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    表現(xiàn)為肺混雜密度磨玻璃結(jié)節(jié)的微浸潤(rùn)性腺癌與浸潤(rùn)性腺癌影像學(xué)特征比較

    2020-07-06 06:32:44葉圣利許順良鄭小平胡文超蔣家康楊莉
    浙江醫(yī)學(xué) 2020年12期
    關(guān)鍵詞:肺葉實(shí)性腺癌

    葉圣利 許順良 鄭小平 胡文超 蔣家康 楊莉

    隨著高分辨率計(jì)算機(jī)體層攝影(high resolution computed tomography,HRCT)在肺部平掃中的廣泛應(yīng)用,肺結(jié)節(jié)檢出率明顯提高[1-5]。肺結(jié)節(jié)定義為在肺野內(nèi),胸部X線或CT圖像上直徑≤30mm的圓形以及不規(guī)則形的密度增高影[6]。在檢出的肺結(jié)節(jié)中,大部分為良性的,少部分為惡性;而在惡性結(jié)節(jié)中,大部分結(jié)節(jié)為肺腺癌。2011年國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)公布的國(guó)際肺腺癌多學(xué)科病理新分型剔除了“細(xì)支氣管肺泡癌”這一概念,新增了“原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)”“微浸潤(rùn)性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma,MIA)”的概念[7]。相關(guān)研究報(bào)道,AIS與MIA患者術(shù)后5年無(wú)病生存率接近100%,且?guī)缀鯚o(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,只需行肺亞葉切除術(shù)。肺腺癌的第3種病理類型為浸潤(rùn)性腺癌(invasive adenocarcinoma,IAC),5年無(wú)病生存率僅74.6%,復(fù)發(fā)率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均較高[8-11]。因此,術(shù)前對(duì)MIA與IAC進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別診斷具有重要意義。在CT影像學(xué)方面,肺結(jié)節(jié)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodule,pGGN)、混雜密度磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed ground-glass nodule,mGGN)和實(shí)性結(jié)節(jié)(solid nodule,SN)。其中 mGGN 是指內(nèi)部含有部分呈軟組織密度的實(shí)性成分,在CT的肺窗上表現(xiàn)為淡薄的云霧狀密度增高影的肺結(jié)節(jié)[12]。筆者對(duì)表現(xiàn)為mGGN且病理檢查證實(shí)為MIA和IAC的影像學(xué)特征進(jìn)行比較,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    1 對(duì)象和方法

    1.1 對(duì)象 選取2016年6月至2019年5月在浙江樹(shù)人大學(xué)樹(shù)蘭國(guó)際醫(yī)學(xué)院附屬樹(shù)蘭杭州醫(yī)院行手術(shù)治療且術(shù)后病理檢查證實(shí)為MIA和IAC的178例患者為研究對(duì)象,男 38例,女 140例;年齡 26~77(56.8±10.3)歲;1個(gè)MIA結(jié)節(jié)87例(行肺段切除62例,肺葉切除25例),1個(gè)IAC結(jié)節(jié)77例(均行肺葉切除),1個(gè)MIA結(jié)節(jié)和1個(gè)IAC結(jié)節(jié)11例(均行肺葉切除),2個(gè)MIA結(jié)節(jié)3例(均行肺葉切除)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò),所有患者知情同意。

    1.2 HRCT檢查 使用GE-Optima CT660或西門(mén)子SOMATOM Force雙源螺旋CT機(jī)進(jìn)行檢查。所有患者取仰臥位,雙臂上舉且頭先進(jìn)。掃描范圍:肺尖至肺底,兩側(cè)胸壁及腋窩。CT檢查、圖像重建的參數(shù):探測(cè)器準(zhǔn)直0.625×128,管電壓120kV,管電流時(shí)間乘積250mAs,螺距 0.516:1,SFOV 400mm,重建層厚 5.0mm,重建間隔5.0mm,重建矩陣512×512,重建算法采用肺部標(biāo)準(zhǔn)算法。明確病灶后進(jìn)行病灶高分辨率靶重建,重建層厚1.25mm,重建間隔 1.25mm,重建算法ASIR ss30(GEOptima CT660)或 ADMIRE Strength 3(西門(mén)子 SOMATOM Force),CFOV180mm,矩陣 512×512,肺窗:窗寬 1500∶1,窗位-600。

