腺樣體肥大檢測(cè)手段的進(jìn)展和評(píng)價(jià)

崔佳文 顧非 王怡超 劉鯤鵬 王樹霞 胡麗君

[摘要] 腺樣體肥大尤其是兒童腺樣體肥大是臨床常見疾病，既往診斷主要依據(jù)鼻內(nèi)窺鏡、電子鼻咽鏡和X線。然而由于創(chuàng)傷和輻射等問題被患兒家屬排斥，該病的診療和科研受到一定限制。近年來，隨著檢查手段不斷更新和發(fā)展，診斷和檢測(cè)腺樣體肥大的手段呈現(xiàn)多元化的趨勢(shì)，為臨床和科研提供了更多的選擇。本文對(duì)近年文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，重點(diǎn)對(duì)當(dāng)前臨床和科研中常用的腺樣體檢查手段，包括影像、內(nèi)鏡、睡眠監(jiān)測(cè)、血液檢查等進(jìn)行闡述，并根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)論對(duì)該類檢查手段的優(yōu)劣勢(shì)進(jìn)行評(píng)價(jià)，希冀對(duì)耳鼻喉科醫(yī)生診斷及檢測(cè)該類疾病提供參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 腺樣體肥大;影像學(xué)檢查;內(nèi)窺鏡檢查;多導(dǎo)睡眠呼吸檢測(cè)

[中圖分類號(hào)] R766? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（a）-0062-04

Development and evaluation of detection methods for adenoidhypertrophy

CUI Jiawen1? ?GU Fei2? ?WANG Yichao2? ?LIU Kunpeng2? ?WANG Shuxia2? ?HU Lijun2

1.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， Affiliated Dongfang Hospital， Tongji University， Shanghai? ?200120， China; 2.Department of Tuina， Yueyang Hospital of Intergrated Traditional Chinese and Western Medicine Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai? ?200437， China

[Abstract] Adenoid hypertrophy is a common clinical disease， especially in children. In the past， the diagnosis was mainly based on nasal endoscopy， electronic nasopharyngoscope and X-ray. However， because of the problems of trauma and radiation， it is rejected by the families of children， the diagnosis， treatment and scientific research of the disease are limited. In recent years， with the continuous update and development of inspection methods， the means of diagnosis and detection of adenoid hypertrophy have shown a trend of diversification， providing more choices for clinical and scientific research. This paper reviews the literature in recent years， focusing on the current clinical and scientific research commonly used adenoid examination methods， including images， endoscopy， polysomnography， blood test， etc， and according to the conclusions of relevant literature， the advantages and disadvantages of these examination methods are evaluates， hoping to provide reference for otolaryngologists to diagnose and detect these diseases.

[Key words] Adenoid hypertrophy; Imageological examination; Endoscopy; Polysomnography

腺樣體屬于咽部淋巴組織，又稱咽扁桃體或增殖體，位于鼻咽頂壁與后壁交界處。正常情況下，腺樣體起到第一層免疫保護(hù)作用。一旦因炎癥反復(fù)刺激，尤其以EB病毒感染[1]，腺樣體發(fā)生病理性增生，從而堵塞上氣道出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，醫(yī)學(xué)上稱之為腺樣體肥大。腺樣體肥大以打鼾、張口呼吸、流涕、鼻塞、睡眠呼吸困難等為主要表現(xiàn)，常合并鼻竇炎、中耳炎、肺支氣管炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等多種疾病。腺樣體在出生以后迅速增大，4～6歲時(shí)達(dá)到最大，保持到8～9歲以后則逐漸退化萎縮。

腺樣體肥大的檢查既往以電子鼻咽鏡及X線為主。電子鼻咽鏡能直接觀察腺樣體，但不能準(zhǔn)確測(cè)量腺樣體厚度，幼兒對(duì)于該項(xiàng)檢查配合度較差。X線通過計(jì)算A/N值來判斷腺樣體肥大的程度，但幼兒在進(jìn)行該項(xiàng)檢查時(shí)，常因姿勢(shì)不正引起較大的測(cè)量誤差，X線對(duì)人體有一定輻射，不少家長(zhǎng)對(duì)此十分排斥。因而近年來不少醫(yī)生把目光放在了其他類型的檢查上。

