成員阿片孤兒受體(ORL-1)的結(jié)合形成了其量效曲線的下降支，這種藥動學使丁丙諾啡在呼吸抑制、免疫抑制和成癮等方面形成平頂效應，而對其鎮(zhèn)痛效果卻影響不大[16-17]。丁丙諾啡的特征決定了其與μ受體結(jié)合緩慢而持久，使得等效量丁丙諾啡的鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的75～100倍。本研究中，A組患者給藥24 h后開始起效，48 h達到較好的鎮(zhèn)痛效果，疼痛分級指數(shù)明顯降低,效果優(yōu)于B組；從靜息和活動的VAS評分來看，治療48、72 h及7 d后，A組患者的VAS評分明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。丁丙諾啡的口服生物利用度低，脂溶性高，經(jīng)皮吸收好，可做成透皮貼劑；且丁丙諾啡大部分經(jīng)肝膽排泄，對老年腎功能減退者影響小[18]。神經(jīng)阻滯將麻醉藥注射至病變累及的神經(jīng)周圍，可立即阻斷神經(jīng)傳導，快速減輕疼痛；同時，地塞米松具有抑制局部炎癥反應而減輕疼痛的作用。因此，獨圣活血片、丁丙諾啡透皮貼聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于胸椎壓縮性骨折急性期的鎮(zhèn)痛，可起到標本兼治的作用。另外，本研究中，A組患者無明顯不良反應，B組患者出現(xiàn)輕微消化道反應，說明獨圣活血片、丁丙諾啡透皮貼聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于胸椎壓縮性骨折急性疼痛是較安全的。

綜上所述，獨圣活血片、丁丙諾啡透皮貼聯(lián)合神經(jīng)阻滯對胸椎壓縮性骨折急性疼痛的鎮(zhèn)痛效果確切，安全性較好，適用于不愿接受有創(chuàng)治療的老年患者。由于本研究觀察時間較短，納入病例相對較少，對胸椎壓縮性骨折本身容易出現(xiàn)的并發(fā)癥及丁丙諾啡的成癮性尚未作系統(tǒng)觀察，可在今后的工作中進一步研究。