小柴胡湯聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞化療治療原發(fā)性肝癌的有效性與安全性的系統(tǒng)評價Δ

張雯雯，蔣吟嘯，楊 丹，胡啟超，文建霞，郭耀光，曾進(jìn)浩，李浩田，馬 驍#

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，中藥材標(biāo)準(zhǔn)化教育部重點實驗室，四川 成都 611137； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075； 3.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心藥學(xué)部，北京 100039)

肝癌是我國高發(fā)性惡性腫瘤，其發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居前5位，而在男性惡性腫瘤中已居前3位，每年約有11萬人死于肝癌。原發(fā)性肝癌發(fā)病迅速且隱匿，在早期并無臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)癥狀時多已屬于中晚期，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，是預(yù)后較差的惡性腫瘤之一[1]。近年來，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率有明顯升高趨勢，已嚴(yán)重威脅人們的生命健康。目前，經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞化療(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是治療肝癌的首選方法，也是治療原發(fā)性肝癌最有效的方法。但部分研究報道提示，TACE無法完全阻斷腫瘤在整體微環(huán)境的血液供給，反而會導(dǎo)致肝門靜脈代償性地增強(qiáng)對腫瘤細(xì)胞的血液供應(yīng)，因此，TACE針對原發(fā)性肝癌的治療仍具有一定局限性。此外，多次的TACE治療也會導(dǎo)致肝功能的迅速惡化[2-3]。小柴胡湯作為中醫(yī)和解方劑中的代表方劑，具有和解少陽的功效，被廣泛用于肝臟疾病的治療。小柴胡湯由柴胡、黃芩、人參、炙甘草、半夏、生姜及大棗7味中藥組成，方中柴胡苦辛微寒，透達(dá)、清解少陽之邪氣，疏利少陽經(jīng)氣之郁滯，入肝膽經(jīng)，故用為君藥；黃芩苦寒，清泄少陽之蘊(yùn)熱，作為臣藥，與柴胡相配，外散內(nèi)清，和解少陽；其余諸藥合用，以祛邪為主，兼顧正氣，以治少陽為主，兼和胃氣[4-6]。目前已有的臨床研究結(jié)果顯示，小柴胡湯聯(lián)合放療、化療治療原發(fā)性肝癌，患者各項指標(biāo)改善情況均優(yōu)于單用放療、化療者。目前，臨床上已有小柴胡湯聯(lián)合TACE用于原發(fā)性肝癌患者的隨機(jī)對照研究，但無相關(guān)研究去系統(tǒng)評價其有效性與安全性。因此，本研究通過薈萃分析(Meta分析)方法，對小柴胡湯聯(lián)合TACE的有效性與安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價，為臨床研究提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型：臨床隨機(jī)對照試驗。

1.1.2 研究對象：經(jīng)B超、CT或磁共振成像以及實驗室檢查等，符合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 干預(yù)措施：研究組患者采用小柴胡湯聯(lián)合TACE治療；對照組患者單純采用TACE治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)：總有效率；肝功能指標(biāo)，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和總膽紅素(TBIL)；肝癌組織中耐藥基因P糖蛋白(P-gp)陽性表達(dá)率；生活質(zhì)量提高率，采用國際通用的卡氏評分(Karnofsky score，KPS)評估治療前后的生活質(zhì)量，以治療后KPS評分的提高作為生活質(zhì)量提高率的評價指標(biāo)；血清甲胎蛋白(AFP)；安全性。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)：不屬于臨床隨機(jī)對照研究(如綜述、動物對照實驗等)；重復(fù)數(shù)據(jù)發(fā)表的相似文獻(xiàn)；結(jié)局指標(biāo)不完整、不嚴(yán)謹(jǐn)、不規(guī)范及相關(guān)實驗數(shù)據(jù)不明確等文獻(xiàn)；所選病例不為原發(fā)性肝癌患者的文獻(xiàn)；研究組不為小柴胡湯聯(lián)合TACE治療，對照組不為單用TACE治療的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、the Cochrane Library及Embase等數(shù)據(jù)庫從建庫至2019年9月的所有相關(guān)文獻(xiàn)。根據(jù)PICOS原則，在搜索時將研究課題分為“P：原發(fā)性肝癌”“I：小柴胡湯+TACE”“C：TACE”“O：生活質(zhì)量總有效率、肝癌相關(guān)指標(biāo)、肝功能和腫瘤相關(guān)指標(biāo)”和“S：隨機(jī)對照試驗”；以“小柴胡湯”“TACE”和“原發(fā)性肝癌”為主題詞聯(lián)合檢索上述中英文數(shù)據(jù)庫，根據(jù)標(biāo)題、摘要及關(guān)鍵詞初步篩選檢索文獻(xiàn)，并根據(jù)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行最終篩選，完成文獻(xiàn)收集。