1 超聲檢查

超聲檢查原理是人體不同組織對(duì)超聲波產(chǎn)生不同的反射，從而較為直觀地進(jìn)行觀察。其操作方便，對(duì)人體無傷害，更適合于長(zhǎng)期檢測(cè)復(fù)查，易被人們接受。有學(xué)者將超聲應(yīng)用在鼻咽類疾病的檢查[2]。

超聲圖像上，腺樣體顯示鼻咽部后壁的軟組織回聲。因其位置位于氣道腔中，四周包裹有致密骨性結(jié)構(gòu)，故能通過圖像上的明暗對(duì)比顯著地辨認(rèn)出腺樣體，在氣體強(qiáng)回聲的襯托下顯示其前緣及最突出點(diǎn)的清晰輪廓。這也為使用超聲檢查腺樣體提供了有力的依據(jù)。

韋玉亞等[3]對(duì)81例腺樣體肥大患兒開展超聲和X線檢查，對(duì)照分析其病理結(jié)果。結(jié)果顯示超聲診斷檢出率為90.1%;X線檢出率為93.8%。兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.453）。王琰娟等[4]進(jìn)一步將超聲測(cè)量、X線鼻咽側(cè)位和電子鼻咽鏡進(jìn)行比較，結(jié)果顯示超聲下腺樣體厚度<5.0 mm時(shí)，X線鼻咽部側(cè)位片A/N值<0.60，電子鼻咽鏡結(jié)果顯示后鼻孔被腺樣體堵塞在1/2以下;超聲顯示腺樣體厚度在5.0～6.0 mm時(shí)，X線鼻咽部側(cè)位片A/N值<0.60～0.70，電子鼻咽鏡顯示后鼻孔被腺樣體堵塞在1/2以上;超聲顯示腺樣體厚度在≥6.0 mm時(shí)，X線鼻咽部側(cè)位片A/N值>0.70，電子鼻咽鏡顯示后鼻孔被腺樣體堵塞在2/3以上?？梢姵晫?duì)腺樣體肥大的診斷具有較好的參考價(jià)值。

2 X線檢查

X線檢查是臨床診斷腺樣體肥大最常用的手段。X線評(píng)估腺樣體是否肥大的主要方法是計(jì)算A/N值和鼻咽后氣道寬度。因?yàn)锳/N值不會(huì)受到X線放大縮小的影響，所以這種影像學(xué)測(cè)量方法常被采用。

A/N值即腺樣體指數(shù)，是指腺樣體最大厚度與腺樣體最突部位所處鼻咽腔寬度的比值。A/N值的計(jì)算方法有多種，其中針對(duì)腺樣體最大厚度測(cè)量方法基本相同，臨床一般以腺樣體下緣的最突點(diǎn)至枕骨斜坡顱外面切線的垂直距離A作為腺樣體厚度。但鼻咽寬度測(cè)量點(diǎn)選取方法有多種，不同的取法在計(jì)算A/N值上有一定差異[5]。以下對(duì)常用的方法作簡(jiǎn)要介紹：

鄒明舜[6]提出的A/N測(cè)量方式中，N值的取法是以翼板根部與斜坡顱外面的連接點(diǎn)為d點(diǎn)，再取硬腭后上段定為c點(diǎn)，cd兩點(diǎn)之間的距離為N，即鼻咽腔的寬度。張寶華等[7]提出的A/N測(cè)量方式中，則以A線的反向延長(zhǎng)線與硬腭后端或軟腭前中部上緣的交點(diǎn)和枕骨斜坡顱外面切線的垂直距離為N，再計(jì)算A/N值。兩種測(cè)量方法不盡相同，但判斷腺樣體肥大的標(biāo)準(zhǔn)基本一致：當(dāng)A/N值<0.60為正常，0.60～0.65為腺樣體輕度肥大，<0.65～0.71為腺樣體中度肥大，A/N>0.71為病理性肥大[8]。

