補肺逐瘀湯治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的療效觀察Δ

金 琦，鮑玉芳，李曉英，吳艷芬

(1.上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，上海 201299； 2.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院腎內科，上海 201299)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmo-nary disease，COPD)為呼吸系統(tǒng)常見病及多發(fā)病，以中老年人為高發(fā)人群，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高和疾病負擔重等特點[1]。COPD屬于進展性疾病，穩(wěn)定期表現(xiàn)為胸悶、咳嗽、咯痰及喘息等，病情加重時進入急性發(fā)作期，易并發(fā)肺氣腫等，嚴重威脅患者的生命安全[2]。COPD穩(wěn)定期的治療是延緩病程進展、延長患者生命及提高患者運動耐力、生活質量的關鍵。目前，西醫(yī)對該病的治療主要以糖皮質激素、支氣管舒張劑等為主，盡管能取得一定療效，但并不能有效阻止肺功能降低和氣道阻塞[3]。中醫(yī)藥通過辨證論治，在COPD的治療中可取得顯著療效[4]。肺脾兩虛證是COPD穩(wěn)定期的常見中醫(yī)證型，針對該證型病因病機，在經典古方補肺湯基礎上結合長期臨床經驗，本研究自擬了補肺逐瘀湯用于COPD穩(wěn)定期的治療，取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年1月至2018年10月上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的COPD穩(wěn)定期患者80例。COPD診斷標準：西醫(yī)診斷及分期標準符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[5]中的有關內容，持續(xù)進行性發(fā)展的氣流受限，支氣管舒張劑使用后第1秒用力呼氣容積(FEV1)與用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)<70%；可伴慢性咳嗽、呼吸困難等癥狀表現(xiàn)；可有煙霧、香煙及有害氣體等危險因素接觸史。COPD穩(wěn)定期標準：病情恢復至發(fā)作期以前，癥狀穩(wěn)定且較輕。中醫(yī)辨證為肺脾兩虛證的診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]和《中醫(yī)虛證辨證參考標準》[7]制定，主癥：喘息短促無力，咳聲低微，痰少而稀，胸悶氣少，神疲乏力；次癥：自汗心悸，面色恍白，惡風，食少便溏；舌脈象：舌淡，苔薄白，脈弱；主癥必備+次癥2項，結合舌脈象，可確診。納入標準：符合COPD診斷標準，且病情處于穩(wěn)定期；中醫(yī)辨證為肺脾兩虛證；年齡40～85歲，性別不限；認知及溝通能力正常，能積極配合調查；入組前1周內未使用過相關藥物治療；對本研究知情，自愿簽署知情同意書。排除標準：由結核、腫瘤、真菌及刺激性氣體過敏等其他原因引起的慢性咳嗽者；合并支氣管哮喘等其他可引起呼吸困難或氣喘的疾病者；合并嚴重心、肝及腎等重要臟器功能不全者；合并造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；精神疾病者；妊娠期或哺乳期婦女；對本研究藥物過敏，或為過敏體質者。采用簡單隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組患者中，男性24例，女性16例；年齡44～83歲，平均(58.2±4.8)歲；病程3～16年，平均(7.1±1.8)年。對照組患者中，男性23例，女性17例；年齡41～84歲，平均(57.7±5.4)歲；病程3～15年，平均(6.9±2.1)年。兩組患者的一般資料相似，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2 方法

兩組患者均給予沙美特羅替卡松粉吸入劑(規(guī)格：50 μg∶250 μg/泡)吸入治療，1次1吸，1日2次。觀察組患者在此基礎上加用補肺逐瘀湯合劑內服治療，方藥組成：黨參、生黃芪、熟地黃、白術、葶藶子、桃仁、丹參和赤芍各15 g，桑白皮30 g，五味子、蘇子和厚補各9 g，紫菀、款冬花和陳皮各12 g，當歸、山茱萸各10 g，沉香3 g，杏仁6 g；水煎至400 ml，1日1劑，分早晚2次溫服。兩組患者均連續(xù)治療2個月。

1.3 觀察指標

(1)臨床癥狀量化標準：主要包括咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困難、紫紺及哮鳴音。參照相關文獻[5-6]，將以上癥狀、體征按照無、輕、中及重分級，依次計0、1、2及3分。(2)肺功能檢查：采用肺功能儀測定患者FEV1占預計值百分比(FEV1%)、FEV1/FVC及最大呼氣流量占預計值百分比(PEF%)等肺功能指標水平。(3)血氣分析：利用血氣分析儀檢測患者動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及動脈血氧飽和度(SaO2)水平。(4)血清炎癥因子測定：抽取患者外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法測定血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素8(IL-8)水平。試劑盒購自美國BD公司，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。(5)臨床療效。(6)不良反應：監(jiān)測患者因治療所致聲音嘶啞/沙啞、口干或咽喉不適/疼痛等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 療效評定標準