    1.3 影像資料收集 由2位高年資放射科醫(yī)師收集患者mGGN的CT影像資料,內(nèi)容包括結(jié)節(jié)實(shí)性成分形態(tài)(圓形/橢圓形、不規(guī)則形)、生長(zhǎng)部位(中心性、偏心性)、邊界情況(清楚、模糊)、數(shù)量(單發(fā)、多發(fā))、大?。ā?mm、>5mm)、CT值等。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    178例患者HRCT圖像表現(xiàn)為mGGN共有192個(gè),其中MIA104個(gè),IAC結(jié)節(jié)88個(gè)。MIA與IAC的mGGN實(shí)性成分形態(tài)、生長(zhǎng)部位、邊界情況、數(shù)量、大小、CT值比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表1。

    典型病例1:女性,56歲,左上肺MIA患者。結(jié)節(jié)大小0.8cm,形態(tài)為橢圓形;結(jié)節(jié)實(shí)性成分生長(zhǎng)部位為偏心性,單發(fā),大小2mm,CT值-313HU;術(shù)后病理檢查證實(shí)為MIA,見(jiàn)圖1(插頁(yè))。典型病例2:女性,62歲,右下肺IAC患者。結(jié)節(jié)大小1.1cm,形態(tài)不規(guī)則;結(jié)節(jié)實(shí)性成分邊界模糊,多發(fā),最大的實(shí)性成分6mm,CT值-87HU;術(shù)后病理檢查證實(shí)為IAC,見(jiàn)圖2(插頁(yè))。

    圖1 左上肺MIA患者CT表現(xiàn)及術(shù)后病理檢查結(jié)果

    圖2 右下肺IAC患者CT表現(xiàn)及術(shù)后病理檢查結(jié)果

    3 討論

    隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,胸部HRCT體檢也越來(lái)越普遍,肺結(jié)節(jié)檢出率也明顯提高。但隨之而來(lái)的是,術(shù)前診斷困難、難以定性的肺結(jié)節(jié)也明顯增多;其中mGGN的鑒別診斷就較為困難,且惡性的可能性也較大[13],而肺腺癌是惡性肺結(jié)節(jié)中最主要的病理類型之一[14]。肺腺癌的病理類型包括AIS、MIA和IAC[15],而本文主要分析了表現(xiàn)為mGGN的MIA和IAC的HRCT影像學(xué)特征。由于MIA患者通常只需行肺段切除或肺楔形切除,無(wú)需行創(chuàng)傷較大的肺葉切除,其5年無(wú)病生存率幾乎為100%,且多無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但I(xiàn)AC患者不僅行肺亞葉切除術(shù)(肺段切除或肺楔形切除),而且需要行肺葉切除,其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對(duì)較高,5年DFS僅74.6%。因此,在外科手術(shù)前準(zhǔn)確鑒別MIA與IAC具有重要意義。