但是A/N比值不能完全反映鼻咽氣道寬度最短徑，即鼻咽部后方氣道的寬度，故臨床上在判斷肥大的腺樣體是不是已經(jīng)形成病理改變時(shí)，也會(huì)參考鼻咽后氣道寬度的大小[9]，結(jié)合癥狀進(jìn)行評(píng)估。鼻咽部后方氣道寬度，即腺樣體與軟腭間最小的氣道間隔距離[10]，在鼻咽側(cè)位片上可計(jì)算軟腭與腺樣體之間最小氣道間隙，是鼻通氣狀況的直接反映。一般認(rèn)為鼻咽部后方氣道寬度在0～5 mm時(shí)是重度肥大，6～11 mm時(shí)是中度肥大，12 mm以上則是輕度增大或正常[11]。

王光明等[12]用本法計(jì)算48例腺樣體肥大患兒手術(shù)前后的A/N比值，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），從而認(rèn)為X線診斷腺樣體肥大具有較高的準(zhǔn)確率。

但也有學(xué)者提出X線對(duì)于輕度和中度腺樣體肥大診斷準(zhǔn)確性不高。郭保珂等[13]對(duì)203例腺樣體肥大患兒進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡、電子鼻咽鏡和鼻咽部X線側(cè)位片，比較結(jié)果顯示電子鼻咽鏡與鼻咽部X線在輕、中度腺樣體肥大患兒的診斷相符率上不如鼻內(nèi)窺鏡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），在重度腺樣體肥大患者的診斷相符率上三者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。并且時(shí)有患兒不配合張、閉口位的拍攝，引起軟腭位置變化而造成鼻咽腔寬窄的變化，導(dǎo)致測(cè)量上的誤差[14]。

3 CT檢查

腺樣體CT檢查主要是觀察其軸位圖像。著重觀察發(fā)生病變部位及周圍組織的形態(tài)學(xué)改變。同時(shí)也需對(duì)CT的矢狀面圖像中腺樣體大小做測(cè)量，并計(jì)算A/N值，具體測(cè)算方法同前。

CT檢查有良好的密度分辨能力，可以顯示組織結(jié)構(gòu)與大體病理解剖。腺樣體和鼻咽腔的全景可以在CT橫斷圖像上清楚顯示，所以可以對(duì)鼻咽氣道的阻塞進(jìn)行精確測(cè)量，并能同時(shí)對(duì)周圍組織進(jìn)行觀察，判斷鼻竇炎、鼻甲肥厚、頸淋巴結(jié)腫大、扁桃體腫大、中耳乳突有無炎癥等其他并發(fā)癥，對(duì)于各種原因造成的氣道狹窄進(jìn)行鑒別，也可為手術(shù)提供依據(jù)[15-16]。缺點(diǎn)：有一定的電離輻射;患兒不配合檢查或有頭部的移動(dòng)會(huì)影響圖像的清晰度等。

4 MRI檢查

MRI的特點(diǎn)是軟組織分辨率較高，腺樣體可以在矢狀位、軸位、冠狀位顯示[17]。其測(cè)量方法為從MRI正中矢狀位影像上以腺樣體下緣最突點(diǎn)至枕骨斜坡顱外面切線的垂直距離為A，取翼板根部與斜坡顱外面連接點(diǎn)和硬腭后上端間的連線為N，計(jì)算腺樣體實(shí)測(cè)厚度與鼻咽腔實(shí)際寬度的比值，即A/N比值。

腺樣體MRI檢查無輻射性，并且具有良好的軟組織分辨力和多方位成像的特點(diǎn)，能更加地清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)，評(píng)估腺樣體增生的程度[18]。但檢查時(shí)間略長(zhǎng)，且有噪音，患兒不一定能配合檢查。