1.3 數(shù)據(jù)提取與方法學(xué)質(zhì)量評價

將納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，按照Cochrane系統(tǒng)工作手冊的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格篩選具體數(shù)據(jù)，得到最后的可利用文獻(xiàn)，并根據(jù)給藥時間、小柴胡湯方劑中具體中藥成分、劑量和相關(guān)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行最大化信息提取。依照Cochrane協(xié)作網(wǎng)的相關(guān)隨機(jī)對照試驗質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)，從隨機(jī)方法、受試者和干預(yù)者雙盲、結(jié)局評估盲法、分配隱藏、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告及其他偏倚7個方面對納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，確定文獻(xiàn)的真實性與可靠性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，二分類變量采用相對危險度(RR)表示，連續(xù)性變量采用平均差(MD)表示，計算95%置信區(qū)間(CI)。數(shù)據(jù)合并后，若各研究間無明顯異質(zhì)性(P>0.10，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究間存在明顯異質(zhì)性(P≤0.10，I2≥50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

共檢索出37篇相關(guān)文獻(xiàn)，排除重復(fù)檢索文獻(xiàn)、重復(fù)數(shù)據(jù)發(fā)表文獻(xiàn)等后，剩余16篇；排除2篇不相干研究及4篇綜述，剩余15篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀；按照納入標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)局指標(biāo)的完整性等排除6篇，最終納入9篇文獻(xiàn)[7-15]進(jìn)行后續(xù)研究。文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的9篇文獻(xiàn)[7-15]共涉及870例患者，其中研究組患者441例，對照組患者429例；單組樣本量最大為150例，最小為22例；所有文獻(xiàn)均明確指出符合中國原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；療程為2周至21個月。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

納入的9篇文獻(xiàn)[7-15]中，8篇[7-8，10-15]提及隨機(jī)分組(其中3篇[10-11，13]具體提及使用隨機(jī)數(shù)字表法分組，剩余5篇[7-8，12，14-15]未明確指出)，1篇[9]分組方式不恰當(dāng)；所有文獻(xiàn)均未提及是否使用隨機(jī)化隱藏和盲法；7篇文獻(xiàn)[7-13]的結(jié)果數(shù)據(jù)完整；所有文獻(xiàn)均無選擇性報告研究結(jié)果；其他風(fēng)險方面，1篇文獻(xiàn)[9]有風(fēng)險偏倚，4篇文獻(xiàn)[8，10，14-15]無偏倚，剩余4篇文獻(xiàn)[7，11-13]未具體提及是否有風(fēng)險偏倚。納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率：6篇文獻(xiàn)[7-12]報告了總有效率，根據(jù)療程的不同，分為≤1個月、>1個月進(jìn)行亞組分析。2個亞組各研究間均無明顯異質(zhì)性(P=0.64，I2=0%；P=0.12，I2=53%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，研究組患者的總有效率明顯高于對照組(≤1個月：RR=1.47，95%CI=1.21～1.79，P=0.000 1；>1個月：RR=2.01，95%CI=1.46～2.75，P<0.000 1)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖3。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.4.2 肝功能指標(biāo)：2篇文獻(xiàn)[10，15]報告了肝功能指標(biāo)水平，其療程分別為28、7 d。(1)ALT。各研究間有顯著異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=96%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，治療后，研究組的ALT水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-27.34，95%CI=-50.63～-4.04，P=0.02)，見圖4。(2)AST。各研究間有顯著異質(zhì)性(P<0.000 1，I2=94%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，治療后，研究組患者的AST水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-29.41，95%CI=-48.36～-10.45，P=0.002)，見圖4。(3)TBIL。各研究間無顯著異質(zhì)性(P=0.09，I2=66%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，治療后，兩組患者TBIL水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-2.71，95%CI=-5.72～0.31，P=0.08)，見圖4。

2.4.3 P-gp陽性表達(dá)率：2篇文獻(xiàn)[8-9]報告了P-gp陽性表達(dá)率，各研究間有顯著異質(zhì)性(P=0.56，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，治療后，研究組患者的P-gp陽性表達(dá)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.61，95%CI=0.44～0.86，P=0.005)，見圖5。