    mGGN若為惡性,實(shí)性成分不全是浸潤(rùn)成分,尤其是最終病理檢查診斷為AIS時(shí),實(shí)性成分很有可能是良性的,如mGGN實(shí)性成分的最終病理診斷可能是局部的肺泡組織塌陷形成的纖維化,也有可能是潴留在小支氣管中的黏液,甚至是纖維瘢痕組織[15]。mGGN生長(zhǎng)到一定程度的時(shí)候,因?yàn)榻Y(jié)節(jié)中心區(qū)域血液供應(yīng)的相對(duì)不足以及腫瘤區(qū)域氧飽和度相對(duì)較低,結(jié)節(jié)內(nèi)部的肺泡結(jié)構(gòu)發(fā)生缺氧而萎陷,形成含有液體的空隙,最后發(fā)生纖維化。利用肺部HRCT對(duì)mGGN實(shí)性成分作出正確、合理的判斷,對(duì)于結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷、術(shù)式選擇具有重要意義。已有研究對(duì)mGGN實(shí)性成分比例、大小、CT值與肺結(jié)節(jié)侵襲程度進(jìn)行了相關(guān)性研究,結(jié)果提示實(shí)性成分比例越高、直徑越大、CT值越高,肺結(jié)節(jié)的侵襲程度越高[16-20]。然而,在表現(xiàn)為mGGN的MIA與IAC中,結(jié)節(jié)實(shí)性成分為局部的肺泡組織塌陷形成的纖維化,潴留在小支氣管中的黏液,或是纖維瘢痕組織,通常為惡性成分。

    本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),在MIA與IAC的mGGN中,結(jié)節(jié)實(shí)性成分形態(tài)比較差異有意義,MIA實(shí)性成分形態(tài)多為圓形或橢圓形,而IAC多為不規(guī)則形。嚴(yán)金崗等[21]研究結(jié)果顯示,MIA的mGGN實(shí)性成分形態(tài)為不規(guī)則形的比例高于AIS,但未對(duì)IAC進(jìn)行研究。在結(jié)節(jié)實(shí)性成分生長(zhǎng)部位方面,本研究顯示MIA與IAC的mGGN中,均以偏心性生長(zhǎng)為主;其中MIA的比例更高,與IAC比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。曹捍波等[15]研究也表明,MIA組mGGN實(shí)性成分生長(zhǎng)部位為偏心性生長(zhǎng)的比例高達(dá)84.90%,與本研究結(jié)果(82.7%)類似;但是IAC組mGGN實(shí)性成分生長(zhǎng)部位為偏心性生長(zhǎng)的比例高達(dá)71.43%,遠(yuǎn)高于本研究結(jié)果(56.8%)。另外,本研究對(duì)結(jié)節(jié)實(shí)性成分邊界情況作了分析,結(jié)果提示MIA與IAC的mGGN實(shí)性成分邊界多為模糊,其中MIA組邊界模糊比例遠(yuǎn)高于IAC組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與曹捍波等[15]研究結(jié)果類似。在結(jié)節(jié)實(shí)性成分?jǐn)?shù)量方面,MIA組mGGN實(shí)性成分常為單發(fā),而IAC組mGGN實(shí)性成分常為多發(fā)(一般為多個(gè)小浸潤(rùn)灶同時(shí)存在,部分會(huì)融合為一個(gè)浸潤(rùn)灶)。本文對(duì)結(jié)節(jié)實(shí)性成分大小作了比較,結(jié)果顯示MIA組mGGN實(shí)性成分≤5mm,而IAC組通常>5mm,這與曹捍波等[15]、金艷鳳等[22]研究結(jié)果類似。然而,Zhang等[23]研究顯示,結(jié)節(jié)實(shí)性成分6.7mm是鑒別MIA與IAC mGGN的最佳截?cái)嘀?。Yu等[1]研究結(jié)果顯示,結(jié)節(jié)實(shí)性成分4.0mm是鑒別MIA與IAC mGGN的最佳截?cái)嘀?。本研究還比較了CT值,結(jié)果顯示MIA與IAC結(jié)節(jié)實(shí)性成分CT值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    表1 MIA與IAC的mGGN影像學(xué)特征比較

    綜上所述,表現(xiàn)為mGGN的MIA和IAC,其HRCT影像學(xué)特征存在差異;結(jié)節(jié)實(shí)性成分特點(diǎn)有助于鑒別MIA與IAC的mGGN。

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