5 鼻聲反射

鼻聲反射就是分析處理聲波經(jīng)過鼻腔時(shí)的反射信號(hào)，計(jì)算距離前鼻孔不同深度的鼻腔容積的大小，從而可以判斷鼻通氣、鼻咽部容積、鼻氣道阻力等情況[19]。王軼鵬等[20]用鼻聲反射測(cè)定腺樣體肥大患兒，結(jié)果顯示鼻咽部容積差值和使用排水法所測(cè)得的腺樣體體積顯著相關(guān)（r = 0.87，P < 0.01），提示在進(jìn)行腺樣體肥大患兒篩查時(shí)可以采用鼻聲反射測(cè)量鼻咽腔容積的方法。張虹等[21]使用鼻聲反射對(duì)腺樣體肥大患兒手術(shù)前后鼻通氣進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示腺樣體切除后鼻通氣得到明顯改善。鼻聲反射可對(duì)腺樣體肥大兒童的鼻咽腔容積進(jìn)行定量分析，協(xié)助診斷、手術(shù)的選擇以及術(shù)后療效的評(píng)價(jià)[22]。

6 鼻內(nèi)窺鏡

鼻內(nèi)窺鏡檢查是目前耳鼻喉科疾病常用的診療設(shè)備。對(duì)于配合良好的患者，鼻內(nèi)鏡能直觀判斷腺樣體形態(tài)及與周圍組織的相關(guān)性，是診斷腺樣體肥大的金標(biāo)準(zhǔn)。

鐘水軍等[23]對(duì)280例考慮腺樣體肥大的患兒進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻咽部檢查，認(rèn)為鼻內(nèi)窺鏡檢查能直觀準(zhǔn)確地了解鼻咽部腺樣體肥大情況。薛安寧[24]使用鼻內(nèi)窺鏡結(jié)合鼻咽側(cè)位X線對(duì)患兒腺樣體肥大進(jìn)行檢查，并在鼻內(nèi)窺鏡下使用動(dòng)力系統(tǒng)進(jìn)行切除，檢出率、治愈率較高。缺點(diǎn)為硬管鏡，易引起患兒不適而不配合檢查。

7 電子鼻咽鏡

電子鼻咽鏡又稱電子纖維鼻咽鏡。檢查圖像清晰，其鏡體前端裝有微型攝像頭，可以直接拍攝鼻咽部，可直視腺樣體表面情況，同時(shí)可以進(jìn)行放大，經(jīng)口反向視角可得到等同于經(jīng)口70°鼻內(nèi)鏡下觀察腺樣體切除術(shù)中看到的最佳情況，以此術(shù)前判斷，準(zhǔn)確度較高。

冼志雄等[25]通過對(duì)比鼻咽側(cè)位片、電子鼻咽鏡和鼻內(nèi)窺鏡3種檢查方法，有75例（68.8%）A/N比值和50例（32.7%）電子鼻咽鏡與鼻內(nèi)窺鏡檢查的腺樣體實(shí)測(cè)值不相配，顯示電子鼻咽鏡較鼻咽側(cè)位片結(jié)果準(zhǔn)確。

孫欣等[26]用電子鼻咽鏡檢查兒童126例，其中Ⅰ度8例（6.3%），Ⅱ度12例（9.5%），Ⅲ度64例（50.8%），Ⅳ度42例（33.3%）。Ⅰ度和Ⅱ度兒童不考慮腺樣體肥大與臨床表現(xiàn)相符;Ⅲ度和Ⅳ度兒童可診斷為腺樣體肥大。在兒童腺樣體肥大的程度判斷、手術(shù)方案的選擇方面電子鼻咽鏡是首選檢查方式。