圖3 兩組患者總有效率比較的Meta分析森林圖

圖4 兩組患者肝功能指標(biāo)水平比較的Meta分析森林圖

圖5 兩組患者P-gp陽性表達(dá)率比較的Meta分析森林圖

圖6 兩組患者生活質(zhì)量提高率比較的Meta分析森林圖

2.4.4 生活質(zhì)量提高率：2篇文獻(xiàn)[7，11]報告了生活質(zhì)量提高率，各研究間無顯著異質(zhì)性(P=0.63，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，治療后，研究組患者的生活質(zhì)量提高率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.93，95%CI=1.43～2.61，P<0.000 1)，見圖6。

2.4.5 AFP：4篇文獻(xiàn)[10-13]報告了血清AFP，根據(jù)對AFP報道類型的不同，分為AFP含量、AFP降低率進(jìn)行亞組分析。2個亞組各研究間均無顯著異質(zhì)性(P=1，I2=0%；P=0.83，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，治療后，兩組患者血清AFP含量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-8.54，95%CI=65.44～48.36，P=0.77)；研究組患者血清AFP降低率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.29，95%CI=1.02～1.63，P=0.03)，見圖7。

圖7 兩組患者血清AFP比較的Meta分析森林圖

2.4.6 安全性：僅3篇文獻(xiàn)[7，10，14]提及不良反應(yīng)，其余文獻(xiàn)均未明確提及。結(jié)果顯示，患者的TACE術(shù)后不良反應(yīng)主要有惡寒發(fā)熱、嘔吐、右脅疼痛、少食煩渴及倦怠乏力等；研究組患者服用小柴胡湯后上述癥狀得到改善，但服用小柴胡湯期間并無不良反應(yīng)，對肝功能、腎功能及尿常規(guī)等檢查均無影響。

3 討論

我國是肝癌大國，由2015年世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的《全球癌癥報告》可知，每年全球約有75.1萬人死于肝癌，而我國所占比例>50%[16]。近年來，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率和死亡率逐年升高，已成為我國常見且非常具有威脅性的惡性腫瘤之一。肝癌一直威脅著人們的生命安全，其原因主要為：(1)原發(fā)性肝癌起病隱匿，大多數(shù)患者到中后期才被檢查出，已錯失最佳治療方案；(2)腫瘤細(xì)胞對臨床上抗腫瘤藥的耐藥性很高，導(dǎo)致治療失敗率高達(dá)90%[17-20]。

中醫(yī)藥在肝病治療方面展現(xiàn)出了獨特優(yōu)勢。多篇文獻(xiàn)報道，中醫(yī)藥與西醫(yī)治療的聯(lián)合應(yīng)用在一定程度上提高了預(yù)防性肝癌患者的生活質(zhì)量，改善了術(shù)后不良反應(yīng)，提高了患者的免疫功能[21]。本研究中的小柴胡湯為和解方劑，主治傷寒少陽證及熱入血室。近年來的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤生長，對肝癌術(shù)后、放化療的并發(fā)癥都有防治作用，也能用于肝硬化的治療[4-6]。

本研究結(jié)果表明，與單純使用TACE比較，小柴胡湯聯(lián)合TACE可顯著改善原發(fā)性肝癌患者的肝功能，有效降低ALT、AST水平，抑制肝癌組織中耐藥基因P-gp的表達(dá)，提高治療成功率，顯著提高血清AFP降低率，顯著改善患者的生活質(zhì)量；同時，患者的不良反應(yīng)得到顯著改善。提示小柴胡湯對肝病的治療前景較為廣泛，安全性與有效性得到驗證。

但是，本研究具有一定的局限性。首先，納入文獻(xiàn)均未提及是否使用隨機(jī)化隱藏和盲法，也很少提及具體的隨機(jī)化方法，且1篇文獻(xiàn)有一定程度上的風(fēng)險偏倚；其次，納入文獻(xiàn)的研究數(shù)據(jù)較少，對小柴胡湯的具體作用機(jī)制無明確闡述，對指導(dǎo)臨床上小柴胡湯聯(lián)合TACE治療所提供的信息有限。由于本研究納入文獻(xiàn)量少，難以對納入的研究進(jìn)行充分的發(fā)表偏倚評估。因此，在小柴胡湯聯(lián)合TACE的后續(xù)臨床研究中，應(yīng)給予肝功能、AFP及耐藥基因的表達(dá)等多項指標(biāo)更多關(guān)注度，為后續(xù)臨床應(yīng)用提供最大限度的指導(dǎo)。

綜上所述，基于本研究結(jié)果，小柴胡湯聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌療效顯著，可顯著改善患者的肝功能、抑制腫瘤組織耐藥基因的表達(dá)、提高生活質(zhì)量、提高AFP降低率，并能改善TACE術(shù)后不良反應(yīng)。