臨床控制：臨床癥狀及體征基本消失，臨床癥狀評分減少>95%；顯效：臨床癥狀及體征明顯好轉，臨床癥狀評分減少>65%～95%；有效：臨床癥狀及體征有所改善，臨床癥狀評分減少>30%～65%；無效：臨床癥狀及體征無改善或加重，臨床癥狀評分減少≤30%；總有效率=(臨床控制病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%[6]。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的總有效率為92.50%，明顯高于對照組的75.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后臨床癥狀評分比較

治療后，兩組患者臨床癥狀(咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困難、紫紺及哮鳴音)評分明顯低于治療前，且觀察組患者上述癥狀評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀評分比較分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05

Note: vs. this group of before treatment,*P<0.05

2.3 兩組患者治療前后肺功能指標水平比較

治療后，兩組患者FEV1%、FEV1/FVC及PEF%水平均較治療前明顯升高，且觀察組患者上述肺功能指標水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后肺功能指標水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05

Note: vs. this group of before treatment,*P<0.05

2.4 兩組患者治療前后血氣分析指標水平比較

治療后，兩組患者PaO2、SaO2水平較治療前明顯升高，PaCO2水平較治療前明顯降低；且觀察組患者PaO2、PaCO2及SaO2水平明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后血氣分析指標水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

Note: vs. this group of before treatment,*P<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.5 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

治療后，兩組患者血清TNF-α、IL-8水平較治療前明顯降低，且觀察組患者上述血清炎癥因子水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

2.6 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

對照組患者出現(xiàn)聲音嘶啞/沙啞1例，觀察組患者出現(xiàn)咽喉不適/疼痛1例，口干1例。

3 討論

目前，COPD的發(fā)病機制尚未完全明確，但呼吸道炎癥是公認的導致COPD發(fā)生及病情加重的主要原因。呼吸道感染發(fā)生后，細菌或病毒的代謝產物可使肺泡巨噬細胞激活并產生一系列炎癥介質，如TNF-α、白三烯B4(LTB4)等，繼而促使肺泡巨噬細胞以及支氣管上皮細胞產生一系列細胞因子，如IL-6、IL-8等，誘發(fā)氣道炎癥，氣道炎癥是引發(fā)氣道高反應性的重要原因[8]。炎癥細胞因子可對多種細胞功能起到調節(jié)作用，如細胞增殖、分化及免疫防御機制，趨化或激活嗜酸性粒細胞、中性粒細胞等，釋放血小板活化因子、彈性蛋白酶等炎癥介質，引發(fā)組織損傷，導致氣道壁增厚與管腔狹窄，進而造成呼吸道氣流受阻[9]。目前，西醫(yī)主要采用糖皮質激素和支氣管舒張劑治療COPD。糖皮質激素能對抗炎癥介質，抑制氣道炎癥，緩解胸悶、氣喘和咳嗽等癥狀，增加運動耐力，目前已被列入COPD全球倡議(GOLD)方案。支氣管舒張劑主要包括抗膽堿藥和β2受體激動劑，具有舒張支氣管平滑肌、擴張支氣管以及緩解氣流受限的作用。沙美特羅替卡松粉吸入劑是糖皮質激素與β2受體激動劑的復合制劑，在COPD的治療中應用廣泛[10]。但大量研究結果證實，單純使用沙美特羅替卡松粉吸入劑的整體療效有限，故臨床治療COPD穩(wěn)定期時多聯(lián)合其他方法[11]。本研究中，單純使用沙美特羅替卡松粉吸入劑治療后的總有效率僅為75.00%，仍有25.00%的患者治療后臨床癥狀體征未見好轉。