有學(xué)者通過比較多種檢查方式，認(rèn)為電子鼻咽鏡的應(yīng)用價(jià)值主要體現(xiàn)在保守治療和手術(shù)治療的療效評(píng)判、檢查篩選腺樣體切除術(shù)病例等方面。同時(shí)，由于大多數(shù)患兒及家長(zhǎng)能接受軟管鏡，避免了CT的過度射線損傷，較之鼻咽側(cè)位片能獲得更多信息，比MRI檢查時(shí)間短。其缺點(diǎn)是可能損傷鼻黏膜，引起鼻腔黏連，影響其功能。如遇患兒不配合或選擇鏡管直徑過大時(shí)則檢查難以進(jìn)行[27]。

8 多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（PSG）

多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)應(yīng)用專業(yè)睡眠分析軟件，記錄睡眠狀態(tài)下發(fā)生呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）和出現(xiàn)最低血氧飽和度等，能夠直觀客觀地反映睡眠狀態(tài)結(jié)構(gòu)。

楊美俠等[28]隨機(jī)選取擬行手術(shù)治療的腺樣體肥大患兒68例，回顧分析年齡與扁桃體大小PSG涉及參數(shù)的關(guān)系。結(jié)果顯示Ⅰ度與Ⅱ度、Ⅲ度扁桃體肥大組AHI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 3.777，P < 0.05）?？梢姳馓殷w肥大對(duì)AHI具有重要影響。有學(xué)者[29]認(rèn)為腺樣體肥大是引起兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合證（OSAHS）的主要病因。目前PSG監(jiān)測(cè)作為診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，可以幫助對(duì)患兒腺樣體肥大程度進(jìn)行評(píng)估檢測(cè)。但可能引起患兒不適，影響睡眠深度和配合度，造成監(jiān)測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確。而便攜式睡眠監(jiān)測(cè)儀可能更適合對(duì)小兒進(jìn)行檢測(cè)。

9 生化檢查

王娟等[30]對(duì)腺樣體肥大患兒血清心肌酶譜進(jìn)行檢測(cè)分析，試驗(yàn)組為55例重度腺樣體肥大患兒，另設(shè)對(duì)照組為同期健康兒童22例。同于清晨抽取3 mL靜脈血，心肌酶檢測(cè)采用直接化學(xué)發(fā)光免疫分析法。兩組血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、CK比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;而試驗(yàn)組羥丁酸脫氫酶（HBDH）、乳酸脫氫酶（LDH）較對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示重度腺樣體肥大患兒確有存在心肌損害的可能，因此臨床診療時(shí)要及時(shí)緩解患兒打鼾憋氣癥狀，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)心肌的保護(hù)。張愛英等[31]發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大伴中耳炎的患兒的Th2型細(xì)胞因子活化亢進(jìn)，Th2/Th1失衡，導(dǎo)致腺樣體局部免疫異常。研究認(rèn)為免疫異常可能是該病重要的發(fā)病基礎(chǔ)。有學(xué)者在研究發(fā)現(xiàn)，中、重度腺樣體肥大的患兒在其淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)時(shí)會(huì)出現(xiàn)紊亂，從而導(dǎo)致機(jī)體體液免疫與細(xì)胞免疫不協(xié)調(diào)[32]。

10 小結(jié)

腺樣體肥大分為生理性肥大與病理性肥大兩種不同類型。其中生理性肥大可伴隨年齡的增長(zhǎng)而自行好轉(zhuǎn)，病理性肥大則更需引起重視，經(jīng)藥物治療效果不佳者，目前臨床一般考慮進(jìn)行手術(shù)。因此，及時(shí)準(zhǔn)確通過檢測(cè)做出診斷十分重要。目前常見用于檢測(cè)腺樣體肥大的方式包括超聲、X線、CT、MRI檢查、鼻聲反射、鼻內(nèi)窺鏡、纖維鼻咽鏡、睡眠監(jiān)測(cè)、生化檢查等諸多項(xiàng)目。每種方式各有自身優(yōu)缺點(diǎn)。臨床上需有針對(duì)性的根據(jù)患者年齡、配合度等不同情況綜合考慮，篩選檢查方式，并進(jìn)一步進(jìn)行診治。

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（收稿日期：2019-09-19? 本文編輯：封? ?華）