表5 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05

Note: vs. this group of before treatment,*P<0.05

根據(jù)COPD的癥狀表現(xiàn)可將其歸屬于中醫(yī)“肺脹”“咳嗽”及“喘證”等范疇，病位于肺，與脾胃等密切相關。中醫(yī)認為，脾胃與肺具有相生關系，脾土生肺金，肺金依賴于脾土，脾氣健旺，則肺氣充盛。脾胃為人體元氣生化之源，氣機升降之樞紐，脾胃內傷，則百病由生，并以肺氣先絕?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗分杏涊d，“肺金受邪，由脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也”。外邪犯肺，可致氣機受阻，肺失宣降，肺虛日久，子盜母氣，土不生金，而致中氣虛衰。COPD穩(wěn)定期病機為本虛與標實兼雜，并以肺脾虧虛為主，氣虛血瘀貫穿了疾病的整個病理過程[12]。肺主氣司呼吸，肺朝百脈主治節(jié)，肺氣受損，失于宣降，吐納失司，是誘發(fā)COPD的始動因素。肺虛日久，則可累及脾氣，脾虛運化不足，可致土不生金，加重肺氣不足，引發(fā)肺脾兩虛，表現(xiàn)為氣短喘息、胸悶氣少、倦怠乏力和食少便溏等癥。正氣虧虛，則血脈鼓動無力，可致脈絡閉阻、瘀血內停，血瘀又可致氣虛加重，形成虛瘀夾雜?！兜は姆āた人云分杏涊d，“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而得病”。故針對COPD穩(wěn)定期脾肺兩虛證，治療時除了重視補益脾肺正氣外，還應兼顧活血祛瘀?；诖?，本研究采用自擬補肺逐瘀湯治療，該方由補肺湯化裁而來。方中，黨參補中益氣、生津止渴；生黃芪補益氣血、益衛(wèi)固表；熟地黃滋陰補血；五味子斂肺滋腎、益氣生津；山茱萸補益肝腎、澀精固脫；桑白皮、葶藶子瀉肺平喘、利水消腫；紫菀、款冬花及蘇子潤肺下氣、化痰止咳；厚補降逆平喘、行氣消積；沉香溫中降逆、納氣平喘且行氣止痛；杏仁補肺、止咳平喘；白術、陳皮補益脾胃、行氣寬中；桃仁、丹參及赤芍活血化瘀、通經活絡；當歸補血活血、調經止痛。諸藥合用，可奏補肺健脾、補腎益胃、活血祛瘀、止咳化痰及納氣平喘之功效。研究結果表明，中藥聯(lián)合西藥在治療COPD方面具有更好的療效，能夠顯著改善患者的肺功能及運動耐量[13-14]。

本研究結果顯示，觀察組患者的總有效率(92.50%)明顯高于對照組(75.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后，兩組患者臨床癥狀(咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困難、紫紺及哮鳴音)評分明顯低于治療前，且觀察組患者上述癥狀評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者不良反應均少且輕微。提示在常規(guī)西藥治療基礎上聯(lián)合補肺逐瘀湯治療，能安全、有效地促進COPD穩(wěn)定期患者臨床癥狀的進一步緩解，提高治療效果。COPD是以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，且呈進行性發(fā)展，因此，監(jiān)測患者的血氣與肺功能狀況對于評估療效具有很大的參考價值[15]。本研究結果顯示，治療后，兩組患者肺功能指標、血氣分析指標水平均較治療前明顯改善，且觀察組患者明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其原因主要與補肺逐瘀湯具有補益正氣、活血化瘀和納氣平喘等功效密切相關?，F(xiàn)代藥理研究結果表明，桃仁、丹參及赤芍等活血化瘀類中藥能有效擴張微動脈，增加血液流速，促進肺部微循環(huán)，改善肺部通換氣功能[16]。另外，本研究結果顯示，治療后，兩組患者血清TNF-α、IL-8水平較治療前明顯降低，且觀察組患者上述血清炎癥因子水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示補肺逐瘀湯能進一步下調COPD穩(wěn)定期患者血清中TNF-α、IL-8表達水平，緩解肺部炎癥。藥理研究結果表明，補肺逐瘀湯組方中黨參、黃芪能降低炎癥因子水平，抗感染，增強機體免疫功能；五味子能鎮(zhèn)咳、祛痰、抗菌和抗氧化；葶藶子具有止咳平喘、強心、利尿和抗菌等作用[17-18]。王儀雯等[19]通過數(shù)據(jù)挖掘手段探討了COPD現(xiàn)代中醫(yī)臨床用藥規(guī)律，結果顯示，中醫(yī)藥治療COPD的常用藥物和藥對的功效以止咳化痰、健脾燥濕、養(yǎng)陰益肺和補腎納氣為主，與本研究所采用方劑的作用一致。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合補肺逐瘀湯治療COPD穩(wěn)定期的療效顯著，能有效促進患者臨床癥狀及體征的緩解，改善肺功能和動脈血氣狀態(tài)，抑制機體炎癥反應。